Bài giảng Thuốc kháng tiểu cầu - TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Thuốc kháng tiểu cầu do TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang được biên soạn với mục tiêu: Cơ chế hoạt hóa và kết tập tiểu cầu; Các thuốc kháng tiểu cầu; Cập nhật về thuốc kháng tiểu cầu kép.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Thuốc kháng tiểu cầu - TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang

7/5/16 Thuốc kháng tiểu cầu 07/2016 TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang BM Dược lâm sàng, ĐH Y Dược Tp HCM BV ĐH Y Dược TP HCM NỘI DUNG Ø  Cơ chế hoạt hoá và kết tập tiểu cầu Ø  Các thuốc kháng tiểu cầu Ø  Cập nhật về thuốc kháng tiểu cầu kép 1
7/5/16 Nguy cơ biến cố tim mạch rất cao sau HCMVC 1/10 BN HCMVC có 1 biến cố tim mạch khác trong năm đầu tiên [VATSPACE 2013]: Fox KA, et al. Eur Heart J 2010;31:2755−2764; Vatspace. Available at http://vatspace.com/issue-4/the-unmeet-need-in-acute-coronary-syndrome/ (accessed November 2013). Tỷ lệ tử vong sau HCMVC tăng theo thời gian Tỷ lệ tử vong sau xuất viện 16 -180 ngày (sổ bộ GRACE) * 7 ST không chênh lên 6 Tỷ lệ tử vong tích lũy(%) 5 ST chênh lên 4 Không xác định 3 2 1 0 26 46 66 86 106 126 146 166 186 Ngày từ khi nhập viện Fox KA, et al. Eur Heart J 2010;31:2755−2764; Vatspace. Available at http://vatspace.com/issue-4/the-unmeet-need-in-acute-coronary-syndrome/ (accessed November 2013). 2
7/5/16 CƠ CHẾ HOẠT HOÁ VÀ KẾT TẬP TIỂU CẦU 3
7/5/16 CÁC THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU 4
7/5/16 5
7/5/16 CÁC THUỐC ỨC CHẾ KHÔNG THUẬN NGHỊCH CYCLOOXYGENASE -  Aspirin -  Triflusan CÁC THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ ADENOSIN DIPHOSPHAT (ADP) -  Clopidogrel -  Prasugrel -  Ticlopidine -  Ticagrelor 6
7/5/16 THUỐC ỨC CHẾ PHOSPHODIESTERASE -  Cilostazol THUỐC ĐỐI VẬN PAR-1 (PROTEASE-ACTIVATED RECEPTOR 1) -  Vorapaxar -  Atopaxar 7
7/5/16 THUỐC ỨC CHẾ GLYCOPROTEIN IIb/IIIa -  Abciximab -  Eftifibatide -  Tirofiban THUỐC ỨC CHẾ TÁI THU HỒI ADENOSINE -  Dipyridamole 8
7/5/16 THUỐC ỨC CHẾ THROMBOXANE -  Thuốc ức chế tổng hợp thromboxane -  Thuốc đối kháng thụ thể thromboxane Một số thuật ngữ - ACS (Acute Coronary Syndrome): HC vành cấp - NSTE-ACS (Non-ST elevated ACS): HC vành cấp không ST chênh lên - STEMI (ST elevated Myocardial Infarction): NMCT ST chênh lên - SIHD (Stable Ischemic Heart Disease): Bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định - CABG (Coronary Artery Bypass Grafting): Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành - PCI (Percutaneous Coronary Intervention): Can thiệp mạch vành qua da - PVD (Peripheral Vascular Disease): Bệnh lý mạch máu ngoại biên - BMS (Bare Metal Stent): Stent kim loại - DES (Drug-eluting Stent): Stent phủ thuốc - DAPT (Dual Antiplatelet Therapy): Liệu pháp kháng tiểu cầu kép 9
7/5/16 SO SÁNH CÁC THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU Thuốc ASA Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Chỉ định - Ngăn ngừa đột Không dung -  Điều trị HC - HC vành cấp quỵ và NMCT tiên nạp hoặc thất vành cấp (+ASA) phát hoặc thứ phát bại khi điều trị trên bn có -  HC vành cấp với ASA PCI (+ ASA) (ACS) - Ngăn ngừa (CCĐ nếu tuổi -  Can thiệp mạch đột quỵ và >75 hoặc cân vành qua da NMCT tiên nặng < 60kg (PCI) với stent phát hoặc thứ hoặc có tiền -  Bệnh lý mạch phát (+/- ASA) sử đột quỵ) máu ngoại biên -  HC vành (PVD) cấp (+ASA) -  PCI (+ASA) - PVD SO SÁNH CÁC THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU Thuốc ASA Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Liều lượng -  Liều nạp: 162 – -  Liều nạp: -  Liều nạp: -  Liều nạp: và thời 325 mg 300 – 600 60 mg 180 mg gian dùng -  Liều duy trì: 80 mg -  Liều duy trì: -  Liều duy trì: thuốc hoặc 81 mg/ -  Liều duy trì: 10 mg/ngày 90 mg/ngày ngày 75 mg/ngày -  Tgian sử -  Tgian sử -  Tgian sử dụng: -  Tgian sử dụng: đến 1 dụng: đến 1 không xác định dụng: năm năm ACS: đến 1 năm BMS: tối thiểu 30 ngày DES: tối thiểu 6 tháng 10
7/5/16 SO SÁNH CÁC THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU Thuốc ASA Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Phân nhóm Kháng viên non- Thienopyridine Thienopyridine Cytopentyl steroid (NSAIDs) thế hệ 2 (tiền thế hệ 3 (tiền triazolo dược) dược) pyrimidine Cơ chế ức Ức chế không hồi Ức chế không Ức chế không Tác động có hồi chế kết tập phục COX1 đưa đến hồi phục thành hồi phục thành phục lên thành tiểu cầu giảm thromboxane A2 phần P2Y12 của phần P2Y12 của phần P2Y12 của receptor ADP receptor ADP receptor ADP (ngăn sự gắn kết (ngăn sự gắn kết (ngăn sự gắn kết của ADP vào tiểu của ADP vào tiểu của ADP vào tiểu cầu và hoạt hoá cầu và hoạt hoá cầu và hoạt hoá tiểu cầu) tiểu cầu) tiểu cầu) Ức chế vận chuyển ENT-1 (tăng nồng độ adenosin) SO SÁNH CÁC THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU Thuốc ASA Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Sinh khả dụng 50 – 75% > 50% (chất > 78% (chất 30 – 42% chuyển hoá có chuyển hoá có hoạt tính) hoạt tính) Đỉnh tác động 1- 3 giờ 6 giờ (sau liều 4 giờ (sau liều nạp) 2 giờ (sau nạp) liều nạp) Chuyển hoá Không CYP 2C19 CYP 3A4, CYP2B6 CYP 3A4/5 T1/2 3 giờ 0,5 giờ 7 giờ (2 – 15 giờ) 9 giờ (6,7 – 9,1 giờ) Sử dụng trước 7 ngày 5 – 7 ngày 7 ngày 5 ngày phẫu thuật Tác dụng phụ Trên tiêu hoá Xuất huyết, suy Nguy cơ xuất huyết Khó thở, (Loét tiêu hoá, gan, phù, HC cao hơn nhịp tim xuất huyết tiêu Steven-Johnson clopidogrel chậm, hoá) ngừng xoang 11
7/5/16 SO SÁNH CÁC THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU Hiệu quả??? Tác dụng phụ??? So sánh hiệu quả & tính an toàn Ticagrelor với Clopidogrel trên BN HCMVC Trên tất cả thể lâm sàng Bất kể chiến lược điêu Trên phổ rộng đặc điểm BN trị Phân ngẫu nhiên trước Tiền sử đột quỵ hoặc TIA chụp mạch vành Tuổi (18+) Cân nặng ST chênh (n=7026) 72% Dự định can thiệp xâm lấn: PCI hoặc Giới tính CABG (n=13,408) ST không chênh (n=7955) Đái tháo đường Kiểu gen CYP2C19 ĐTN không ÔĐ (n=3112) 28% Dự định điều trị nội Sử dụng Clopidogrel trước khoa bảo tồn (n=5216) đó 18.624 BN HCMVC 862 trung tâm 43 quốc gia Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. 12
7/5/16 Thiết kế nghiên cứu N=18,624 BN HCMVC (NMCT ST chênh, NMCT không ST chênh, CĐTN không ổn định) Liều nạp ASA từ 325mg rồi duy trì 75–100 mg; đã hay chưa điều trị clopidogrel; Phân ngẫu nhiên trong vòng 24 giờ sau biến cố Clopidogrel (n=9,291) Ticagrelor (n=9,333) Liều nạp 300 mg - 600mg Liều nạp 180 mg, liều duy trì (trừ phi đã điều trị), 90 mg 2 lần ngày Duy trì 75 mg ngày Thời gian theo dõi 6–12 tháng Tiêu chí chính: Biến cố gộp gồm tử vong do tim mạch, NMCT hoặc đột quỵ An toàn chính: Xuất huyết nặng toàn bộ theo tiêu chuẩn PLATO ‡ James S, et al. Am Heart J 2009;157:599–605; Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009a;361:1045–1057. Kết quả tiêu chí hiệu quả chính Cả hai nhóm đã bao gồm aspirin. 13 0–30 ngày 0–12 tháng 11.7 Clopidogrel 12 11 Tần suất cộng dồn (%) 10 9.8 Ticagrelor 9 Clopidogrel 8 5.4 7 1.9% 0.6% ARR 6 NNT=54 5 ARR 4 16% 3 4.8 Ticagrelor 12% RRR 2 RRR 1 P=0.045 P
7/5/16 Kết quả trên tiêu chí an toàn chính 15 Xuất huyết nặng chung Ticagrelor 11.6% theo PLATO (%) 10 Clopidogrel 11.2% 5 P= 0,43 0 HR: 1.04 (95% CI, 0.95–1.13) 0 60 120 180 240 300 360 Ngày từ liều đầu tiên Cả hai nhóm đã bao gồm aspirin. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. US Pharm. 2012;37(2):32-39. 14
7/5/16 US Pharm. 2012;37(2):32-39. CẬP NHẬT VỀ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU KÉP Liệu pháp kháng tiểu cầu kép (Dual antiplatelet therapy, DAPT): Aspirin + thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) 15
7/5/16 SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU KÉP ACC/AHA Guidelines 2016 Nguy cơ Nguy cơ huyết xuất khối huyết DAPT trong bao lâu??? 16
7/5/16 17
7/5/16 18
7/5/16 ACC/AHA Guidelines 2016 19
7/5/16 BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH (STABLE ISCHEMIC HEART DISEASE, SIHD) 20