Lượng giá hẹp van ĐMC khi không đồng bộ các thông số siêu âm tim PGS TS Nguyễn Anh Vũ Trung tâm Tim mạch Huế
Triệu chứng lâm sàng hẹp nặng
Triệu chứng cơ năng: đau ngực, ngất, khó thở
Thực thể: cường độ tiếng thổi tâm thu có thể giúp ích nếu không có suy tim
ECG dày thất trái
Đánh giá mức độ hẹp van chủ (ASE/ EACVI 2017): đồng thuận Âu Mỹ
Thông số Xơ hóa van chủ Nhẹ Vừa Nặng
Vận tốc dòng chảy (m/s) ≤2,5 2,6-2,9 3,0-4,0 4,0
Chênh áp trung bình <20 20-40 40
(mmHg)
<1 >1,5 1-1,5 Diện tích van (cm2)
Chỉ số diện tích van >0,85 0,6-0,85 <0,6
(cm2/m2)
Tỉ lệ vận tốc (V1/V2) >0,5 0,25-0,5 <0,25
Công cụ lượng giá hẹp van chủ và yếu tố tác động
Yếu tố ảnh hưởng Lực co bóp của thất trái
Lưu lượng dòng chảy
- - Kích thước thất trái và buồng tống máu - - Huyết áp
Một số định nghĩa và thông số cần đo khi AVA<1cm2
- Chênh áp cao (vận tốc >4 m/s hoặc chênh áp trung bình >40 mmHg) hay chênh áp thấp (chênh áp trung bình <40 mmHg); - Dòng chảy bình thường (SVi >35 mL/m2) hay dòng chảy yếu (SVi <35 mL/m2); - EF bảo tồn (>50%) hay EF giảm (<50%).
AVA>1cm2, Vmax>4m/s, PGPtb>40mmHg
Hở van chủ kèm theo
Shunt
Thiếu máu
Cường giáp
AVA<1cm2, Vmax<4m/s, PGPtb<40mmHg, SVi>35ml/m2
Khi hẹp chủ loại chênh áp/vận tốc thấp : Nếu chỉ số thể tích tống máu bình thường (SVi >35 mL/m2) thì mặc dù diện tích van <1cm2 khó có khả năng hẹp nặng.
AVA <1cm2, Vmax <4m/s, PGPtb<40mmHg, SVi<35ml/m2
Khó nhất trên thực hành là loại hẹp chủ có diện tích van<1cm2 và chênh áp trung bình thấp<40mmHg, vận tốc <4m/s trong khi EF bình thường. Lý do bệnh nhân có dày cơ thất và buồng thất nhỏ làm giảm thể tích dòng chảy qua van (SVi<35ml/m2). Lưu ý giải quyết vấn đề sai số khi đo là quan trọng. Siêu âm 3D và MSCT đo diện tích đường ra thất trái chính xác hơn 2D ECHO. Cũng có thể dùng CMR hoặc thăm dò xâm nhập để thay thế.
ASE, EACVI 2017
Hẹp van chủ có chênh áp thấp–lưu lượng thấp qua van chủ (AVA<1cm2, PGPtb<30-40mmHg) nhưng EF<50%
Cần làm trắc nghiệm gắng sức với Dobutamine nhằm đánh giá dự trữ co bóp
thất và mức độ hẹp van chủ, nó giúp nhận diện bệnh nhân có chỉ định thay van:
+ Hẹp nặng van động mạch chủ gây suy chức năng tâm thu thất trái. Tình huống này cho vận tốc qua van chủ và độ chênh áp trung bình tăng không nhiều mặc dù hẹp nặng van. Thay van chủ sẽ giúp giảm hậu gánh và đưa chức năng thất về bình thường.
+ Hẹp van chủ mức độ vừa nhưng có bệnh lý khác làm giảm chức năng thất trái như bệnh cơ tim giãn, nhồi máu cơ tim,… bệnh cảnh này cho diện tích lỗ van hiệu dụng nhỏ do lực co bóp thất trái không đủ để làm mở tối đa lỗ van. Thay van chủ có thể không có ích cải thiện rõ chức năng thất trái trong tình huống bệnh lý này.
Trắc nghiệm Dobutamin trong hẹp van chủ
Dobutamine (liều khởi đầu 2,5-5 µg/kg/phút sau đó tăng dần 2,5-5
µg/kg/phút sau mỗi 3-5 phút tới liều tối đa 20 µg/kg/phút).
Ngừng trắc nghiệm nếu như:1) Đạt liều tối đa 20mcg/kg/phút; 2) Đạt kết quả dương tính; 3)Tần số tim tăng hơn 10-20 lần/phút so với tần số tim cơ sở hoặc >100 lần/phút; 4)Triệu chứng, huyết áp tụt, loạn nhịp nặng.
Đo vận tốc dòng chảy và đường kính buồng tống máu thất trái, vận tốc tối
đa qua van chủ.
Lưu ý đường kính buồng tống máu đo ở trạng thái cơ bản không thuốc và
được sử dụng để tính chung cho các giai đoạn tiếp theo khi sử dụng thuốc.
Cần lưu các thông số vận tốc tối đa qua van, chênh áp trung bình, diện tích van, phân suất tống máu ở các giai đoạn (tối thiểu cũng phải có ở liều thấp và liều đỉnh).
Khi nào EF giảm nhưng không cần TNGS Dobutamin
Khi Vmax khi nghỉ >4 m/s hoặc PGPtb >40mmHg giúp
nhận định chức năng thất trái không có xấu
Đọc kết quả TNGS Dobutamin
- Diện tích van tăng >1 cm2 có thể nói hẹp không nặng - Nếu như Vmax 4m/s, PGPtb >30-40mmHg nói lên hẹp nặng và diện tích lỗ van không vượt quá 1cm2 với bất cứ tốc độ dòng chảy nào; - Không có dự trữ co bóp (thể tích tống máu, EF không tăng >20%) nói trước tử vong phẫu thuật cao cũng như tiên lượng xa xấu mặc dù chức năng thất có thể cải thiện sau thay van.
13
Diện tích van không đổi sau TN Dobutamin
Kết luận
Chẩn đoán hẹp nặng van chủ khi không đồng bộ các thông số lượng giá trên
thực hành siêu âm không chỉ dựa trên một thông số nào mà phải kết hợp giữa:
- Vận tốc/chênh áp qua van, - Diện tích van, - Hình thái van, - Lưu lượng dòng chảy, - Hình thái chức năng thất trái, - Huyết áp, triệu chứng lâm sàng. - Có thể cần kỹ thuật khác hỗ trợ thêm
