NOI II Y 3
HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
MỤC TIÊU
Nắm được căn nguyên bệnh
Nắm được các triệu chứng cơ năng
Nắm được các triệu chứng thực thể khi nghe tim
Nắm được các dấu hiện ngoại biên của hở van ĐMC
Nắm được tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ hở van ĐMC trên siêu âm tim
T.S BS. Nguyễn Tuấn Vũ
HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
I. CĂN NGUYÊN :
1. Tổn thương tại lá van :
- Hậu thấp : mép van co rút lại, dầy lên hở
- thoái hóa van ở người lớn tuổi
- bệnh mô liên kết: viêm đa khớp dạng thấp, viêm cứng khớp cột sống
- VNTMNT : rách lá van do bị ngặm nhấm, có sùi đóng trên mép van.
- Bẩm sinh :
Do van ĐMC 2 mảnh
Hở van ĐMC : hội chứng LAUBRY PEZZI (thông liên thất + hở van ĐMC).
- Giang mai thời kỳ 3 : có sùi đóng trên van ĐMC, góc van và thành ĐM yếu van sa
xuống.
2. Tổn thương tại gốc van :
- Gốc van giãn nở lớn, van đóng không khít hở (cao HA lâu ngày).
- Giãn nguyên phát trong một số bệnh:
+ Cystic medionecrosis
+ Osteogennesis imperfecta
- Hội chứng Marfan : hình dáng dài, tay chân dài như nhện, mống mắt co giật liên tục,
ĐM chủ ngực phình, giãn, thành ĐMC yếu sa van và hở van ĐMC.
3. Hở van ĐMC cấp tính : do
- VNTMNT
NOI II Y 3
- Bóc tách ĐM chủ ngực
- Chấn thương xuyên thấu
H1: GPB hở van ĐMC
H2: GPB hở van ĐMC
II. SINH LÝ BỆNH
Hở van ĐMC, máu phụt ngược từ ĐMC V tâm thất gánh tâm trương thất (T)
(T) giãn nở tăng co bóp, tống 1 lượng máu lớn hơn ra ngoài , bù trừ cho lượng máu phụt
ngược về, lúc này áp lực tâm trương thất (T) chưa cao, trên LS BN chưa có TC hay chỉ hồi
hộp, đánh trống ngực do tim co bóp.
NOI II Y 3
Lâu ngày, khi thất (T) giãn quá mức, bắt đầu có rối loạn chức năng co bóp, không còn
tống 1 lượng máu lớn hơn ra ngoài được, máu ứ lại ở thất (T) nhiều, thất (T) cuối tâm
trương cao –xuất hiện TC suy tim : khó thở, TC cung tim: khó thở, TC cung lượng tim .
Do có sự co bóp của thất (T), sự gia tăng cung lượng tâm thu, HA tâm thu , HA tâm
trương hạ do hở van ĐMC tạo độ cách biệt rộng của HA dấu hiệu ngoại biên của hở van
ĐMC: mạch Corrigan, dấu súng lục bắn….
Do HA tâm trương hạ thấp, sự tưới máu đến mạch vành và mạc treo cơn đau cơn
đau thắt ngực, cơn đau bụng cấp.
Đối với hở van ĐMC cấp, thất (T) chưa đủ thời gian giãn nở để thích ứng với lượng
máu nhận về, hạn chế sự bù trừ của cung lượng tim và áp lực cuối tâm trương thất (T) cao
LS : BN khó thở nhiều. Nặng : phù phổi cấp, choáng tim, nhưng các dấu hiệu ngoại biên
không rõ do không có độ cách biệt HA.
H3: SLB hở van ĐMC
NOI II Y 3
H4: Sơ đồ về hậu quả SLB
III. LÂM SÀNG
1. Triệu chứng cơ năng :
- Hở van ĐMC giai đoạn đầu không có triệu chứng, đôi khi BN có hồi hộp, đánh trống
ngực do tim co bóp, hay do rối loạn nhịp.
- Giai đoạn sau khi thất (T) giãn nở nhiều và rối loạn co bóp xuất hiện triệu chứng
của tình trạng suy tim: khó thở đi từ nhẹ đến nặng: khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm đầu
thấp, khó thở kịch phát về đêm, có thể do cơn đau thắt ngực hay cơn đau bụng cấp do thiếu
máu mạc treo.
Triệu chứng ngất ít khi xảy ra.
2. Triệu chứng thực thể
a. Các dấu hiệu ngoại biên
độ cách biệt HA
HA max HA min
mạch Corrigan : mạch nảy mạnh, biên độ cao, chìm nhanh.
Dấu hiệu Musset : đầu gật gù theo nhịp đập của tim.
Dấu hiệu mạch mao quản Quinke
Dấu hiệu Traube : nghe mạch đập mạnh như súng lục bắn ở ĐM đùi.
Âm điệu Duroziez : để ống nghe ở ĐM đùi, ấn ở trên, nghe âm thổi tâm thu, ấn ở dưới :
nghe âm thổi tâm trương.
Dấu Hill : HA chi dưới > HA chi trên : trên 60mmHG
Các dấu hiệu ngoại biên rõ trong trường hợp hở nặng và mãn.
Trong trường hợp hở van ĐMC cấp hay suy tim nặng có hẹp van ĐMC đi kèm: các dấu
hiệu ngoại biên không có hay không rõ.
b. Khám tim
Mỏm tim lệch xuống dưới và sang (T).
Sờ : mỏm tim nảy mạnh, biên độ cao, chìm nhanh.
Hõm trên ức và ĐM cảnh nảy mạnh.
Nghe : Nhịp tim : đều hay không đều ( Ngoại tâm thu )
T1 : thay đổi .
- Nhẹ : chức năng thất (T) còn tốt : T1 hay lên do tim tăng động.
T1 Suy tim öù huyeát Hôû van ÑMC naëng
TC2 : A2 : nặng : A2 mờ
P2 : có thể do áp ĐMP
NOI II Y 3
Bất thường : T3 (do gánh tâm trương)
Đôi khi có thể có T4
Clik đầu tâm thu : do lượng máu qua van ĐMC làm giãn gốc ĐMC.
Âm thổi : âm thổi đầu tâm trương, bắt đầu sau T2 :
Vị trí : + tổn thương lá van : nghe ở liên sườn III bờ trái ức
+ tổn thương gốc van : nghe ở liên sườn II bờ phải ức
Cường độ 2/6 trở lên
Âm sắc êm dịu.
Hướng lan : lan dọc bờ (T) x.ức xuống mỏm.
Nghiệm pháp :
Không có dấu Carvallo
Ngồi cuối ra trước âm thổi nghe rõ hơn
Nghiệm pháp Handgrip: âm thổi nghe rõ hơn
Trong trường hợp VNTMNT làm rách van hay van lộn ngược vào trong : âm thổi có tần
số cao, thô ráp: Âm thổi âm nhạc.
Ta không dùng cường độ âm thổi để đánh giá mức độ nặng nhẹ mà dùng
Thời gian
+ hở nặng : âm thổi kéo dài
+ hở cấp tính : âm thổi ngắn
Thường có âm thổi tâm thu giữa tâm thu đi kèm do sự gia tăng lượng máu qua van
ĐMC : hẹp van ĐMC cơ năng, cường độ thay đổi từ 2/6 4/6.
Do dòng phụt ngược hạn chế độ mở rộng của van 2 lá, máu đi qua lỗ van 2 lá có thể
nghe được tiếng rù tâm trương ở mỏm : Rù Austin – Flint.
H5: Các loại âm thổi tâm trương
NOI II Y 3
H6: Âm thổi hở van ĐMC
IV. CẬN LÂM SÀNG :
1. Xquang tim phổi thẳng :
- bóng tim lớn
- cung dưới (T) phồng to do giãn thất (T)
- quai ĐMC giãn rộng, có thể có vôi hóa quai ĐMC.
- tuần hoàn phổi do suy tim ứ huyết.
2. Điện tâm đồ :
- Dấu hiệu gánh tâm trương thất (T): Sóng q, R cao, T (+), ST chênh lên.
- Nếu có thiếu máu cơ tim đi kèm : ST chênh xuống, T (-)
- Phát hiện rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền.
3. Siêu âm
- Chẩn đoán xác định hở van ĐMC dựa trên dòng phụt ngược từ ĐMC về thất (T).
- Mô tả sang thương để chẩn đoán nguyên nhân.
- Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ của hở van ĐMC dựa trên sự phụt ngược của dòng hở :
+ Độ 1 : dòng hở dưới mút van 2 lá
+ Độ 2 : hở tới mút van
+ Độ 3 : hở tới nhú cơ
+ Độ 4 : hở tới mỏm tim
- Đánh giá hình dạng, kích thước, chức năng của các buồng tim.
- Tìm các tổng thương phối hợp (thiếu máu cơ tim, bệnh van 2 lá, hẹp van ĐMC…)
NOI II Y 3
H7: Siêu âm tim Doppler hở van ĐMC
V. ĐIỀU TRỊ
1. Ngoại khoa :
Hở van ĐMC nặng cơ kèm TCLS suy tim độ 2, 3 (NYHA) hay phân suất tống máu EF
< 50 – 54% : phẫu thuật.
2. Nội khoa :
- Điều trị nguyên nhân gây hở van ĐMC :
+ Giang mai
+ VNTMNT
- Hạn chế gắng sức
- Phòng ngừa VNTMNT
- Phòng ngừa thấp tim tái phát
- Phòng ngừa và điều trị rối loạn nhịp.
- Điều trị suy tim ứ huyết:
- Hở nhẹ : không cần dùng thuốc.
- Hở trung bình, hở nặng:
+ Chức năng thất (T) còn tốt : dùng thuốc giãn mạch : Nifedipine
+ Chức năng thất (T) : Thuốc Digoxin kết hợp ức chế men chuyển, nitrat, hydralazin…
