Bài giảng Quản lý rủi ro tại nhà thuốc

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:52

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Quản lý rủi ro tại nhà thuốc, được biên soạn với mục tiêu nhằm giúp các bạn sinh viên có thể trình bày được khái niệm về rủi ro, sai sót trong sử dụng thuốc và phân loại sai sót trong sử dụng thuốc; Trình bày được các quy trình và công cụ quản lý rủi ro và các biện pháp giúp giảm thiểu sai sót tại nhà thuốc.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Quản lý rủi ro tại nhà thuốc

Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược QUẢN LÝ RỦI RO TẠI NHÀ THUỐC L/O/G/O
Mục tiêu học tập •  Sau khi kết thúc bài giảng này, sinh viên có khả năng: 1.  Trình bày được khái niệm về rủi ro, sai sót trong sử dụng thuốc và phân loại sai sót trong sử dụng thuốc 2.  Trình bày được các quy trình và công cụ quản lý rủi ro và các biện pháp giúp giảm thiểu sai sót tại nhà thuốc
Khái niệm •  Rủi ro??? –  Rủi ro là nguy cơ xảy ra một sự kiện không mong muốn •  Hậu quả ??? –  Không mang lại hiệu quả điều trị –  Có thể gây hại cho người bệnh (ADR) –  Thậm chí tử vong
Khái niệm •  Quản lý rủi ro??? –  Quản lý rủi ro là qua trình tiên lượng các nguy cơ tiềm ẩn từ đó có chiến lược giúp giảm thiểu nguy cơ xảy ra chúng
Sai sót trong sử dụng thuốc (medications errors) •  Là những sai lầm không mong muốn trong quá trình kê đơn, cấp phát và quản lý thuốc có thể gây nguy hại cho người bệnh •  Là nguyên nhân có thể phòng tránh, phổ biến nhất gây nên những biến cố bất lợi trong thực hành thuốc (AE). Vai trò của Dược sĩ cộng đồng: Đầu mối cuối cùng của hệ thống y tế
Phân loại sai sót Phân loại Sai sót Sai sót cá nhân hệ thống
Phân loại sai sót Phân loại Sai sót Sai sót chủ động tiềm ẩn
Phân loại sai sót •  Sai sót chủ động: các sai sót được thực hiện trực tiếp bởi các nhân viên ở khâu cuối cùng •  Sai sót tiềm ẩn: những sai sót không trực tiếp, là hậu quả của những tồn tai trong hệ thống quản lý
Phân độ sai sót trong sử dụng thuốc Mức độ Định nghĩa KHÔNG SAI SÓT A Sự cố tiềm tàng, có thể đưa đến lỗi/ sai sót SAI SÓT, KHÔNG GÂY HẠI B Sự cố đã xảy ra, nhưng chưa thực hiện trên người bệnh C Sự cố đã xảy ra trên người bệnh, nhưng không gây hại D Sự cố đã xảy ra trên người bệnh và đòi hỏi theo dõi người bệnh để xác định không gây hại trên người bệnh và/hoặc đã được can thiệp để loại trừ gây hái SAI SÓT, GÂY HẠI E Sự cố đã xảy ra trên người bệnh góp phần hoặc gây ra nguy hại tạm thời đối với người bệnh và đòi hỏi phải can thiệp F Sựu cố đã xảy ra trên người bệnh góp phần hoặc gây ra nguy hại tạm thời đối với người bệnh và đòi hỏi nhâp viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện G Sự cố đã xảy ra trên người bệnh góp phần hoặc gây ra di chứng vĩnh viên trên người bệnh H Sụ cố đã xảy ra trên người bệnh và đòi hỏi can thiệp để cứu sống người bệnh SAI SÓT GÂY TỬ VONG I Sự cố đã xảy ra trên người bệnh và góp phần hoặc gây từ vong
Phân loại sai sót tiềm ẩn Sai sót tiềm ẩn Tên thuốc đọc/ viết gần giống nhau Đơn thuốc không rõ Sử dụng các cụm từ Sử dụng chữ số hoặc nhìn giống ràng viết tắt thập phân nhau (LASA)
Định nghĩa LASA Thuốc nhìn gần giống nhau (Look alike) •  Thuốc được đóng gói trong bao bì trực tiếp (vỉ, viên, ống, lọ, chai, túi) hoặc bào bì gián tiếp (thùng, hộp) tương tự nhau về hình dáng, màu sắc, kích thước và thiết kế trên bao bì Thuốc đọc viết gần giống nhau (Sound alike) •  Là thuốc có tên phát âm tương tự nhau hay có cách viết tương tự nhau Dễ bị nhầm lẫn trong qua trình, lưu trữ, cấp phát, giao nhận và sử dụng thuốc cho người bệnh
Thuốc được đóng gói với nhãn mác, màu sắc và hình dáng tương tự nhau
Thuốc được đóng gói với nhãn mác, màu sắc và hình dáng tương tự nhau
Thuốc được đóng gói với nhãn mác, màu sắc và hình dáng tương tự nhau
Thuốc được đóng gói với nhãn mác, màu sắc và hình dáng tương tự nhau
Thực trạng LASA (Look Alike- Sound Alike) •  Malaysia (2012): 5003 báo cáo về sai sót sử dụng thuốc, 6% liên quan đến nhầm lẫn do LASA •  Mỹ: nhầm lẫn do LASA 7-20%/ sai sót do sử dụng thuốc, 30% do bao bì, chữ viết không rõ ràng •  Theo trung tâm kiển soát và phòng ngùa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), ME 700.000 ca cấp cứu và 120.000 ca nhập viện/ năm, 26.000 trường hợp liên quan đến thuốc LASA
Một số trường hợp nhầm lẫn Brand name (INN) Brand name (INN) Avanza (Mirtazapine) Avandia (Rosiglitazone) Losec (Omeprazole) Lasix (Frusemide) Celebrex (Celecoxib) Cerelyx (Fosphenytoin) Reminyl (galantamine Ameral (glimepiride) hydrobromide) Diamox (Acetazolamide) Zimox (Amoxicillina tridrato) Flomax (morniflumato) Volmax (Salbutamolo solfato) Almarl (Arotinolol) Amaryl (Glimepiride) Taxotere (Docetaxel) Taxol (Paclitaxel) Dianben (metformin) Diovan (Valsartan) Ecazide (Captopril) Eskazine (Trifluoperazine) Avastin (Bvacizumab) Avaxim (hepatitis A vaccine) Lantus (insulin glargine) Lanvis (toguanine) tiếp trong thực hành nhà thuốc tốt Kỹ năng giao
Một số trường hợp nhầm lẫn Brand name (INN) Brand name (INN) Losec (Lopeprazol) Loxen (Nicardipin) Levonor (Norepinephrine) Lovenoz (Enoxaparin) Vinphacine (Amikacin) Vinphatoxin (Oxytocin)
Đơn thuốc không rõ ràng