ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35
SỬ DỤNG PROCALCITONIN ĐỂ NGƯNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI THỞ MÁY CÓ CẤY ĐÀM ÂM
Họ và tên báo cáo viên: Hoàng Thị Hải Yến Lê Hữu Thiện Biên
TP. HCM, ngày 30 tháng 03 năM 2018
Đơn vị công tác: Khoa HSTC – BV ĐHYD
Đặt vấn đề
Lạm dụng KS
Kháng sinh là vũ khí quan trọng nhất trong điều trị viêm phổi liên quan thở máy (VPTM)
Tăng chi phí
Đề kháng
Tác dụng phụ kháng sinh
điều trị
kháng sinh
Đặt vấn đề
• Lợi ích của ngưng KS sớm (Dimopoulos Chest 2013;
• Nên ngưng KS (ATS 2005) khi:
– Không có bằng chứng nhiễm trùng (cấy đàm âm tính), và – Lâm sàng cải thiện
• Viêm phổi tái phát sau ngưng KS sớm/cấy đàm âm tính
144(6):1759–1767) – Rút ngắn số ngày dùng KS – Không làm tăng số ngày nằm viện, tỷ lệ tử vong
• Procalcitonin (Schuetz Cochrane review 2012)
– Kollef (Chest 2005;128:2706): 6% – Raman (CCM 2013;41:1656): 10%
– Chẩn đoán phân biệt NKH và non-infectious SIRS – Hướng dẫn sử dụng kháng sinh
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Xác định tỷ lệ viêm phổi tái phát sau khi ngưng kháng sinh/VPTM cấy đàm âm tính
Đánh giá vai trò của PCT trong tiên đoán viêm phổi tái phát sau khi ngưng kháng sinh
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiến cứu quan sát, khoa HSTC – BV ĐHYD
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tiêu chuẩn loại trừ
• Có cấy đàm trước đó
dương tính trong cùng đợt nhập viện
• VPTM 18 tuổi • Cấy đàm âm tính • Có làm PCT tại thời điểm
chẩn đoán VPTM
• Được BS điều trị ngưng
• Có bệnh nhiễm trùng khác không cho phép ngưng kháng sinh
kháng sinh
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Đủ tiêu chuẩn NC
• Thu thập dữ kiện • Xét nghiệm PCT
Sau 48h LS + cấy đàm
Viêm phổi tái phát
Không viêm phổi tái phát
ngưng KS 48h
• Cấy đàm dương tính 105 khúm/ml • Viêm phổi tái phát: cấy đàm (+) và lâm sàng phù hợp sau khi
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm Số BN (2014-2016)
Kết quả 43
Tuổi
76 (64 – 85)
Giới nam
62,8%
Bệnh nền
Thần kinh Bệnh phổi mạn Tim mạch Hậu phẫu Suy gan cấp
30,2% 27,9% 32,6% 7% 2,3%
APACHE II
18,05 ± 4,86
mCPIS
4,3 ± 1,8
KS trước VP
41,9%
Tử vong
18,6%
Tỉ lệ cấy đàm lần 2 dương
69,8%
Tỉ lệ VPTP
27,9%
Kết quả cấy đàm sau ngưng KS 48h
Vi khuẩn mọc (MDR)
Số lượng (n=30, 69,8%) VPTP (n =12)
Acinetobacter baumannii 10 4
Klebsiella pneumonia 6 4
Pseudomonas aeruginosa 4 1
Staphylococcus aureus
1
1
Escherichia coli 1 0
Enterobacter aerogenes 2 2
Khác 6 0
So sánh VPTP và không-VPTP
Đặc điểm
VPTP (12) 37 (37 – 37,72)
KVPTP (31) 37 (37 – 37,5)
p 0,46
Nhiệt độ (oC)
13 ± 3,84 11,61 ± 4,23 0,33 Bạch cầu máu(103/L)
6,81 ± 14,77 3,24 ± 4,78 0,43 PCT0 (ng/ml)
0,75 ±1,06 0,45 ± 0,85 0,34 PCT1 (ng/ml)
PCT (ng/ml)
6,04 ± 14,28 2,68 ± 4,42 0,44
5,42 ± 2,19 3,90 ± 1,54 0,014* mCPIS
Số ngày thở máy 13,5 (11,25 – 20,25) 11 ( 7 – 19) 0,22
Tổng số ngày nằm viện 31,5 (19 – 41,75) 27 (18 – 40) 0,66
0: ngày chẩn đoán viêm phổi, 1: ngày ngưng kháng sinh, PCT = PCT0 – PCT1
Tổng số ngày nằm HSTC 20,5 (14 – 37) 13 (8 – 24 ) 0,086
Yếu tố dự đoán VPTP
Yếu tố AUC Khoảng tin cậy Cut – off Se Sp P
95%
WBC 0,61 0,42 – 0,79 12,5 0,538 0,567 0,29
0,56 0,37 – 0,75 1,62 0,538 0,533 0,55 PCT0
0,57 0,37 – 0,77 0,5 0,462 0,7 0,47 PCT1
0,715 0,524 – 0,906 4,5 0,692 0,7 0,03* mCPIS0
Bàn luận: VPTP sau khi ngưng KS
Nghiên cứu
VPTP sau ngưng KS
Kollef (Chest 2005;128:2706-13)
- Tỉ lệ VPTP 6% - Sau khi có kết quả cấy BAL âm tính, còn dùng
KS 2,1 ± 0,8 ngày
- Dùng KS trước cấy 19/101 (18,8%) - Ngưng KS khi có nguyên nhân khác giải thích được tổn thương Xquang và không còn dấu hiệu nhiễm trùng trên LS (sốt, WBC, XQ, đàm, P/F)
Raman (CCM 2013;41:1656)
- Ngưng kháng sinh sớm: VPTP 10% - Ngưng kháng sinh muộn: VPTP 28,6%
Combes (CCM 2007;35:146-154)
- VPTP 27% - Ngưng KS sớm hay muộn không ảnh hưởng
VPTP
Chastre (JAMA 2003;290:2588-98)
- Ngưng KS sớm: VPTP 28,9% - Ngưng KS muộn: VPTP 26%
Chúng tôi
- VP tái phát 27,9%
VPTP sau khi ngưng KS
+ Musher (Clin Inf. Diseases 2004; 39:165–9): kháng sinh trước khi cấy đàm làm giảm khả năng mọc của vi khuẩn + Prats (Eur Respir J 2002; 19: 944–951): 40% mẫu cấy trở nên âm tính sau 24h điều trị kháng sinh và 65% âm tính sau 48 giờ
• Tăng nguy cơ nhiễm trùng đa kháng khi sử dụng KS trước đó [Llitjos -
• Không có tiêu chuẩn ngưng KS như nghiên cứu của Kollef • Cấy đàm lần 1 có thể âm tính giả do dùng KS trước đó (41,9%)
Journal of CC 2017]
• Dimopoulos (CHEST 2013; 144(6):1759–1767): ít VPTP hơn ở nhóm ngưng KS muộn so với nhóm ngưng KS sớm (OR = 1,67; 95% CI, 0,99-2,83; P = 0,06)
• PP cấy đàm nội khí quản (ETA) có tỉ lê dương tính giả cao
+ Morris (Thorax 2009;64:516–522): ETA làm chẩn đoán quá mức VAP so với BAL (89% vs 21% số ca nghi ngờ VAP trên LS, p <0,0001) + IDSA 2016 (Clin Inf. Diseases 2016;63(5):e61–111) độ nhạy: PSB: 48% -> BAL 57% -> ETA 75% nhưng độ đặc hiệu thấp
Giá trị dự đoán PCT
• Luyt 2005 (n=63): động học của PCT (PCT d1, d3, d7) có giá trị dự đoán tốt unfavorable outcomes (tử vong 28 ngày, VPTP, nhiễm trùng ngoài phổi) • PRORATA (Bouadma, Lancet 2010; 375: 463–74): ngưng KS khi PCT < 0,5 • Nhiều nghiên cứu RCT sử dụng PCT để ngưng KS -> không ảnh hưởng tỉ lệ tử
• Chúng tôi:
vong, giảm thời gian sử dụng KS, tăng số ngày không dùng KS [Schuetz Cochrane 2012]
– PCT không có giá trị dự đoán VPTP trên bn VPTM có cấy đàm âm tính được
ngưng KS
– Lý giải:
• Cỡ mẫu nhỏ, không đủ độ mạnh thống kê • Tỉ lệ viêm phổi tái phát cao • Không có protocol khi ngưng KS, giá trị PCT khi ngưng KS còn cao ( so
với ngưỡng PCT hướng dẫn ngưng KS: 0,25 hoặc 0,5ng/mL)
Giá trị của điểm mCPIS
• Singh (Am J Respir Crit Care Med;162:505–511,2000) bệnh nhân
có điểm CPIS <=6 được dùng KS ngắn hạn (3 ngày) an toàn,
không làm tăng tỉ lệ tử vong hay thời gian nằm ICU và giảm đáng
kể số ngày sử dụng KS (3 so với 9,8 ngày, p = 0,0001)
• Chúng tôi: mCPIS (cut-off 4,5) có giá trị trung bình (AUC 0,715)
giúp dự đoán VPTP ở BN VPTM có cấy đàm âm tính được ngưng
KS.
Hạn chế
• Chưa có phác đồ ngưng KS khi cấy đàm âm • Số lượng bệnh nhân ít, ngưng KS tùy chỉ định của
BS điều trị
• PP cấy đàm NKQ có độ tin cậy thấp hơn BAL, PSB
Kết luận
• Tỉ lệ VPTP khá cao (27,9%) sau ngưng KS trên
BN VPTM cấy đàm âm tính
