Y Học TP. Hồ Chí Minh - Dược học * Tập 27 * Số 2 * 2024
Nghiên cứu
1
KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VIÊM NSAID TRONG ĐIỀU TRỊ
BỆNH THOÁI HÓA KHỚP TẠI NHÀ THUỐC CỘNG ĐỒNG
THEO PHƯƠNG PHÁP NGƯỜI BỆNH MÔ PHỎNG
Trần Thị Thu Hiền1,2, Nguyễn Thị Ngọc Yến3, Nguyễn Như Hồ1
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Người dược sĩ nhà thuốc có vai trò quan trọng trong đảm bảo sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn
trong điều trị các triệu chứng tại nhà thuốc.
Mục tiêu: Khảo sát việc thu thập thông tin của dược sĩ nhà thuốc (DSNT) cộng đồng để đưa ra quyết định
phù hợp trong việc sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) điều trị triệu chứng thoái hoá khớp.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả tại các nhà thuốc thuộc 8 quận ở TP.
Hồ Chí Minh theo phương pháp người bệnh mô phỏng (NBMP). Tương tác giữa DSNT và NBMP được tiến
hành theo kịch bản chuẩn hoá. Việc thu thập thông tin và tư vấn của DSNT được khảo sát và tính điểm theo bảng
kiểm đã được thẩm định. Nếu tổng điểm ≥ 7/9, DSNT đã thu thập thông tin cần thiết và tư vấn đầy đủ cho việc
sử dụng thuốc. Lựa chọn NSAID được xem là hợp lý khi phù hợp về chỉ định, liều dùng, không có chống chỉ định
hoặc tương tác có ý nghĩa trên lâm sàng.
Kết quả: Có 400 DSNT tham gia, 68,2% thuộc nhà thuốc tư nhân. Phần lớn (96,2%) cấp phát ít nhất 1 loại
NSAID cho NBMP, phổ biến là meloxicam (37%) và diclofenac (30%). Điểm thu thập thông tin có trung vị
là 4 (IQR:3 - 5), với 2,3% DSNT đạt tổng điểm ≥ 7 và chỉ 6,5% trường hợp dùng NSAID hợp lý.
Kết luận: Việc thu thập thông tin của dược sĩ nhà thuốc vẫn chưa được đầy đủ dẫn đến quyết định lựa chọn
NSAID có tỷ lệ phù hợp thấp.
Từ khóa: NSAID, thoái hóa khớp gối, người bệnh mô phỏng, nhà thuốc cộng đồng, dược sĩ nhà thuốc
ABSTRACT
INVESTIGATION ON NSAID USE IN THE MANAGEMENT OF OSTEOARTHRITIS
AT COMMUNITY PHARMACY USING SIMULATED - PATIENT APPROACH
Tran Thi Thu Hien, Nguyen Thi Ngoc Yen, Nguyen Nhu Ho
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine - Pharmacy * Vol. 27 - No. 2 - 2024: 01-08
Introduction: Community pharmacists play an important role in ensuring the effective and safe use of
medications for symptoms at the pharmacies.
Objective: To survey the information collection practices of community pharmacists in making appropriate
decisions regarding the use of Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for symptomatic treatment of
osteoarthritis.
Methods: A descriptive cross-sectional study was conducted in community pharmacies across 8 districts in
Ho Chi Minh City, applying the simulated patient method. Interactions between community pharmacists and
simulated patients (SPs) were conducted according to standardized scenarios. The information collection and
counseling provided by pharmacists were scored using a validated checklist. Pharmacists were considered to have
1Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
2Khoa Dược, Bệnh viện Từ Dũ
3Khoa Dược, Trường Đại học Quốc tế Hồng Bàng
Tác giả liên lạc: PGS.TS.DS. Nguyễn Như Hồ ĐT: 0907381818 Email: nhnguyen@ump.edu.vn
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh - Dược học, 27(2):01-08. DOI: 10.32895/hcjm.p.2024.02.01
Nghiên cứu
Y Học TP. Hồ Chí Minh - Dược học * Tập 27 * Số 2 * 2024
2
collected the necessary information and provided adequate counseling for NSAID use if their total score was ≥ 7
out of a maximum of 9. The selection of NSAIDs by pharmacists was deemed appropriate if it matched the
indication, and had no contraindications or clinically significant interactions.
Results: A total of 400 pharmacists participated, with 68.2% from private pharmacies. Most pharmacists
(96.2%) dispensed at least one type of NSAID to SPs, most commonly meloxicam (37%) and diclofenac (30%).
The median score for information collection was 4 (IQR: 3 - 5), with 2.25% achieving a full score (≥ 7 points) for
adequate information collection, and only 6.5% of cases were assessed as having appropriate NSAID selection.
Conclusion: Pharmacists’ information collection practices were inadequate, leading to a low rate of
appropriate NSAID selection.
Keywords: NSAID, knee osteoarthritis, simulated patient, community pharmacy, community pharmacist
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp là bệnh viêm khớp phổ biến
với nhiều yếu tố gây tiến triển bệnh, đặc trưng
bởi các cơn đau kéo dài và tàn tật chức năng(1).
Tại Việt Nam, một nghiên cứu (2014) cho thấy
tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi với 30% ở người
từ 50 - 59 tuổi và hơn 60% ở người trên 60 tuổi(2).
Với nhu cầu điều trị ngày càng tăng, thuốc
kháng viêm không steroid (NSAID) cũng được
sử dụng phổ biến do hiệu quả giảm đau và
kháng viêm tốt đối với thoái hóa khớp.
Tại một số nước châu Á trong đó có Việt
Nam, nhà thuốc cộng đồng là hệ thống chăm sóc
sức khỏe dễ tiếp cận nhất(3). Khi có triệu chứng,
người bệnh thường có khuynh hướng tự điều trị
tại các nhà thuốc cộng đồng thay vì đến bệnh
viện, phòng khám do các bất cập như thời gian
chờ đợi lâu tại bệnh viện hoặc chi phí điều trị cao
tại các phòng khám. Vì vậy người dược sĩ tại nhà
thuốc cộng đồng có vai trò quan trọng để sàng
lọc đối tượng có thể xử trí triệu chứng tại nhà
thuốc và đưa ra các lựa chọn sử dụng thuốc
cũng như các tư vấn phù hợp với triệu chứng
đau do thoái hoá khớp của người bệnh. Việc này
đòi hỏi dược sĩ phải có kĩ năng thu thập đầy đủ
các thông tin cần thiết từ phía người bệnh nhằm
đảm bảo hiệu quả cũng như an toàn của việc
dùng thuốc.
Để đánh giá về chất lượng thực hành dược
và nội dung tư vấn của người bệnh tại các nhà
thuốc cộng đồng, các nghiên cứu thường áp
dụng phương pháp người bệnh mô phỏng
(NBMP). Dựa trên kịch bản và bảng kiểm đã
được thẩm định, NBMP đến nhà thuốc để tương
tác và quan sát hành vi trong khi dược sĩ
có/không được thông báo trước về nghiên cứu(3).
Nghiên cứu này được thực hiện nhằm khảo
sát việc thu thập thông tin của dược sĩ nhà thuốc
để đưa ra các quyết định lựa chọn thuốc cũng
như thực hành tư vấn dùng thuốc NSAID để
giảm đau do thoái hoá khớp bằng phương pháp
NBMP và khảo sát tính hợp lý trong lựa chọn
thuốc NSAID của dược sĩ.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các dược sĩ nhà thuốc cộng đồng tại TP. Hồ
Chí Minh.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Các nhà thuốc đang hoạt động và đạt tiêu
chuẩn thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc (GPP)
bao gồm nhà thuốc tư nhân và thuộc hệ thống
chuỗi trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh (ngoại trừ
các huyện và thành phố Thủ Đức).
Tiêu chuẩn loại trừ
Nhà thuốc hoạt động trong khuôn viên hoặc
cách khoảng 200 m đối với các cơ sở khám chữa
bệnh; NBMP không thể tiếp cận được dược sĩ
nhà thuốc; Không thể xác định được loại thuốc
cấp cho NBMP (các trường hợp chỉ cung cấp
thuốc mà không có bao bì ngoài hay bao bì trực
tiếp đựng thuốc kèm theo).
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả tại các nhà
thuốc theo phương pháp NBMP từ tháng
Y Học TP. Hồ Chí Minh - Dược học * Tập 27 * Số 2 * 2024
Nghiên cứu
3
01/2023 - 06/2023. NBMP thực hiện quan sát việc
thu thập thông tin của dược sĩ, quyết định sử
dụng thuốc giảm đau thoái hoá khớp và việc tư
vấn của dược sĩ dựa trên kịch bản và bảng kiểm
đã được thẩm định(4). Tất cả thông tin được ghi
lại vào bảng kiểm trong thời gian sớm nhất sau
khi NBMP hoàn tất đóng vai tại mỗi nhà thuốc
để giảm thiểu các thiếu sót do hồi tưởng.
Phương pháp chọn mẫu
Công thức ước tính số lượng dược sĩ nhà
thuốc cộng đồng cần khảo sát:
Trong đó:
n: cỡ mẫu dược sĩ nhà thuốc.
p: tỷ lệ dược sĩ thu thập đầy đủ thông tin
(theo bảng kiểm) để đưa ra quyết định bán thuốc
NSAID.
e: độ sai số (với khoảng tin cậy 95% của tỷ lệ
quan sát, e = 5%).
Nghiên cứu lựa chọn giá trị p = 0,5 để cho
kết quả lấy mẫu nhiều nhất, thu được kết quả
n ≥ 385 dược sĩ. Mỗi nhà thuốc sẽ khảo sát 1
dược sĩ. Để tránh mất mẫu, nhóm nghiên cứu
chọn ngẫu nhiên 400 nhà thuốc đạt tiêu chuẩn
GPP của Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh (loại trừ các
nhà thuốc pilot thử nghiệm kịch bản trước đó).
Cỡ mẫu được phân cụm theo quận và chọn ngẫu
nhiên khảo sát khoảng 50 nhà thuốc trên mỗi
quận. Có 8 quận được chọn ngẫu nhiên theo
hàm random gồm: Quận 7, Quận 8, Quận 10,
Quận Bình Thạnh, Quận Phú Nhuận, Quận Gò
Vấp, Quận Tân Phú, Quận Bình Tân. Danh sách
nhà thuốc được lấy từ trang web của Sở Y tế.
Kịch bản
NBMP gồm có bốn sinh viên Dược với độ
tuổi từ 22 đến 24 tuổi, yêu cầu điều trị triệu
chứng đau khớp gối cho mẹ khi leo cầu thang
quá nhiều, đứng lên và bước đi khó khăn. Tình
huống như sau: Mẹ NBMP 56 tuổi, cân nặng 60
kg, tiền sử bệnh gồm thoái hóa khớp gối, viêm
dạ dày, tăng huyết áp đang điều trị với
amlodipin 5 mg/ngày và chưa ghi nhận tiền sử
dị ứng thuốc ở người bệnh. Trước đó, người
bệnh có dùng thuốc giảm đau Alaxan, chưa sử
dụng thuốc điều trị nào cách đây 1 tháng. NBMP
chỉ được cung cấp thêm thông tin khi có yêu cầu
của dược sĩ, đảm bảo nội dung được cung cấp
nhất quán giữa các NBMP.
Tiêu chuẩn đánh giá
Khảo sát việc thu thập thông tin và tư vấn của dược
sĩ nhà thuốc
NBMP khảo sát dược sĩ nhà thuốc và ghi
nhận thông tin vào phiếu khảo sát bao gồm 3
phần: Đặc điểm nhà thuốc và dược sĩ; đặc điểm
thuốc sử dụng; nội dung thu thập thông tin và
tư vấn của dược sĩ nhà thuốc. Trong đó, phần
nội dung thu thập và tư vấn là một bảng kiểm
gồm có 5 mục: (1) Dược sĩ đại học tham gia thu
thập thông tin và tư vấn NBMP, (2) Các câu hỏi
được đặt ra để thiết lập nhu cầu điều trị, (3) Các
câu hỏi được đặt ra để thiết lập an toàn sử dụng
thuốc, (4) Các tư vấn sử dụng thuốc (5) Các tư
vấn biện pháp không dùng thuốc. Từ mục 1 đến
mục 4, mỗi mục đánh giá tối đa là 2 điểm khi
dược sĩ hỏi đủ mục hoặc đủ ý, riêng mục 5 được
tính tối đa 1 điểm khi dược sĩ có thực hiện tư vấn.
Tổng điểm tối đa của bảng kiểm là 9 điểm. Nếu
tổng điểm từ 7 trở lên, dược sĩ được đánh giá là
đã thu thập thông tin cần thiết và tư vấn đầy đủ
cho việc sử dụng thuốc, ngược lại là thực hành
chưa đầy đủ (tổng điểm < 7). Thông tin cụ thể
hơn về đánh giá bảng kiểm có thể tham khảo từ
bài báo trước(4).
Tính hợp lý trong lựa chọn thuốc NSAID của dược sĩ
Lựa chọn NSAID của dược sĩ được đánh giá
là hợp lý nếu chỉ định thuốc phù hợp với triệu
chứng bệnh, không bị chống chỉ định theo tiền sử
bệnh, không có tiền sử dị ứng và tương tác thuốc
có ý nghĩa trên lâm sàng, là những tương tác
được phân loại mức độ nặng, cần tránh phối hợp
khi tra cứu các nguồn như Danh mục tương tác
thuốc chống chỉ định của BYT (2022), Lexicomp,
Drugs.com. Ngoài ra, tính không hợp lý trong sử
Nghiên cứu
Y Học TP. Hồ Chí Minh - Dược học * Tập 27 * Số 2 * 2024
4
dụng thuốc được xác định khi dược sĩ nhà thuốc
sử dụng NSAID thuộc danh mục thuốc kê đơn,
dùng liều cao hơn liều khuyến cáo từ tờ hướng
dẫn sử dụng thuốc, kết hợp ≥ 2 loại NSAID vì làm
tăng nguy cơ trên người bệnh có tiền sử viêm loét
dạ dày hoặc kết hợp với các nhóm thuốc không
có chỉ định điều trị thoái hoá khớp gối như
glucocorticoid uống, nhóm thuốc giãn cơ(5)…
Phân tích thống kê
Dữ liệu được lưu trữ bằng Microsoft Excel
2016 và phân tích bằng SPSS phiên bản 26. Thống
kê mô tả các biến liên tục được biểu diễn bằng giá
trị trung bình ± độ lệch chuẩn (TB ± SD) hoặc
trung vị (khoảng tứ phân vị). Các biến phân loại
được trình bày theo tần số, tỷ lệ phần trăm.
Y Đức
Quá trình nghiên cứu được phê duyệt bởi
Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học
tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (số
649/HĐĐĐ - ĐHYD).
KẾT QUẢ
Đặc điểm về nhà thuốc và dược sĩ cộng đồng
Phần lớn mẫu khảo sát là nhà thuốc tư nhân
(68,2%), chủ yếu là dược sĩ nữ tiếp xúc với
NBMP (83,5%). Độ tuổi từ 30 - 50 tuổi chiếm
57,8%, tuổi < 30 chiếm 35,5%, còn lại là 6,7%
người > 50 tuổi. Hơn phân nửa dược sĩ (56,5%)
có trình độ từ đại học trở lên, 32,5% có trình độ
dược cao đẳng và 11% có trình độ trung học.
Thu thập thông tin để đưa ra quyết định lựa
chọn thuốc và tư vấn sử dụng NSAID
Kết quả việc thu thập thông tin để đưa ra
quyết định lựa chọn thuốc tại nhà thuốc cộng
đồng được trình bày trong Bảng 1. Đa số dược sĩ
(93,5%) đặt câu hỏi với NBMP để xác định nhu
cầu điều trị triệu chứng đau, mặc dù số lượng
câu hỏi/vấn đề đặt ra chưa được đầy đủ (được
đánh giá 1 điểm).
Bảng 1. Kết quả điểm đánh giá việc thu thập thông tin và tư vấn dùng thuốc của dược sĩ nhà thuốc
Đặc điểm
Điểm
Tần số (n = 400)
Tỷ lệ (%)
1. Dược sĩ đại học
2
222
55,4
1
11
2,8
0
167
41,8
2. Thiết lập nhu cầu điều trị
2
23
5,7
1
374
93,5
0
3
0,8
3. Thiết lập an toàn sử dụng thuốc
2
12
3,0
1
129
32,3
0
259
64,7
4. Tư vấn sử dụng thuốc
2
7
1,7
1
392
98,0
0
1
0,3
5. Tư vấn biện pháp không dùng thuốc
1
118
29,5
0
282
70,5
Tổng điểm
2
74
18,5
3
75
18,7
4
126
31,5
5
85
21,3
6
31
7,7
7
8
2
8
1
0,3
Câu hỏi dược sĩ thường quan tâm để thiết
lập nhu cầu điều trị là đối tượng sử dụng thuốc;
rất ít dược sĩ lưu ý về cân nặng người bệnh
(2,5%). Dược sĩ cũng hỏi về vị trí đau và thời
Y Học TP. Hồ Chí Minh - Dược học * Tập 27 * Số 2 * 2024
Nghiên cứu
5
gian xuất hiện với tỷ lệ là 38,8% và 29,8%, nhưng
chỉ khai thác mức độ đau, có chấn thương đầu
gối, hoặc dấu hiệu sưng với tỷ lệ dưới 10%.
Thông tin được dược sĩ quan tâm để đánh
giá tính an toàn và tư vấn sử dụng thuốc trước
khi cấp phát thuốc gồm có tiền sử dị ứng (8,8%),
tiền sử bệnh tăng huyết áp (36,5%); đau dạ dày
(62%), trong khi ít dược sĩ hỏi về thuốc người
bệnh đang sử dụng (9,5%). Liên quan đến nội
dung tư vấn, hơn 97% dược sĩ đã tư vấn cho
người bệnh về cách dùng thuốc sau ăn và số lần
dùng thuốc trong ngày. Hầu hết dược sĩ không
tư vấn về tác dụng phụ của thuốc, theo dõi trong
quá trình dùng thuốc, các biện pháp không dùng
thuốc (tỷ lệ đều dưới 10%).
Tổng điểm thu thập thông tin và tư vấn dao
động từ 2 đến 8, trung vị 4 (IQR: 3 - 5). Đa số đạt
điểm 4 (31,5%) và điểm 5 (21,3%). Chỉ có 2,3% số
dược sĩ được đánh giá là thu thập thông tin và tư
vấn đầy đủ (tổng điểm 7 - 8).
Tính hợp lý trong lựa chọn thuốc NSAID của
dược sĩ nhà thuốc
Trong số 400 nhà thuốc cộng đồng, có 385
dược sĩ đã cấp phát nhóm thuốc NSAID chiếm
tỷ lệ 96,2%, với 54,5% các trường hợp sử dụng 1
loại thuốc NSAID, 31,2% dùng 2 loại NSAID và
10,5% người bệnh được phối hợp 3 đến 4 loại
NSAID trong 1 lần dùng. Tổng cộng 16 loại
NSAID đã được sử dụng, phổ biến nhất là
meloxicam (37%), diclofenac (30%) và celecoxib
(28%) (Hình 1).
Trung bình số lượng thuốc được dược sĩ nhà
thuốc sử dụng điều trị cho người bệnh bị thoái
hóa khớp gối trong 1 ngày uống (có/không có
NSAID) là 4,7 0,9 thuốc, trong đó có 5,7% dược
sĩ phối hợp ≤ 3 loại thuốc, 78,5% dùng 4 - 5 loại
thuốc và 15,8% dùng trên 5 loại thuốc. Bên cạnh
NSAID, dược sĩ còn phối hợp thêm các nhóm
thuốc khác, với 28% kết hợp với thuốc kháng
viêm glucocorticoid đường uống, chủ yếu là
prednisolon (16,2%) và methylprednisolon (8%);
43,8% với nhóm thuốc giãn cơ, cao nhất là
eperison (25,5%) và methocarbamol (6,3%).
Hình 1. Tỷ lệ các loại thuốc NSAID được dược sĩ nhà
thuốc cấp phát cho NBMP
Bảng 2. Kết quả các vấn đề liên quan đến tính hợp lý
trong sử dụng NSAID (n = 400)
STT
Vấn đề liên quan sử dụng thuốc
Tần số
Tỷ lệ
(%)
1
NSAID thuộc danh mục kê đơn
374
93,5
2
Liều NSAID cao hơn khuyến cáo (*)
Celecoxib (>400 mg/ngày)
41/112
36,6
Diclofenac (>150 mg/ngày)
36/118
30,5
Etorixcoxib (>120 mg/ngày)
22/29
75,8
Meloxicam (>15 mg/ngày)
73/146
49,3
Piroxicam (>40 mg/ngày)
20/41
48,7
Tenoxicam (>20 mg/ngày)
5/5
100
3
Phối hợp thuốc không khuyến cáo
với NSAID
Kết hợp 2 loại NSAID trở lên
167
41,7
Kết hợp với glucocorticoid
107
26,8
Kết hợp với thuốc giãn cơ
175
43,8
Kết hợp 2 loại glucocorticoid uống
1
0,3
Ghi chú: (*) Tỷ lệ % tính trên tổng số trường hợp
dùng loại thuốc đó
Các vấn đề liên quan đến tính hợp lý trong
sử dụng NSAID được trình bày trong Bảng 2.
Đáng kể nhất là việc sử dụng các NSAID thuộc
danh mục thuốc kê đơn, chiếm 93,5%. Các thuốc
phổ biến như meloxicam, celecoxib hoặc
diclofenac được dùng với liều cao hơn hướng
dẫn với tỷ lệ khoảng 30 - 40%. Nhiều trường hợp
phối hợp thuốc với NSAID không được khuyến
cáo, bao gồm phối hợp nhiều thuốc cùng nhóm
NSAID (41,7%), phối hợp NSAID với
glucocorticoid uống (26,8%), phối hợp với thuốc
giãn cơ (43,8%). Nghiên cứu còn ghi nhận 1
trường hợp kết hợp 2 loại glucocorticoid trong
cùng đơn (0,3%). Tóm lại, chỉ có 6,5% trường