GS. TS. Huỳnh văn Minh, FACC, MISH Chủ tịch Phân hội THA Việt nam Phó Chủ tịch Hội Tim Mạch Việt Nam
Mở đầu
CHEP 2015 Recommendations
What’s new?
1. Assess clinic blood pressures using electronic (oscillometric)
monitors
2. The diagnosis of hypertension should be based on out-of-office
measurements
3. The management of hypertension is all about global
cardiovascular risk management and vascular protection including advice and treatment for smoking cessation
4. Treatment of atherosclerotic renal artery stenosis is primarily
medical
5.
Vữa xơ động mạch: một bệnh lý tiến triển
Tăng huyết áp và bệnh tim mạch
▶ Ích lợi kiểm soát HA
Tỉ lệ giảm bình quân
Tần suất đột quị
35-40%
Nhồi máu cơ tim
20-25%
Suy tim
50%
JNC VII report. JAMA 2003;289:2573-2575
Kiểm soát tăng huyết áp và biến cố bệnh tim mạch
NMCT
Tim mạch
Đột quị
Suy tim Tất cả nguy cơ
-5%
-15%
-25%
P<0.001
-31%
-29%
-30%
-35%
P=0.003
-45%
-42%
Bệnh nhân lớn tuổi bị THA tâm thu
Syst-Eur Trial. Staessen et al. Lancet 1997
THA và bệnh tim mạch: ngoài tác dụng hạ HA
▶ HA liên kết chặc chẽ với nguy cơ BMV và BTM : gây nên do VXĐM phối hợp với RLCN nội mạc và cứng mạch ▶ Tần suất BMV
: cao hơn ở BN THA được điều trị hơn là nhóm đối chứng, mặc dù cùng mức trị số HA
: chức năng tim mạch có thể quan trọng hơn giảm trị số HA.
Furberg et al. Ann Intern Med 2001
Khác biệt nào giữa các thuốc chẹn canxi?
Kênh canxi và hệ Tim mạch
Đích chủ yếu của điều trị thuốc (CCB)
▶ Có nhiều kênh calci hiện diện trong cơ thể. ▶ Điều hòa HA và kênh Ca++ : Khoảng 6 typ kênh calci : L-type : T-type : N-type
L-type
T-type
N-type
Đặc điểm kênh các loại kênh Ca++ ▶ Cần khử cực mạnh ( ngưỡng hoạt động cao) ▶ Tác dụng kéo dài ( tốc độ hoạt hóa chậm) ▶ Gặp chủ yếu trong cơ và tế bào nội tiết ▶ Bloc bởi các organic CCB (DHP, Phenylalkylamines, benzothiazepines) ▶ Hoạt hóa với cường độ khử cực yếu. ▶ Tạm thời (bất hoạt nhanh) ▶ Đề kháng loại chẹn L-type và N- và P/Q-type ▶ Cần khử cực mạnh để hoạt hóa ▶ Đề kháng loại chẹn L-type ▶ Tìm thấy ở TB thần kinh: khởi phát dẫn truyền TK ▶ Bloc bởi các loại polypeptide toxins đặc hiệu.
Chức năng chính của các kênh Ca++
Chức năng chính của kênh Ca++ typ L trong Tim mạch
Cặp đôi kích thích – Co bóp trong cơ tim
Sản sinh điện thế hoạt động
& dẫn truyền (dẫn truyền Nhĩ –Thất )
Co thắt mạch máu
Điều hòa hoạt động tạo nhịp
Chức năng chính của kênh Ca++ typ T trong hệ tim mạch ƯƯ
Tác dụng Ca++ trên cơ tim
Phân nhóm chẹn kênh Calci
Thế hệ thứ 1
Thế hệ thứ 2
Thế hệ thứ 3
Nhóm thuốc
Chọn lọc mô Mạch máu > Nifedipine Cơ tim Nicardipine
Amlodipine Lacidipine Cilnidipine Lercarnidipine
Dihydropyridines
Nifedipine SR/GITS Nicardipine SR Felodipine Isradipine Nimodipine Nisoldipine Nitrendipine Diltiazem SR
Benzothiazepines
Mạch máu = Diltiazem Cơ tim
Mạch máu
Verapamil
< Cơ tim
Phenylalkylamines
Verapamil SR Gallopamil
Thuốc chẹn kênh Canxi thế hệ thứ I
▶ Chẹn kênh canxi phụ thuộc điện thế kiểu L
: Thư giãn cơ trơn (dãn mạch) : Giảm co bóp và tần số tim.
▶ Khởi kích dãn mạch, phản xạ qua trung gian thụ thể
gia tăng cường tính giao cảm
: kích thích tim gián tiếp : phối hợp các tác dụng phụ
Tác dụng kinh điển của thuốc CCB thế hệ thứ I
CCB
Mason RP & Hintze TS. ATVB 2003;23:2155-63
Các thử nghiệm của thuốc CCB thế hệ thứ I
Nifedipine may paradoxically exacerbate the frequency of angina pectoris!!!
Am Heart J 1983;1066(4 pt 1):644-52
Short acting nifedipine increases mortality in patients with CAD!!!
Circ 1995;92:1326-31
Diltiazem associated with 63% increase in rate of MI in hypertensive pts!!!
J Am Geriatr Soc 1995;274:620-5
Diltiazem increases the risk of ADHF and death in pts with post-MI
Circ 1991;83:52-60
Vấn đề lâm sàng với thuốc CCB thế hệ I
▶ Tác dụng nhanh và thời hạn ngắn với nhóm công thức tác dụng ngắn
: Đưa đến sự hoạt hóa thần kinh nội tiết . : Có thể có hại trong BMV và suy tim
: Phản xạ nhịp nhanh
▶ Tăng cường tính giao cảm qua trung gian phản xạ
: Làm nặng thêm ĐTN, suy tim hoặc tăng nguy cơ tử vong.
▶ Trộm máu vùng cơ tim không thiếu máu qua hệ tuần hoàn phụ. : Các tiểu ĐM bị ảnh hưởng nhiều hơn bởi CCB hơn các ĐM vành thượng tâm mạc lớn hơn.
Thuốc CCB thế hệ thứ II và thứ III
▶ Khởi đầu chậm hơn và thời hạn tác dụng kéo dài hơn. ▶ Ít làm tăng hoạt cường tính giao cảm
: giảm phản xạ nhịp nhanh
▶ Giảm tác dụng âm tính co bóp tim. ▶ Tác dụng tim mạch có lợi ngoài tác dụng hạ HA
: goi là tác dụng “chống vữa xơ ĐM” của thuốc chẹn Ca++
Tác dụng chống VX của CCB thế hệ thứ II và III
Ức chế sự di trú và tân sinh của TBCT
Tạo nên sự sản sinh NO nội mạc
Bảo vệ tế bào nội mạc
Thuốc chẹn Canxi thế hệ thứ 2 hoặc thứ 3
Hoạt tính chống Oxid hóa lipid }}
Điều hòa chuyển hóa TBCT nội mạc
Tái cấu trúc của màng tế bào VXĐM
Cơ chế chống xơ vữa động mạch
5
Đơn bào
Mãng vữa
Tiểu cầu
Nội mạc tổn thương
2
lipid
Tế bào bọt
3
1
Oxidative stress
Đại thực bào
Tế bào cơ trơn
4
Gaviraghi et al., 1998
Chức năng nội mạc và CCB: sinh học NO
CCB
Mason RP & Hintze TS. ATVB 2003;23:2155-63
Tăng sinh / Phát triển Tế bào cơ trơn và CCBs
CCB
Mason RP & Hintze TS. ATVB 2003;23:2155-63
Tác dụng chống oxid hóa và CCB
CCB
CCB ức chế sự lan truyền gốc tự do giữa 2 lớp lipid
Mason RP & Hintze TS. ATVB 2003;23:2155-63
CAD and CCB: CAMELOT Study
events in patients with CAD and normal BP
▶ To evaluate the effect of antihypertensive agents on CV
: CCB (Amlodipine) or ACEI (Enalapril) vs. Placebo
▶ 1991 patients with documented CAD and DBP < 100 mmHg ▶ Study endpoints
: Incidence of CV events (CV death, MI, cardiac arrest, coronary revascularization, hospitalization) : Anti-atherosclerotic effects measured by IVUS
Nissen SE et al. JAMA 2004;292:2217-25
CAD and CCB: CAMELOT Study
Placebo Enalapril Amlodipine
Months
Nissen SE et al. JAMA 2004;292:2217-25
Changes of Percent Atheroma Volume: CAMELOT
Patients with BP > mean (n=136)
All randomized patients (n=274)
Nissen SE et al. JAMA 2004;292:2217-25
Tác dụng chống oxid hóa: giảm oxidative stress của Lercanidipine
0.4
THA
THA + ĐTĐ
#
0.3
#
* 0.2
0.1 *
) s t i n u y r a r t i b r a ( 9 - P M M e v i t c A
NT
20 mg
0 mg
0 mg 20 mg
0.0
Liều hàng ngày của Zadenip
# p = 0.022 and p = 0.047 vs NT •p = 0.047 and p = 0.010 vs 0 mg
Martinez M.L.L. et al.: J Cardiovasc Pharmacol 2006; 47: 117-122
Tác dụng lên C-RP của Lercanidipine
3.91
4
3.5
3.04
3
2.5
) L / g m
2
1.67
1.5
1.5
( P R C
1
0.5
0
Chứng
Sau 1 tháng điều trị
THA không điều trị
Sau 2 tháng điều trị
Shurtz-Swirski R. et al.: Harefuah 2006; 145: 895-9, 942
cm/s
: significantly correlated with CAD
Cứng mạch và Bệnh mạch vành CAD (n=547) No CAD (n=256)
▶ Heart-femoral pulse wave velocity
: 1033.0±247.4 vs. 930.0±212.3 cm/s (p<0.001)
▶ Brachial-ankle PWV
: significantly associated with CAD : 1542.0±340.4 vs. 1463.6±288.1 cm/s (p<0.001)
1600 1500 1400 1300 1200 1100 1000
900
baPWV
hfPWV
CNUH data, 2006 Korean Society of Internal Medicine, 2007 TCT-Asia
So sánh mức giảm cứng mạch/các thuốc hạ HA
40
%
34 ± 2* 35
30
24 ± 3 25
20 ± 4 19 ± 3*
20
15
10
5
*p < 0.05
, x e d n i n o i t a t n e m g u A
0
Perindopril 4.0 mg o.d.
Bendrofluazide 2.5 mg o.d.
Atenolol 50.0 mg o.d.
Lercanidipine 10.0 mg o.d.
Mackenzie L. S. et al. Hypertension 2009; 54: 409-413
Hệ số phân chia màng của một số loại thuốc chẹn kênh Calci
Kp (mem) DATA / 1000
300
250
200
150
100
20
10
0
Isradipine Nimodipine
Lercanidipine Lacidipine Amlodipine Nitrendipine
Data from L. Herbette (Connecticut Univ.)
Chỉ số Đáy / Đỉnh
Placebo
Đáy
Blood Pressure Change mmHg
Đỉnh
THUỐC
0
Hours after dosing
24
Sự khác nhau giữa các loại thuốc hạ HA
Trough-to-peak ratio – Vs other calcium antagonists
0.9
0.8
0.85
0.83
0.7
0.73
0.72
0.6
0.58
0.5
0.5
0.4
0.3
o t i a r P / T
0.2
0.1
0
Felodipine Amlodipine Nifedipine
Lercanidipine
Verapamil SR
Nifedipine SR
GITS
Macchiarulo C. et al.: Curr Ther Res Clin Exp 2001; 62: 236-253
Chỉ số đáy /đỉnh
100
81%
77%
80
76%
66%
62%
59%
60
g m 0 1
g m 0 1
y
I
g m 0 1
i
i
g m 4
g m 5
40
i
i
i
l
i
i
t l u d A
i
i
i
l r e d e
i
i
i
i
g m 0 3
i
l
l
20
S T G e n p d e f i
e n p d n a c r e L
e n p d n a c r e L
e n p d c a L
e n p d o e F
e n p d o m A
N
0
Zanchetti A.: Clin Cardiol 2003; 26 (Suppl II): 17-20
Chỉ số êm dịu (SI) / tác dụng hạ HA
0
-5
) g H m m
-10
( P B
-15
0
4
8
12
16
20
24
Hours after dosing
Mean BP hourly reductions (∆H)
S.I. =
Standard deviation of mean (SD∆H)
Parati G. et al.: J Hypertens 1998; 16: 1685-1691
Tỷ lệ đáy đỉnh và chỉ số êm dịu của Lercanidipine
Biến số
Tâm thu
Tâm trương
Tỷ lệ đáy đỉnh T/P
0,61
0,52
Chỉ số êm dịu: SI
0,79
0,57
T/d của Lercanidipine trên vọt HA sáng sớm ( morning surge) và đảo ngược HA
67.3%
70 60
46.2%
50
36.5%
40
Trước dùng thuốc Sau dùng thuốc
30
20
11.5%
10
0
Đảo ngược HA
Vọt HA sáng sớm
So sánh hiệu quả vs Amlodipine
Daytime and night-time reduction
* p < 0.01 vs placebo
160
140
) g H m m
120
100
80
60
( e r u s s e r p d o o l B
40 24-h SBP 24-h DBP D SBP D DBP N SBP N DBP
Amlodipine
Lercanidipine
Placebo
De Giorgio L.A. et al.: Current Therapeutic Research 1999; 60: 511-520
Sự tuân thủ điều trị/các thuốc hạ HA
70
ơ ) %
60
50
40
30
20
10
( e c n e t s i s r e p f o e t a R
Diuretic
-blockers CCBs
0 ACEI ARBs
Ler
† p < 0.05 vs CCBs * p < 0.01 vs CCBs and -blockers, p < 0.01 vs diuretics
Veronesi M. et al.: Vascular Health and Risk Management 2007; 3: 999-1005
Sự tuân thủ điều trị lâu dài/các thuốc hạ HA
25
20
15
s t n e i t a p f o %
10
5
0
Nifedipine
Felodipine Amlodipine Lercanidipine
Simons L.A. et al.: Health Care 2008; 188: 224-227
* p < 0.001 vs lercanidipine
So sánh tác dụng phụ /các loại Canxi khác
70
57.3
60
50
45
44.1
41.6
39.7
40
26.5
30
25.4
25.7
Lercanidipine Other DHPs
s t n e i t a p f o %
20
10
0
Phường mặt Nhức đầu
Phù
Nề
p < 0.001 for all vs lercanidipine
Barrios V. et al: Journal of Hypertension 2006; 24 (Suppl 4): P11.140
Khuyến cáo nói gì?
So sánh mục tiêu điều trị qua các SO SÁNH CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ THA / NGƯỜI LỚN khuyến cáo và các thuốc lựa chọn
TL: James PA et al. 2014 JNC – JAMA 10. 2013. 284427
< 55 tuổi
> 55 tuổi hoặc da đen Châu Phi hoặc nguồn gốc gia đình Caribbean bất kể tuổi
BHS, 2011 www.nice.org.uk/CG127NICE guideline
Bước 1
A
C2
Bước 2
A + C2
Bước 3
A + C + D
A – Ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể AG II giá thành thấp1 C – Chẹn kênh canxi D – Lợi tiểu như nhóm Thiazide
THA kháng trị
A + C + D + xem xét thêm lợi tiểu khác 3, 4 hoặc chẹn beta, chẹn anpha 5
(1) Choose a low-cost ARB. (2) A CCB is preferred but consider a thiazide-like diuretic if a CCB is not tolerated or the person has oedema, evidence of heart failure or a high risk of heart failure. (3) Consider a low dose of spironolactone4 or higher doses of a thiazide-like diuretic. (4) At the time of publication (August 2011), spironolactone did not have a UK marketing authorisation for this indication. Informed consent should be obtained and documented. (5) Consider an alpha- or beta-blocker if further diuretic therapy is not tolerated, or is contraindicated or ineffective.
Tham khảo chuyên gia
Bước 4
Điều trị THA ở bệnh tim thiếu máu theo Hội THA Canada (CHEP 2015)
Stable angina
1. Beta-blocker 2. Long-acting CCB
ACEI are recommended for most patients with established CAD*
ARBs are not inferior to ACEI in IHD
• Caution should be exercised when combining a non DHP-CCB and a beta-blocker • If abnormal systolic left ventricular function: avoid non DHP-CCB (Verapamil or
Diltiazem)
• Dual therapy with an ACEI and an ARB are not recommended in the absence of
refractory heart failure
• The combination of an ACEi and CCB is preferred
Short-acting nifedipine
*Those at low risk with well controlled risk factors may not benefit from ACEI therapy
Thay đổi lối sống
Điều trị thuốc
Tăng HA độ I
Tăng HA độ II, III
Tăng HA có chỉ định điều trị bắt buộc
Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB *
Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA ĐTĐ: ƯCMC/CTTA Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10 mmHg trên mức mục tiêu **
CTTA, CKCa
Phối hợp 3 thuốc Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa
Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi tiểu , kháng aldosterone Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác
Khuyến Cáo VSH/VNHA 2015
Tham khảo chuyên gia về THA, điều trị can thiệp
46
VSH/VNHA 2014
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
Điều trị THA ở người có xơ vữa , xơ cứng động mạch và bệnh động mạch ngoại vi (PAD)
Xem xét thêm
Khuyến Cáo
• Hiệu qủa làm chậm tiến
Xem xét chẹn kênh canxi và ƯCMC trong VX động mạch cảnh (IIa,B)
trình xơ vữa hơn lợi tiểu , chẹn bêta
• Hạ HA <140/90 mmHg
(IIa,C)
Tất cả các thuốc hạ áp đều được xem xét cho THA với PWV >10 m/s (IIa,C)
• Bệnh nhân với PAD có nguy cơ cao
Điều trị thuốc trong THA có đích HA <140/90 mmHg (I,A)
NMCT, đột quỵ suy tim tử vong tim mạch
Xem xét chẹn bêta để điều trị THA với bệnh động mạch ngoại vi (IIa,A)
• Cần theo dõi cẩn thận • Dùng chẹn bêta không làm nặng triệu
chứng bệnh động mạch ngoại vi (IIa, A)
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
Khuyến Cáo VSH/VNHA 2015
Powered by
Change in 2016 Recommendation: Hypertension in CAD
Prior recommendation: For patients with stable angina, β-blockers are preferred as initial therapy. CCBs may also be used.
New recommendation: For patients with hypertension and stable angina pectoris but without prior HF, MI or coronary artery bypass surgery, either a beta blocker or a calcium channel blocker can be used as initial therapy.
32
2016
KẾT LUẬN 1. Các loại thuốc chẹn kênh Canxi tác dụng không giống
nhau.
2. Thuốc chẹn kênh Canxi thế hệ thứ II và thứ III, tác
dụng kéo dài có lợi hơn.
3. Vai trò thuốc chẹn Ca được xác định trong THA và ĐTN do có tác dụng chống vữa xơ động mạch. 4. Đặc biệt thuốc chẹn canxi thế hệ mới Lercanidipine ( Zadenip) có nhiều ưu điểm vượt trội do ngoài tác
dụng bảo vệ động mạch và cải thiện các chỉ số HA tốt hơn như chỉ số đáy/đỉnh, chỉ số êm dịu, vọt sáng sớm./.
