HÌNH ẢNH HỌC MẠCH MÁU PHỔI
BS HỒ QUỐC CƯỜNG
BM CĐHA ĐH Y DƯỢC TPHCM
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1/ Trình bày protocol khảo sát động mạch và tĩnh mạch phổi
2/ Trình bày giải phẫu bình thường và một số biến thể của tĩnh mạch phổi
3/ Trình bày một số bệnh lý bẩm sinh và mắc phải của tĩnh mạch phổi
4/ Trình bày hình ảnh trong các bệnh lý tăng áp phổi và thuyên tắc động mạch phổi cấp tính
NỘI DUNG 1/ Giải phẫu bình thường và một số biến thể tĩnh mạch phổi
2/ Huyết khối tĩnh mạch phổi
3/ Hẹp tĩnh mạch phổi
4/ Tăng áp phổi
5/ Thuyên tắc động mạch phổi cấp
Tĩnh mạch phổi
Tĩnh mạch phổi - Protocol khảo sát
- Giải phẫu bình thường và các biến thể
- Bất thường bẩm sinh
- Một số bệnh lý mắc phải
Protocol
Giải phẫu bình thường và các biến thể - Bình thường có 4 tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ (T) với 4 lổ đổ riêng biệt gồm:
+ Tĩnh mạch phổi trên (P) (Right Superior Pulmonary Vein, RSPV)
+ Tĩnh mạch phổi dưới (P) (Right Inferior Pulmonary Vein, RIPV)
+ Tĩnh mạch phổi trên (T) (Left Superior Pulmonary Vein, LSPV)
+ Tĩnh mạch phổi dưới (T) (Left Inferior Pulmonary Vein, LIPV)
- Tĩnh mạch phổi trên: dẫn lưu cho thùy trên - giữa
- Tĩnh mạch phổi dưới: dẫn lưu cho thùy dưới
4 tĩnh mạch phổi
Kích thước tĩnh mạch phổi
Các biến thể bình thường - Lổ đổ chung của tĩnh mạch phổi
- Tĩnh mạch phổi phụ
+ Là các tĩnh mạch phổi ngoài 4 tĩnh mạch trên và dưới hai bên
+ Thường thấy bên (P) và kích thước thường nhỏ
Lổ đổ chung của tĩnh mạch phổi - Hai tĩnh mạch phổi hợp lưu vào thân chung và đổ vào nhĩ (T)
- Bên (T): 10-20%
- Bên (P): hiếm gặp
Có 2 lổ đổ tĩnh mạch phổi trên và dưới bên (T), có thành nhĩ (T) giữa 2 tĩnh mạch
Có 2 lổ đổ tĩnh mạch phổi trên và dưới bên (T) nhưng giữa 2 tĩnh mạch không có thành nhĩ (T)
TM thùy giữa (P) TM thùy giữa (P) hợp lưu TM thùy trên cách lổ đổ < 1cm
TM thùy giữa (P) Tĩnh mạch thùy giữa (P) đổ riêng biệt vào nhĩ (T)
TM thùy giữa (P) TM thùy giữa (P) hợp lưu TM thùy trên cách lổ đổ > 1cm
TM phổi dẫn lưu phân thùy đỉnh (P)
TM phổi dẫn lưu phân thùy đỉnh hai bên
Bất thường bẩm sinh TM phổi - Trở về bất thường không hoàn toàn của tĩnh mạch phổi (Partial Anomalous Pulmonary Venous Return, PAPVR)
- Trở về bất thường hoàn toàn của tĩnh mạch phổi (Total Anomalous Pulmonary Venous Return, TAPVR)
PAPVR
- Một hoặc nhiều (nhưng không toàn bộ) tĩnh mạch phổi dẫn lưu về nhĩ (P) hoặc tĩnh mạch hệ thống
- Tỉ lệ 0.4 - 0.7% ở trẻ em và 0.1 - 0.2% ở người lớn
- Thường không triệu chứng hoặc biểu hiện tăng áp phổi, suy tim (P)
- Về vị trí:
+ Thường gặp bên (P) với kiểu bất thường thường gặp là RSPV dẫn lưu trực tiếp về SVC hoặc nhĩ (P)
+ Nếu bên (T), kiểu tổn thương thường gặp là 1 hoặc 2 tĩnh mạch phổi dẫn lưu về TM cánh tay đầu (T) hoặc xoang vành.
PAPVR - TM phổi thùy trên dẫn lưu về SVC
- Thông liên nhĩ thể xoang tĩnh mạch
PAPVR TM phổi thùy trên (T) dẫn lưu về TM cánh tay đầu (T)
TAPVR - Tất cả tĩnh mạch phổi dẫn lưu về tĩnh mạch hệ thống, nhĩ (P) hoặc xoang vành.
Phân làm 4 loại:
+ Trên tim
+ Tại tim
+ Dưới tim
+ Hỗn hợp
TAPVR - Trên tim - Thường gặp nhất (45- 49%)
- TM cánh tay đầu (P) > SVC > Azygos > các tĩnh mạch khác
- Hình: tất cả TM phổi hợp lưu đổ về TM thẳng SVC
TAPVR - Trên tim - Snowman sign
TAPVR - Tại tim TM phổi dẫn lưu về xoang vành > nhĩ (P)
TAPVR - Dưới tim Hệ TM cửa > IVC > TM gan
Xquang: dấu hiệu mã tấu
TAPVR - Dưới tim
Một số bệnh lý TM phổi mắc phải
1/ Huyết khối TM phổi
2/ Hẹp TM phổi
Huyết khối TM phổi Hiếm gặp
Huyết khối TM phổi có thể xảy ra do:
- Ứ đọng máu hoặc tổn thương nội mô: Ghép phổi/cắt phổi, RFA nhĩ (T), U xâm lấn
- Chèn ép cơ học: u phổi
- Tình trạng tang đông: K, bệnh tế bào hình liềm
- Tăng áp lực nhĩ (T): Hở van 2 lá, suy tim
- Xâm lấn trực tiếp vào thành TM phổi: u
Huyết khối TM phổi - Hình ảnh khuyết thuốc cản quang trong TM phổi
Huyết khối TM phổi dưới (T) sau phẫu thuật cắt phổi
- Hoàn toàn hoặc không hoàn toàn
Hẹp tĩnh mạch phổi - Hiếm gặp
- Thường gặp RFA nhĩ (T) (3-8% trường hợp), sau phẫu thuật tim, phổi, u xâm lấn, viêm trung thất xơ hóa,...
- Triệu chứng lâm sang thường không đặc hiệu: ho, khó thở, đau ngực, ho ra máu...
Hẹp TM phổi sau RFA nhĩ (T)
Hẹp TM phổi trong viêm trung thất xơ hóa
Hẹp TM phổi dưới (P)
Hẹp TM phổi sau ghép phổi
Thuyên tắc động mạch phổi cấp tính (Acute Pulmonary Embolism APE)
APE - Tổng quan - Nguyên nhân tử vong về bệnh lý tim mạch đứng hang thứ 3 tại Mỹ sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ
- Tỷ lệ mắc hàng năm 300.000 - 600.000 ca
- Tỷ lệ tử vong #90% nếu không được chẩn đoán và điều trị, ngược lại <10%
- Chẩn đoán nhanh và chính xác giúp cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân do triệu chứng lâm sàng và các XN máu thường không đặc hiệu
APE - Tổng quan - Thuyên tắc phổi thường là hậu quả của huyết khối tĩnh mạch sâu ở vùng chậu, đùi; gặp ở bệnh nhân bất động, sau phẫu thuật, bệnh ác tính, bệnh về máu,...
- Về vị trí, thuyên tắc phổi thường gặp ở các nhánh động mạch thùy phổi (51%), phân thùy (27%) và hạ phân thùy (22%)
- 58% gặp ở động mạch thùy dưới và 60% là tắc không hoàn toàn
APE - Chẩn đoán 1/ Ventilation-Perfusion Scintigraphy
2/ Catheter Pulmonary Angiography
3/ CT Pulmonary Angiography
APE - Hình ảnh học - CT là phương tiện CĐHA được lựa chọn đầu tiên do có độ nhạy, đặc hiệu cao (83-100% và 89-97%)
- Khảo sát bệnh lý: nhu mô phổi, màng phổi, tim, màng ngoài tim, động mạch chủ, hạch, trung thất
APE - CT Protocol
APE - CT Protocol CT Protocol
- MSCT 64 slides
- V # 70ml
- Tốc độ bơm 4ml/s
- Timing Bolus/Bolus Tracking
APE - CT Protocol Timing Bolus:
- Bơm 15-20ml, tốc độ 4ml/s - ROI tại thân động mạch phổi Đường cong Đậm độ - Thời gian Thời gian delay
APE - CT Protocol Bolus Tracking:
- Đặt một giá trị đậm độ tại thân động mạch phổi (120HU), bơm thuốc và máy quét liên tục qua lát cắt ngang vị trí đặt ROI, khi giá trị đậm độ trong động mạch phổi đạt ngưỡng đặt ROI bắt đầu chụp
APE - Dấu hiệu trên CT Dấu hiệu trực tiếp:
- Hình ảnh khuyết thuốc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn trong lòng động mạch phổi
- Vessel “cut-off” sign: phần xa của nhánh mạch máu tắc không bắt thuốc cản quang
- Rim sign, “railway-track/tram-track” sign
Vessel “cut - off” sign
rim sign và railway-track sign
APE - Dấu hiệu trên CT Dấu hiệu gián tiếp:
- Xuất huyết phổi
- Nhồi máu phổi:
+ Thường gặp ở thùy dưới
+ Vùng đông đặc hình chêm ở ngoại vi, trung tâm đậm độ thấp (tiểu thùy phổi thứ cấp bình thường không nhồi máu)
- Vascular sign: Mạch máu tắc chạy đến đỉnh của vùng nhồi máu hình chêm
- Xẹp phổi, Tràn dịch màng phổi
Nhồi máu phổi và vascular sign
Nhồi máu phổi
Hampton’s hump
Rối loạn chức năng thất (P) Nhồi máu phổi ở các nhánh lớn, trung tâm
- Lớn thất (P) - Vách liên thất thẳng hoặc cong về phía thất (T) - Lớn thân động mạch phổi - Trào ngược chất cản quang về tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch gan
Rối loạn chức năng thất (P)
Một số ảnh giả cần lưu ý - Do kỹ thuật:
+ Ảnh giả do chuyển động
+ Không đủ nồng độ chất tương phản trong lòng động mạch: thường gặp ở BN suy tim
- Về mặt giải phẫu:
+ Hạch ở vùng giữa các phân thùy
+ Các cấu trúc đậm độ thấp trong lòng phế quản, tĩnh mạch phổi
Ảnh giả do chuyển động
Không đủ nồng độ chất tương phản
Tăng áp phổi (Pulmonary Hypertension)
Tăng áp phổi - Tăng áp phổi là một nhóm gồm nhiều bệnh lý ảnh hưởng cấu trúc mạch máu phổi.
- Tăng áp phổi: áp lực động mạch phổi trung bình (mPAP) > 25mHg lúc nghỉ hoặc > 30mmHg lúc gắng sức
PAH, pulmonary arterial hypertension PVOD, pulmonary veno-occlusive disease PCH, pulmonary capillary hemangiomatosis CTD, connective tissue disease CHD, congenital heart disease COPD, chronic obstructive pulmonary disease CTEPH, chronic thromboembolic PH ILD, interstitial lung disease PPHN, persistent PH of newborn
Tăng áp phổi - HAH - X quang
- Siêu âm
- Ventilation/Perfusion Scanning
- DSA
- CT
- MRI
Tăng áp phổi - HAH
Tăng áp phổi - Vai trò HAH - Chẩn đoán
- Xác định một số nguyên nhân: PH thứ phát từ bệnh tim (T), CTEPH, pulmonary veno-occlusive disease (POVD), pulmonary capillary hemangiomatosis (PCH)
Tăng áp phổi - X quang - Lớn động mạch phổi ở trung tâm, nhỏ ở ngoại vi
- Lớn buồng tim (P)
- Bất thường ở phổi có thể là nguyên nhân gây PH: khí phế thũng, bệnh phổi mô kẽ
Tăng áp phổi - X quang
Tăng áp phổi - X quang
Tăng áp phổi - CT - Đánh giá cấu trúc mạnh máu phổi
- Đánh giá buồng tim (P)
- Đánh giá nhu mô phổi
Đánh giá mạch máu phổi
- NC về mối tương quan giữa kích thước động mạch phổi và áp lực động mạch phổi trung bình của Mahammedi và cộng sự cho kết quả:
+ mPAP < 25mmHg có kích thước ĐMP trung bình: 25.7 +/- 0.4mm ở nữ và 27.5 +/- 0.5mm ở nam
+ Với kích thước ĐMP >29mm thì mPAP > 25mmHg với Sen #52% và Spec #90%
Đánh giá mạch máu phổi - So sánh kích thước ĐMP (MPA) với kích thước ĐMC lên (AAo)
- Theo Framingham Heart Study: MPA/AAo # 0.9 cho cả nam và nữ
- Theo Mahammedi và cộng sự: MPA/AAo >1 có giá trị tiên đoán mPAP > 25mmHg với Sen # 70.8% và Spec # 76.5%
MPA/AAo > 1
MPA/AAo > 1
Đánh giá mạch máu phổi - Tính độ co giãn của ĐMP: Sự thay đổi tương đối diện tích của động mạch phổi (P) ở thì tâm thu và tâm trương
- Vị trí đo tại điểm giữa chỗ chia ĐMP (P) và chỗ xuất phát nhánh đầu tiên
- Tính bằng công thức: (SA - DA)/SA (SA: systolic area, DA: diastolis area)
- Giá trị bình thường < 13%
Đánh giá buồng tim - Thất (P) giãn, phì đại
- Vách liên thất: phẳng hoặc lồi về phía thất (T)
- Có thể thấy dòng phụt ngược chất cản quang vào tĩnh mạch gan
RV/LV < 1
RV/LV > 1
Dày thất (P)
Vách liên thất bình thường
Vách liên thất phẳng
Vách liên thất lồi về thất (T)
Phụt ngược chất cản quang vào TM gan
Đánh giá nhu mô phổi - Chẩn đoán một số nguyên nhân gây tăng áp phổi
+ AVM
+ Pulmonary capillary hemangiomatosis
+ CTEPH
AVM
AVM
PCH (pulmonary capillary hemangiomatosis)
- Nốt trung tâm tiểu thùy dạng kính mờ, chủ yếu thùy dưới
- Điều trị nội khoa
CTEPH Những dải huyết khối dạng mạng - lưới động mạch thùy dưới phổi (P)
CTEPH Những dải huyết khối dạng mạng - lưới trong động mạch phổi
CTEPH Huyết khối bám thành (lệch tâm) động mạch phổi (P)
CTEPH Bờ không đều của nhánh động mạch phổi huyết khối mạn
CTEPH Bờ không đều của nhánh động mạch phổi huyết khối mạn
CTEPH Huyết khối mạn kèm đóng vôi động mạch phổi (P)
CTEPH Tuần hoàn bàng hệ từ nhánh động mạch phế quản
CTEPH - Tổn thương nhu mô phổi dạng khảm (mosaic lung pattern)
- Vùng phổi màu “trắng”: vùng phổi tưới máu bình thường
- Vùng phổi màu “đen”: vùng phổi tưới máu kém
Nhu mô phổi dạng khảm
CTEPH Tổn thương xơ sẹo cũ, dày màng phổi do nhồi máu phổi
Tài liệu tham khảo
1/ Christopher J. François, Imaging of Pulmonary Hypertension, Radiol Clin N Am 2010.
2/ Gopalan, Right heart on multidetector CT, The British Journal of Radiology 2011.
3/ Hassani and Saremi, Comprehensive Cross-sectional Imaging of the Pulmonary Veins, Radiographics 2017.
4/ Elena Peña et al, Pulmonary Hypettension: How the Radiologist can help, Radiographics 2012
5/ Jean Kuriakose, Acute Pulmonary Embolism, Radiol Clin N Am 2010
