Bài giảng Ngộ độc methanol - TS.BS. Lê Quốc Hùng

Chia sẻ: Cố Dạ Bạch | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:20

Thêm vào BST

Báo xấu

10
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Ngộ độc methanol trình bày về tính chất của methanol; triệu chứng lâm sàng; triệu chứng cận lâm sàng; chẩn đoán; nguyên tắc điều trị; điều trị giải độc; điều trị hỗ trợ;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Ngộ độc methanol - TS.BS. Lê Quốc Hùng

NGỘ ĐỘC METHANOL TS. BS. LÊ QUỐC HÙNG TRƯỞNG KHOA BỆNH NHIỆT ĐỚI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
ĐẠI CƯƠNG – Methanol là một loại cồn công nghiệp, được sử dụng rộng rãi. – Bản thân methanol có độc tính nhẹ nhưng những chất chuyển hoá của nó lại có độc tính rất cao. – Tình trạng ngộ độc methanol nặng thường liên quan đến sự chậm trễ trong chẩn đoán do không thể thực hiện được các xét nghiệm chuyên biệt. – Thuốc giải độc rượu methanol không phải lúc nào cũng luôn luôn sẵn có.
ĐẠI CƯƠNG TÍNH CHẤT CỦA METHANOL – Methanol, còn được gọi là methyl alcohol hay rượu gỗ, tỷ trọng 0,81 và nhiệt độ sôi là 65°C. Methanol không màu, dễ bay hơi, dễ cháy và hoà tan tốt trong nước. Methanol có mùi nhẹ và khác biệt rõ với ethanol. – Methanol hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá vào máu. Nồng độ đỉnh đạt được từ 30 đến 240 phút, chuyển hoá chủ yếu ở gan (> 85%) còn số ít đào thải nguyên vẹn qua thận (3%), và hơi thở (< 10%). – Acid formic gây toan chuyển hoá, ức chế hô hấp tế bào dẫn đến toan chuyển hóa lactic, tổn thương võng mạc... – Đường xâm nhập vào cơ thể người: hô hấp, tiêu hóa (thường gặp nhất), qua da niêm
ĐẠI CƯƠNG TÍNH CHẤT CỦA METHANOL – Quá trình chuyển hóa methanol trong cơ thể Chất rất độc gây tổn thương đa tạng
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Bệnh sử  Có tiền sử tiếp xúc với rượu hay các loại chất dung môi công nghiệp có chứa methanol.  Có thể có nhiều người có cùng triệu chứng sau khi cùng tiếp xúc với rượu (methanol)
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ̶ Thời gian xuất hiện các triệu chứng nhiễm độc methanol rất thay đổi tùy thuộc vào số lượng methanol có trong dung dịch đã uống. ̶ Nếu uống dung dịch chứa nồng độ methanol cao thì triệu chứng ngộ độc có thể xảy ra nhanh khoảng 30 phút sau khi uống. ̶ Trong trường hợp uống rượu ethanol có lẫn methanol thì biểu hiện lâm sàng thường trải qua hai giai đoạn gồm: + Giai đoạn tiềm ẩn (18-24 giờ) bệnh nhân có thể không có triệu chứng. + Giai đoạn ngộ độc:
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Giai đoạn ngộ độc: + Thị giác: giảm thị giác, sung huyết đĩa thị, phù gai thị, giật nhãn cầu theo chiều thẳng đứng và xoay. Ở giai đoạn sau, đĩa thị nhợt và giảm đáp ứng của đồng tử đối với ánh sáng là những dấu hiệu tiên lượng xấu. Bệnh nhân có thể bị mù hoặc mất thị lực vĩnh viễn. + Hô hấp: ngưng thở gặp ở giai đoạn sớm, liên quan đến methanol chưa chuyển hoá. Thở nhanh sau đó là để bù trừ cho tình trạng toan chuyển hoá. + Tiêu hóa: đau bụng dữ dội, chán ăn, buồn nôn và nôn ói. + Thần kinh: biểu hiện đa dạng từ cảm giác đau đầu nhiều, lơ lửng, hưng cảm, bồn chồn cho đến lẫn lộn, ngủ lịm, co giật, hôn mê. Ngoài ra còn có thể gặp triệu chứng cổ cứng và dấu màng não, có thể liên quan đến nhồi máu não, xuất huyết não hay tụt não. + Tim mạch: nhịp tim chậm, suy tim, và tụt huyết áp khi ngộ độc nặng. + Tiết niệu: suy thận cấp với thiểu niệu hay vô niệu, nước tiển đỏ hay sẫm màu do tiêu cơ vân
TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG ̶ Khí máu động mạch: xác định bệnh nhân có toan máu. Trong trường hợp có toan chuyển hóa nặng nên làm KMĐM mỗi 4 giờ ̶ Ion đồ: giúp tính được khoảng trống anion. ̶ Áp lực thẩm thấu máu giảm. ̶ Ceton máu và niệu: giúp loại trừ các chẩn đoán khác. ̶ Nồng độ ethanol máu và methanol máu ̶ Các xét nghiệm cơ bản khác: CTM, chức năng gan, thận, XQ phổi, Ctscan sọ não…vv giúp chẩn đoán phân biệt và theo dõi tình trạng biến chuyển của bệnh.
CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định ̶ Có tiền căn tiếp xúc với methanol, triệu chứng lâm sàng phù hợp, có bằng chứng nhiễm toan chuyển hoá và xét nghiệm methanol máu dương tính. Chẩn đoán phân biệt ̶ bong võng mạc ̶ đái tháo đường nhiễm ceton acid ̶ viêm tuỵ cấp do nguyên nhân khác ̶ một số bệnh nội khoa như: sỏi thận, viêm màng não, xuất huyết não, màng não ̶ ngộ độc khác.
ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc ̶ Tăng đào thải, ngăn chặn sự hấp thu và chuyển hoá methanol thành các sản phẩm gây độc của nó. ̶ Chống toan máu. ̶ Phát hiện và điều trị sớm, thích hợp các biến chứng của bệnh. Điều trị giải độc Chỉ định: − Bệnh sử có uống rượu hay các dung dịch có chứa methanol và có khoảng trống ALTT thẩm thấu máu >10mOsm/kg khi chưa có kết quả xét nghiệm nồng độ methanol máu. − Nồng độ methanol máu >20mg/dL − Bệnh sử nghi ngờ ngộ độc methanol và có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau: (1) pH máu 10mOsm/kg.
Thuốc điều trị giải độc 1. Fomepizole (4-methylpyrazole) là chất ức chế cạnh tranh với alcohol dehydrogenase. Liều khởi đầu là 15 mg/kg truyền tĩnh mạch (TTM) trong vòng 30 phút, sau đó 10mg/kg TTM mỗi 12 giờ x 4 liều, tiếp theo là tăng liều lên 15 mg/kg TTM mỗi 12 giờ cho đến khi nồng độ methanol < 20 mg/dl. x
Thuốc điều trị giải độc 2. Ethanol là chất ức chế cạnh tranh với alcohol dehydrogenase. Mục tiêu đạt nồng độ ethanol máu khoảng 100-150 mg/dl. Có thể dùng rượu ethanol đường uống hoặc TTM. Nếu bệnh nhân đã uống than hoạt thì không nên dùng ethanol đường uống. ̶ Liều dùng đường tĩnh mạch: ethanol 10% pha trong glucose 5% TTM với liều 1.39 ml/kg/giờ. Ở bệnh nhân nghiện rượu mạn tính TTM 1.95 ml/kg/ giờ. Nếu đang lọc thận nhân tạo, liều dùng là 3.2 – 4.4 ml/kg/giờ. ̶ Liều dùng đường uống: uống 800 mg/kg (4ml/kg) ethanol 20%. Ở bệnh nhân nghiện rượu mạn tính, có thể phải dùng liều cao hơn 50%. Sau đó uống liều duy trì: (1) người không nghiện rượu uống 80-130 mg/kg/giờ (0,4- 0,7ml/kg/giờ), ở người nghiện rượu uống 150mg/kg/giờ (0,8ml/kg/giờ). Nếu đang lọc thận nhân tạo thì uống duy trì trong và sau lọc liều 250-350mg/kg/giờ (1,3 – 1,8ml/kg/giờ). ̶ Ngừng thuốc giải độc khi lâm sàng cải thiện, tình trạng toan máu cải thiện, khoảng trống ALTT về bình thường hay nồng độ methanol máu < 10mg/dl. ̶ Phải theo sát đường huyết (đặc biệt ở trẻ em) để tránh tình trạng hạ đường huyết do rượu.
Điều trị hỗ trợ Tăng thải trừ chất độc Đặt ống thông dạ dày để hút dịch nếu bệnh nhân đến trong vòng 1 giờ sau uống hay trong trường hợp bệnh nhân đến trễ hơn nhưng uống với số lượng nhiều. Tăng cường truyền dịch nhằm đảm bảo tăng lượng nước tiểu, nếu thiểu niệu có thể dùng thuốc lợi tiểu đường tiêm mạch. Bicarbonate Lượng bicarbonate sử dụng tuỳ thuộc vào lượng methanol đã chuyển hoá thành acid formic. Liều ban đầu khoảng 1-2mEq/kg. Mục tiêu của việc dùng bicarbonate là để điều chỉnh pH máu >7,25 để duy trì acid formic ở dạng không phân cực, do đó làm hạn chế sự xâm nhập của nó vào hệ thần kinh trung ương. Diazepam và phenytoin Dùng để điều trị co giật. Đối với Diazepam, liều ban đầu ở người lớn là 5-10 mg TM trong 2-3 phút, có thể lặp lại mỗi 10-15 phút nếu cần thiết, với tổng liều 30mg. Phenytoin có thể dùng với liều là 15-20 mg/kg TM với tốc độ không quá 50 mg/phút. Bệnh nhân phải được theo dõi tình trạng tụt huyết áp và nhịp tim chậm.
Điều trị hỗ trợ Lọc thận nhân tạo Chỉ định lọc thận nhân tạo khi: (1) uống trên 30ml methanol hay nồng độ methanol máu ≥ 20 mg/dl; (2) có biến chứng rối loạn thị giác; (3) toan máu nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa. (4) suy thận cấp không cải thiện với điều trị nội khoa. (5) ngộ độc methanol ở người nghiện rượu bất kể nồng độ methanol máu. Lọc màng bụng có thể được áp dụng ở cơ sở y tế không có máy lọc thận nhân tạo. Acid folic Leucovorin (acid folinic) và acid folic cần thiết cho sự chuyển hoá acid formic thành CO2 và nước. Liều dùng khởi đầu của leucovorin là 1mg/kg, tối đa là 50mg, tiếp theo là acid folic 1mg/kg, tối đa 50 mg. Leucovorin là dạng hoạt động của acid folic. Ở bệnh nhân không có triệu chứng, có thể chỉ dùng một mình acid folic, do cơ thể có thời gian để chuyển hoá qua dạng hoạt động.
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Schiavone FM, Cantor FD (1998). “Ethylene Glycol, Methanol, and Isopropyl Alcohol”. Emergency toxicology, 2sd ed, Lippincott-Raven, p269-286. 2. Wiener S W (2006). “Toxic alcohols”. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 8th ed, McGraw-Hill. 3. Goodenberger D. (2007). “Ethanol and other alcohols”. The Washington manual of medical therapeutics, 32nd, Lippincott Williams & Wilkins. p734-737. 4. Stone CK, Humphries RL (2008). “Current Diagnosis & Treatment”. Emergency Medicine, 6th ed, McGraw – Hill. 5. Nguyễn Thị Dụ (2009). “Methanol và ngộ độc methanol”. Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai. Tải tại http://www.chongdoc.org.vn/cms. 6. Bộ Y Tế (2015). “Ngộ độc rượu methanol”. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ngộ độc: p 176 – 183. 7. Kalyani K., Selim RB. (2017). “Methanol Toxicity Medication”. Medscape. Tải tại https://emedicine.medscape.com/article/1174890-medication#2.
LÂM SÀNG Ngộ độc rượu cấp gây ra nhiều rối loạn tâm thần và thực thể. Thường do uống quá nhiều rượu, liều gây độc thay đổi tùy thuộc mỗi cơ thể Giai đoạn kích thích: Sảng khoái, hưng phấn thần kinh (vui vẻ, nói nhiều), giảm khả năng tự kiềm chế (mất điều hòa, kích thích, hung hãn). Vận động phối hợp bị rối loạn: đi đứng loạng choạng. Giai đoạn ức chế: Tri giác giảm dần, giảm khả năng tập trung, lú lẫn. Phản xạ gân xương giảm, trương lực cơ giảm. Giãn mạch ngoại vi. Giai đoạn hôn mê: Hôn mê, thở yếu hoặc ngừng thở dẫn đến suy hô hấp, viêm phổi hít. Giãn mạch, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, trụy mạch. Hạ thân nhiệt.
Triệu chứng lâm sàng Nồng độ ethanol Rối loạn ức chế, kích thích nghịch thường, cảm xúc không ổn định, thích giao du với người khác, 20 - 50 hưng cảm, nói nhiều. 50 - 100 Chậm đáp ứng, giảm khả năng phán xét, mất điều hòa vận động biên độ nhỏ, loạn vận ngôn. 100 - 200 Nhìn đôi, bạo lực, mất định hướng, lẫn lộn, vô cảm, sững sờ, giãn mạch. Ức chế hô hấp, mất các phản xạ bảo vệ đường 200 - 400 thở, giảm thân nhiệt, đái ỉa không tự chủ, tụt huyết áp, hôn mê. > 400 Truỵ tim mạch, tử vong.
Cận lâm sàng - Định lượng nồng độ ethanol máu - Khoảng trống ALTT = ALTT máu đo được – ALTT ước tính (ALTT máu ước tính = 2Na + Ure mmol/L + Glucose (mmol/L)) - Khoảng trống ALTT tăng nếu >10 mOsm/kg. - Trong ngộ độc ethanol đơn thuần thì khoảng trống ALTT giảm dần và không có toan CH. - Xét nghiệm cơ bản: KMĐM, CTM, urê, Glucose, cre, điện giải, AST, ALT, CPK, ECG, TPTNT… - Các xét nghiệm khác: x-quang phổi, CT-scanner sọ não, siêu âm bụng…
Chẩn đoán Chẩn đoán xác định: Bệnh sử uống rượu, triệu chứng LS và CLS Chẩn đoán phân biệt: Ngộ độc methanol Hôn mê do tăng ALTT hoặc nhiễm ceton acid/ ĐTĐ Hôn mê do ngộ độc thuốc an thần, gây ngủ, gây nghiện. Rối loạn ý thức do các nguyên nhân khác: nhiễm trùng thần kinh trung ương, xuất huyết nội sọ…
Điều trị Đặt sonde dạ dày hút dịch Ngộ độc nhẹ:Truyền dịch, glucose và vitamin nhóm B. Ngộ độc mức độ nặng: Đảm bảo hô hấp, chống co giật, hồi sức chống choáng Vitamin B1 100-300mg, theo dõi đường huyết Tiêu cơ vân: truyền dịch, NT: 150 – 200 ml/giờ. Hạ thân nhiệt: ủ ấm. Thận nhân tạo: suy thận, tiêu cơ vân, toan CH, rối loạn điện giải nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa