Bài giảng Lao: Cập nhật thông tin cho bác sỹ Chăm sóc ban đầu

Lao: Cập nhật thông tin cho bác sỹ Chăm sóc ban đầu

Todd Pollack, M.D. Phó Giám đốc Y khoa, HAIVN Giảng vien lâm sàng về Y khoa, Trung tâm Y tế Beth Israel Deaconess Trường Đại học Y Harvard

Nội dung chính

 Dịch tễ học về Lao  Chẩn đoán và điều trị nhiễm lao tiềm tàng

(LTBI)

 Chẩn đoán lao phổi, bao gồm các test

chẩn đoán mới

 Tổng quan về điều trị lao

Gánh nặng về lao toàn cầu, 2010

Số ca ước tính

Số ca tử vong ước tính

Tất cả các dạng bệnh lao 8.8 triệu (trong khoảng: 8.5–9.2 triệu) 1.1 triệu (trong khoảng: 0.9–1.2 triệu)

Lao phối hợp HIV

Global tuberculosis control: WHO report 2011.

1.1 triệu (13%) (trong khoảng: 1.0-1.2 triệu) 350,000 (trong khoảng: 320,000- 390,000)

Các ca bị lao, theo khu vực

Global tuberculosis control: WHO report 2011.

Phần lớn các ca năm 2010 là ở châu Á (59%) 4

Tần suất mới mắc lao ước tính, 2010

Việt nam xếp thứ 12 / 22 quốc gia có tỷ lệ nhiễm lao cao nhất

Global tuberculosis control: WHO report 2011.

Dịch tễ học bệnh lao ở Việt nam, 2010

Dữ liệu quốc gia 2010

Lao đa kháng:

2.7% các ca lao mới 19% các ca điều trị lại

Số ca mới ước tính : 180,000 Số ca tử vong do lao ước tính : 29,000 Tỷ lệ phát hiện ca bệnh: 54% (43-71)

Global tuberculosis control: WHO report 2011

Nhiễm lao tiềm tàng (LTBI)

 Đối với hầu hết các trường hợp, ban đầu tình

trạng nhiễm lao được giới hạn nhờ khả năng tự vệ của vật chủ, và tình trạng nhiễm trở thành tiềm tàng.

 Ở Việt nam, ước tính 50-60% dân số có nhiễm

lao tiềm tàng*

 Việc phát hiện và điều trị nhiễm lao tiềm tàng có

thể làm giảm nguy cơ bị bệnh tới 90%

*Source: Lien LT, et al. (2009) Prevalence and Risk Factors for Tuberculosis Infection among Hospital Workers in Hanoi, Viet Nam. PLoS ONE 4(8): e6798

Chẩn đoán nhiễm lao tiềm tàng

• Cần đến khám lại để

Ưu điểm Nhược điểm

Test da Tuberculin (TST)

• Rẻ tiền • Là “tiêu chuẩn

đọc kết quả

vàng” trong lịch sử

• Đọc kết quả thường là

chủ quan

• Dương tính giả khi

mới tiêm BCG, nhiễm mycobacteria non- tuberculosis

• Từng BN cần đến

khám

• Dữ liệu hạn chế • Đắt • Lỗi thu thập và vận

XN phóng thích Interferon gamma (IGRA)*

• Kết quả có trong 24

hours

• Tiêm BCG không

chuyển bệnh phẩm có thể làm giảm độ chuẩn xác

gây dương tính giả

* WHO không khuyến cáo sử dụng IGRAs ở các nước có thu nhập thấp và trung bình.

Tình huống lâm sàng

Duc là một nam giới 30 tuổi được phát hiện nhiễm lao tiềm tàng khi khám sức khỏe để xin việc. Anh không có tiền sử tiếp xúc với ca bệnh lao hoạt động. Anh là người khỏe mạnh và không có vấn đề sức khỏe gì. Người tuyển dụng cũng yêu cầu anh thử test HIV và kết quả chưa có.

Câu hỏi #1

Nguy cơ bị tiến triển thành bệnh lao hoạt động của anh nếu HIV âm tính là khoảng bao nhiêu? Và nếu HIV dương tính là khoảng bao nhiêu? a)Nguy cơ như nhau cho cả 2 trường hợp : 10% suốt đời b)HIV (-): 10% suốt đời; HIV (+): 10% mỗi năm c)HIV (-): 10% mỗi năm; HIV (+): 10% suốt đời

Tiến triển đến bệnh lao (1) Lao và HIV Người nhiễm M. tuberculosis và HIV dễ bị bệnh lao hơn rất nhiều

Nhiễm lao và KHÔNG CÓ yếu tố nguy cơ Nhiễm lao và nhiễm HIV (trước khi có điều trị kháng retrovirus có hiệu quả cao [HAART])

Nguy cơ khoảng 7% đến 10% MỖI NĂM, nguy cơ rất cao suốt đời

Source: CDC Self-Study Modules on Tuberculosis, 2010

Nguy cơ khoảng 5% trong 2 năm đầu sau nhiễm và khoảng 10% suốt đời

Tiến triển đến bệnh lao (2)

Một số tình trạng làm tăng khả năng tiến triển từ nhiễm lao tiềm tàng thành bệnh lao

dưỡng

• Tiêm chích ma túy • Thiếu cân hoặc suy dinh

• Nhiễm HIV • Lao mới nhiễm • Tiền sử bị lao không điều trị trước đó hoặc tổn thương xơ hóa trên phim X quang

• Bụi phổi Silicosis • Đái tháo đường • Bệnh thận mạn tính hay

chạy thận nhân tạo

• Ung thư mô mềm vùng đầu

• Ghép tạng đặc • Điều trị corticosteroids hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác kéo dài cổ

• Cắt dạ dày hoặc nối tắt

12 hỗng-hồi tràng Source: CDC Self-Study Modules on Tuberculosis, 2010

Đánh giá người có TST hay IGRA dương tính

Người có test nhiễm lao dương tính

Loại trừ bệnh lao

Xem xét điều trị nhiễm lao tiềm tàng

BN chấp nhận và có thể được điều trị tình trạng nhiễm lao tiềm tàng

Nếu BN từ chối hoặc không thể điều trị nhiễm lao tiềm tàng, theo dõi TST hoặc IGRA và chụp phim phổi theo dõi là không cần thiết

Xây dựng kế hoạch điều trị và BN phải đảm bảo tuân thủ

Giáo dục bệnh nhân về các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh lao

Source: CDC Self-Study Modules on TB, 2010

Câu hỏi #2

Giả định là test HIV âm tính, lựa chọn điều trị nào được ưu tiên để điều trị nhiễm lao tiềm tàng ở BN này? a)Rifampin hàng ngày trong 4 tháng b)Isoniazid hàng ngày trong 9 tháng c)Rifampin và pyrazinamide hàng ngày trong 2 tháng d)Isoniazid và rifapentine hàng tuần trong 3 tháng

Treatment Regimens for LTBI

Thuốc

Thời gian

Tần suất

Liều tối thiểu

Isoniazid

9 tháng

Hàng ngày

270

2 lần/tuần* 76

6 tháng Hàng ngày 180

2 lần/tuần* 52

3 tháng 1 lần/tuần* 12

Isoniazid & Rifapentine 

* Sử dụng DOT

# Lựa chọn tương đương với phác độ INH 9 tháng ở một số nhóm (BN khỏe mạnh, ≥ 12 tuổi)

Rifampin 4 tháng Hàng ngày 120

15 Source: Recommendations for Use of an Isoniazid-Rifapentine Regimen with Direct Observation to Treat Latent Mycobacterium tuberculosis Infection, MMWR, 2011

Tình huống lâm sàng

Sau khi thảo luận với bác sỹ của mình, Duc lựa chọn không điều trị tình trạng nhiễm lao tiềm tàng. Một năm sau, BN đến khám vì bị sốt, ho và vã mồ hôi ban đêm trong 2 tuần.

Câu hỏi #3

Test chẩn đoán nào cần được chỉ định, nếu có, để tìm lao phổi? a)X quang lồng ngực và XN soi đờm tìm AFB b)X quang lồng ngực, XN soi đờm tìm AFB và test phân tử (khuếch đại acid nucleic) c)X quang lồng ngực, XN soi đờm tìm AFB, cấy đờm tìm AFB, và test phân tử d)X quang lồng ngực, XN soi đờm tìm AFB, cấy đờm tìm AFB, test phân tử, và kháng sinh đồ (nếu cấy dương tính)

Chẩn đoán lao phổi

Tiền sử và khám LS Tiền sử và khám LS History and Exam

X quang lồng ngực Chest Radiograph

Sputum AFB smear and culture XN soi và cấy đờm tìm AFB

Khuếch đại Acid Nucleic (NAA) Nucleic Acid Amplification (NAA)

Phim X quang phổi có tổn thương lao

Phân biệt các biểu hiện: 1)Thường gặp ở thùy trên

 Đỉnh phổi và các

phân thùy sau 2)Xu hướng tạo hang

Radiographic Manifestations of Tuberculosis: A Primer for Clinicians, 2nd Edition, June 2006

Chẩn đoán lao phổi Soi và cấy đờm tìm AFB

 Soi đờm tìm AFB

• Công cụ chẩn đoán lao nhanh nhất và rẻ tiền • Cần có 3 mẫu bệnh phẩm • Đờm có thể được lấy tự nhiên hoặc sau gây kích

thích  Cấy tìm AFB

• Độ nhạy cao hơn so với soi

 Soi: 45-80%; Cấy: 80-98%

• Cho phép thử kháng sinh đồ và phân lập chủng

vi khuẩn

• Giúp theo dõi đáp ứng điều trị tốt hơn

Chẩn đoán lao phổi Khuếch đại Acid Nucleic (NAA)

 Khuếch đại chuỗi RNA hay DNA đích đặc hiệu để có thể

phát hiện được nhờ đầu đọc acid nucleic

 Cho kết quả nhanh (24-48 h)  Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đối với bệnh phẩm

đường hô hấp

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

AFB Soi +

95%

98%

AFB Soi -

75-88%

95%

 Không thay thế được nhu cầu soi và cấy đờm tìm AFB

• Cấy là cần thiết để thử kháng sinh đồ • NAA có thể phát hiện acid nucleic từ các vi khuẩn sống hay chết

nên không có ích trong việc theo dõi đáp ứng với điều trị

Source: Updated Guidelines for the Use of Nucleic Acid Amplification Tests in the Diagnosis of Tuberculosis, JAMA. 2009;301(10):1014-1016.

Test chẩn đoán lao mới: GeneXpert test (1)

 Test khuếch đại acid

nucleic tự động  Xác định đồng thời M.TB và kháng rifampin

 Kết quả nhanh (<

2h)

 17 máy được tài trợ

cho Việt nam

Source: Rapid Molecular Detection of Tuberculosis and Rifampin Resistance, NEJM 2010; 363:1005

GeneXpert Test (2)

Những người có HIV (+) nghi bị lao

Đánh giá ban đầu

Những người có nguy cơ mắc lao đa kháng • Được chẩn đoán lao • Nghi bị lao

Đánh giá lần 2

Các ca đến trung tâm y tế

Xpert MTB/RIF

Những người có HIV (-) không có nguy cơ bị lao đa kháng nhưng có: • Phim phổi bất thường •Soi đờm (-) nhưng vẫn nghi bị lao

TB, Rif resistance Lao, kháng Rifampicin

TB, no Rif resistance Lao, không kháng Rifampicin

No TB detected Không phát hiện lao

Xử trí lâm sàng tiếp - Appropriate further clinical management theo phù hợp

- MDR-TB regimen - Phác đồ lao đa kháng - Drug susceptibility - Kháng dinh đồ testing

tiền sử bệnh nhân

- Treatment regimen - Phác đồ điều trị theo based on patient history

Adapted from: Rapid implementation of the Xpert MTB/RIF diagnostic test, WHO 2011

Chẩn đoán lao phổi Phân tích kết quả các test

NAA Phân tích Hành động

AFB đờm

+ Chẩn đoán xác +

+ Presumptive diagnosis

định

Bắt đầu điều trị Chờ KQ cấy để thử kháng sinh đồ Làm lại NAA để khẳng định KQ Xem xét việc bắt đầu điều trị lao khi chờ KQ nuôi cấy

- -

- NAA âm tính giả hay Mycobacteria không-tubersulosis Không thể loại trừ lao hoàn toàn Làm lại NAA để khẳng định kết quả Nhận định lâm sàng khi chờ KQ nuôi cấy Nhận định lâm sàng khi chờ 24 KQ nuôi cấy

Tình huống lâm sàng

Duc được chẩn đoán lao phổi dựa trên biểu hiện lâm sàng và kết quả soi đờm dương tính. Cấy đờm và kháng sinh đồ không làm được.

Câu hỏi #4

Phác đồ điều trị tốt nhất cho BN này là gì? a)2RHZE, 4RH b)2RHZE, 6HE c)2SRHZE, 1RHZE, 3HRE d)2RHE, 6HE

NOTE: Rifampin (R), Isoniazid (H), Ethambutol (E), Pyrazinamide (Z), Streptomycin (S)

Cơ sở của điều trị lao

 Nguyên tắc điều trị

• Sử dụng các phác đồ phối hợp an toàn, hiệu

quả với thời gian ngắn nhất có thể

• Sử dụng nhiều thuốc • Không bao giờ thêm chỉ 1 thuốc vào phác đồ

đã thất bại

• Đảm bảo bệnh nhân tuân thủ (DOT)

Cơ sở của điều trị lao Pha khởi đầu

 Lao cần được điều trị với tối thiểu là 2

thuốc còn nhạy. • Độ nhạy không biết ngay từ đầu • Hãy giả định là kháng cho đến khi có kháng

sinh đồ chứng minh là nhạy

• Thay đổi phác đồ sau khi biết kết quả

 Bắt đầu với 4 thuốc (ở vùng có tỷ lệ kháng

với INH đơn độc > 4%)

Cơ sở của điều trị lao Pha tiếp tục

 Hầu hết BN được điều trị pha tiếp tục 4 tháng

bằng INH và RIF • RH ít có thất bại điều trị và tái phát hơn so với

HE*

 Tổng thời gian điều trị lao phổi là 6 tháng  Điều trị dài hơn được chỉ định cho BN có

bệnh lý xương khớp (6-9 tháng) và bệnh thần kinh trung ương (12 tháng)

*Source: Results at 30 months of a randomized trial of two 8-month regimens for the treatment of tuberculosis. IJTLD 15(6):741–745

Tài liệu hướng dẫn điều trị Lao quốc gia của Việt nam

Pha tăng cường Pha tiếp tục Chỉ định

I S(H)ERZ x 2 tháng HE x 6 tháng

RH* x 4 tháng

hay

HRE x 3 tháng

Ca nhiễm mới *RH chỉ sử dụng với DOT Thất bại điều trị, tái diễn hoặc lao nặng

II SRHZE x 2 tháng, tiếp đến RHZE x 1 tháng

Source: Vietnam TB Treatment Guidelines. Ministry of Health, 2009.

III HRZE x 2 tháng HR x 4 tháng Bệnh nhi bị lao

Những điểm cơ bản

 Việt nam là 1 trong những nước có tỷ lệ

nhiễm lao ca nhất trên thế giới

 Nhiễm HIV làm tăng đáng kể nguy cơ tiến

triển nhiễm lao tiềm tàng thành bệnh lao hoạt động

 Test NAA, khi bổ sung cho soi và cấy đờm,

cho phép chẩn đoán nhanh lao phổi

 Điều trị cần theo kháng sinh đồ, nếu có thể, và theo tài liệu hướng dẫn điều trị của quốc gia

Bài giảng Lao: Cập nhật thông tin cho bác sỹ Chăm sóc ban đầu - Todd Pollack, M.D

Lao: Cập nhật thông tin cho bác sỹ Chăm sóc ban đầu

Nội dung chính

Gánh nặng về lao toàn cầu, 2010

Lao phối hợp HIV

Các ca bị lao, theo khu vực

Tần suất mới mắc lao ước tính, 2010

Việt nam xếp thứ 12 / 22 quốc gia có tỷ lệ nhiễm lao cao nhất

Dịch tễ học bệnh lao ở Việt nam, 2010

Nhiễm lao tiềm tàng (LTBI)

Chẩn đoán nhiễm lao tiềm tàng

Test da Tuberculin (TST)

đọc kết quả

vàng” trong lịch sử

chủ quan

mới tiêm BCG, nhiễm mycobacteria non- tuberculosis

khám

XN phóng thích Interferon gamma (IGRA)*

hours

chuyển bệnh phẩm có thể làm giảm độ chuẩn xác

gây dương tính giả

Tình huống lâm sàng

Câu hỏi #1

Tiến triển đến bệnh lao (1) Lao và HIV Người nhiễm M. tuberculosis và HIV dễ bị bệnh lao hơn rất nhiều

Tiến triển đến bệnh lao (2)

Đánh giá người có TST hay IGRA dương tính

Câu hỏi #2

Treatment Regimens for LTBI

Thuốc

Thời gian

Tần suất

Liều tối thiểu

Tình huống lâm sàng

Câu hỏi #3

Chẩn đoán lao phổi

Tiền sử và khám LS Tiền sử và khám LS History and Exam

X quang lồng ngực Chest Radiograph

Sputum AFB smear and culture XN soi và cấy đờm tìm AFB

Khuếch đại Acid Nucleic (NAA) Nucleic Acid Amplification (NAA)

Phim X quang phổi có tổn thương lao

Chẩn đoán lao phổi Soi và cấy đờm tìm AFB

Chẩn đoán lao phổi Khuếch đại Acid Nucleic (NAA)

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

AFB Soi +

95%

98%

AFB Soi -

75-88%

95%

Test chẩn đoán lao mới: GeneXpert test (1)

GeneXpert Test (2)

Những người có HIV (+) nghi bị lao

Đánh giá ban đầu

Những người có nguy cơ mắc lao đa kháng • Được chẩn đoán lao • Nghi bị lao

Đánh giá lần 2

Xpert MTB/RIF

Những người có HIV (-) không có nguy cơ bị lao đa kháng nhưng có: • Phim phổi bất thường •Soi đờm (-) nhưng vẫn nghi bị lao

TB, Rif resistance Lao, kháng Rifampicin

TB, no Rif resistance Lao, không kháng Rifampicin

No TB detected Không phát hiện lao

Xử trí lâm sàng tiếp - Appropriate further clinical management theo phù hợp

- MDR-TB regimen - Phác đồ lao đa kháng - Drug susceptibility - Kháng dinh đồ testing

- Treatment regimen - Phác đồ điều trị theo based on patient history

Chẩn đoán lao phổi Phân tích kết quả các test

Tình huống lâm sàng

Câu hỏi #4

Cơ sở của điều trị lao

Cơ sở của điều trị lao Pha khởi đầu

Cơ sở của điều trị lao Pha tiếp tục

Tài liệu hướng dẫn điều trị Lao quốc gia của Việt nam

Những điểm cơ bản

Có thể bạn quan tâm

Bài giảng Sinh lý bệnh - Miễn dịch: Giới thiệu môn học

Bài giảng Sinh lý bệnh - Miễn dịch: Sinh lý bệnh quá trình viêm

Bài giảng Sinh lý bệnh - Miễn dịch: Điều hòa thân nhiệt và sốt

Bài giảng Sinh lý bệnh - Miễn dịch: Rối loạn chuyển hóa Protid

Bài giảng Sinh lý bệnh - Miễn dịch: Rối loạn chuyển hóa glucid

Bài giảng Sinh lý bệnh - Miễn dịch: Rối loạn cân bằng acid-base

Bài giảng Sinh lý bệnh - Miễn dịch: Rối loạn chuyển hóa lipid