VẬN DỤNG CƠ CHẾ BÙ TRỪ TIỀN ĐÌNH VÀO ĐIỀU TRỊ CHÓNG MẶT NGOẠI BIÊN
TS Trần Công Thắng
BM Thần Kinh
ĐHYD‐TP.HCM
16/04/2022
TỔN THƯƠNG TIỀN ĐÌNH NGOẠI BIÊN
CƠ CHẾ CÂN BẰNG
& MẤT CÂN BẰNG
Nội dung
BÙ TRỪ TIỀN ĐINH
PHỤC HỒI TIỀN ĐÌNH
Vai trò bù trừ tiền đình trong kiểm soát chóng mặt ngoại biên
TỔN THƯƠNG TIỀN ĐÌNH NGOẠI BIÊN
Hệ thống tiền đình
Ống bán khuyên Soan nang & Cầu nang
gia tốc thẳng của đầu và vị trí trọng lực đầu
gia tốc xoay của đầu
Ống bán khuyên Soan nang & Cầu nang
gia tốc xoay của đầu
gia tốc thẳng của đầu và vị trí trọng lực đầu
Phản xạ tiền đình mắt (VOR)
• Giúp nhìn rõ vật khi đầu di
chuyển
• Triệu chứng Rung giật nhãn cầu khi tổn thương tiền đình ngoại biên
•Mục đích: phối hợp vận động đầu và cổ với thân và cơ thể, mục tiêu duy trì đầu ở vị trí thẳng đứng • Có thể hoạt động hiệp lực hay chống lại phản xạ duỗi cơ cổ, giữ cổ thẳng đứng
• Hai con đường riêng biệt
•
Phản xạ TĐ‐đầu (VCR) & Px TĐ‐tủy (VSR)
LATERALVESTIBULOSPINAL: thay đổi tư thế với bù trừ cho nghiêng và vận động cơ thể
• MEDIAL
VESTIBULOSPINAL: ổn định tư thế đầu khi đi bộ
TỔN THƯƠNG TIỀN ĐÌNH NGOẠI BIÊN
Viêm mê đạo cấp
Viêm thần kinh tiền đình
Chóng mặt tư thế kịch phát
Cholestotoma
Bệnh Menier
U dây VIII
Dò ngoại dịch
Vai trò bù trừ tiền đình trong kiểm soát chóng mặt ngoại biên
CƠ CHẾ CÂN BẰNG & MẤT CÂN BẰNG
NỀN TẢNG KHÔNG CHÓNG MẶT: HỆ THỐNG CÂN BẰNG
Thị giác
Tiền đình
Cân bằng tư thế
Cảm giác sâu
Hoạt động đồng bộ
• Hoạt động
Cân bằng khi đầu đứng yên
điện cân bằng ở nhân tiền đình hai bên (100msec)
Cân bằng khi xoay đầu (sang trái)
• Tăng kích thích nhân TĐ trái (150msec)
• Ức chế nhân TĐ phải (50msec)
Cân bằng khi xoay đầu (sang trái)
• Tăng kích thích nhân TĐ trái (150msec)
• Ức chế nhân TĐ phải (50msec)
Mất cân bằng khi tổn thương tiền đình ngoại biên • Triệu chứng tĩnh giai đoạn cấp (khi đầu giữ yên): chóng mặt xoay tròn, mất thăng bằng, buồn nôn và nôn ói. Tăng nhiều khi cử động
• TC động giai đoạn
muộn (khi di chuyển): nhìn mờ và thất điều.
Bù trừ tiền đình
Vai trò bù trừ tiền đình trong kiểm soát chóng mặt ngoại biên
Tiểu não và hệ thống tiền đình
Tiểu não và hệ thống tiền đình
4 giai đoạn bù trừ tiền đình sau tổn thương tiền đình ngoại biên
Tiểu não kìm chế nhân tiền đình bên lành
Tái tạo trương lực hoạt động thần kinh bên nhân tiền đình bên tổn thương
Phục hồi trương lực thần kinh ở nhân TĐ bên tổn thương (bù trừ tĩnh)
Lập chương trình thần kinh mới ở nhân tiền đình để đáp ứng với vận động đầu (bù trừ động)
Bù trừ Tiền đình‐ Cerebellar Clambing
• Xảy ra ngay sau tổn thương. • BN giảm triệu
chứng chóng mặt và giảm nystagmus • Tương tự dung thuốc ức chế tiền đình trong giai đoạn cấp.
Bù trừ Tiền đình‐ Appearance of Neural Activity
• Triệu chứng cải
thiện hơn và giảm nystagmus rõ rệt.
• Bắt đầu sau vài
ngày kéo dài đến vài tuần.
• Điều trị phục hồi tiền đình hiệu quả
Bù trừ Tiền đình‐ Static Compensation
• Triệu chứng chóng mặt và nystagmus không còn nếu BN không di chuyển đầu.
• Bù trừ tĩnh xảy ra ở hầu hết các nguyên nhân bệnh TĐ ngoại biên, xảy ra sau bệnh vài tuần.
Bù trừ Tiền đình‐ Dynamic Compensation
• Di chuyển đầu tạo nên sự mất cân xứng ở hai nhân TĐ và gây ra nystagmus, nhìn mờ, mất thăng bằng.
• Hệ CNS cần thời
gian rất lâu để xây dựng lại chương trình con đường tiền đình.
Phục hồi tiền đình
Vai trò bù trừ tiền đình trong kiểm soát chóng mặt ngoại biên
2 PP cải thiện bù trừ tiền đình
Thuốc
Tập luyện phục hồi chức năng tiền đình
Thuốc ức chế tiền đình: Cerebellar Clambing
Kháng Cholinergics1 ‐ Scopolamine Kháng Histamin1 ‐Diphenihydramine ‐Dimenhydrinate
Giảm triệu chứng chóng mặt
‐ Promethazine ‐ Meclizine Tác động GABA1 ‐Diazepam Kháng dopamine1 ‐ Sulpiride Ức chế kênh canxi2 ‐ Cinnarizine
‐Nhiều tác dụng phụ: buồn ngủ, hay quên, ngoại tháp, rối loạn tiêu tiểu,… ‐KHÔNG hỗ trợ phục hồi tiền đình
‐
Flunarizine
1. 2.
Lacour M. Curr Med Res Opion 2006; 22: 1651-9 https://www.dizziness-and-balance.com/treatment/drug/cinnarizine.html accessed on 30/12/2020
Thay đổi sau tổn thương tiền đình
• TNF và MnSOD tăng trong
• BDNF tăng 3 ngày đầu • Corticotrophin‐releasing
ngày đầu
• Histidine decarboxylase
factor (CRF) (liên quan stress) tăng 7‐30 ngày
(HDC) tăng 7 ngày‐3 tháng vai trò phục hồi tiền đình của betahistin
Thuốc Histaminergic ‐ Betahistine
Histamine: là một trong các chất dẫn truyền của con đường tiền đình. Phục hồi hoạt động histamine góp phần phục hồi chức năng tiền đình. Betahistine:
‐ Chất đồng dạng histamine, làm tăng hoạt động
giống histamine, ít tác dụng phụ
‐ Có tác dụng phục hồi tiền đình
Cơ chế hoạt động betahistine
H1 receptor agonist Kích thích thụ thể H1 ở mạch máu tai trong làm tăng tuần hoàn tai trong và não
Timmerman H. Histamine agonists and antagonists. Acta Otolaryngol Suppl 1991;479:5–11 Laurikainen E et al. The vascular mechanism of action of betahistine in the inner ear of the guinea pig. Eur Arch Otorhinolaryngol 1998;255(3):119–123
Cơ chế hoạt động betahistine
• Thụ thể H3 ở neuron tiền synape, khi gắn với Histamine có tác dụng giảm phóng thích histamine & chất dẫn truyền thần kinh đến hậu synape
Timmerman H. Histamine agonists and antagonists. Acta Otolaryngol Suppl 1991;479:5–11 Laurikainen E et al. The vascular mechanism of action of betahistine in the inner ear of the guinea pig. Eur Arch Otorhinolaryngol 1998;255(3):119–123
• Betahistine: H3 receptor antagonist • Ức chế thụ thể H3 tiền synape làm tăng phóng thích histamine & chất dẫn truyền thần kinh đến hậu synape
Cơ chế hoạt động betahistine
Kích thích thụ thể H1 ở mạch máu làm tăng tuần hoàn tai trong
và não
Ức chế thụ thể H3 tiền synape làm tăng phóng thích histamine &
chất dẫn truyền thần kinh đến hậu synape, bình thường hóa
xung thần kinh đến nhân tiền đình
Giảm tích tụ nội dịch ở tai trong.
Timmerman H. Histamine agonists and antagonists. Acta Otolaryngol Suppl 1991;479:5–11 Laurikainen E et al. The vascular mechanism of action of betahistine in the inner ear of the guinea pig. Eur Arch Otorhinolaryngol 1998;255(3):119–123
Báo cáo mới 2019 về cơ chế bù trừ tiền đình qua H1
The Journal of Neuroscience: Impact Factor 6.074
Betahistine kiểm soát cơn chóng mặt ‐ Tần suất, cường độ và thời gian
Sau 1 tuần, thời gian cơn chóng mặt giảm hơn 50%. Sau 3 tuần, giảm hơn 90% (chỉ còn 2 phút /cơn).
Tần suất cơn chóng mặt giảm hơn 60% sau 1 tuần và giảm đến 95% sau 3 tuần
Cường độ cơn chóng mặt giảm 37% sau 1 tuần, giảm đến 95% sau 3 tuần
Nghiên cứu mở tiền cứu trên 29 bệnh nhân chóng mặt ngoại trú được điều trị với betahistine 16mg 3 lần/ngày, trong khoảng thời gian tối đa 6 tuần
R.A. Bradoo et al. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery. Vol. 52 No. 2, April – June 2000
Tần suất cơn chóng mặt giảm đáng kể trong 2 tháng điều trị (p<0,001 so với ban đầu)
16
Tần suất cơn chóng mặt hàng tháng
14
12
10
8
6
*
4
*
2
**
**
ì
0
) i ớ ư d à v n ê r t g n ộ đ o a d (
Bắt đầu NC
Thăm khám lần 2
Kết thúc NC
Đ T t ặ m g n ó h c n ơ c ố s h n b g n u r T
Theo dõi sau 1 tháng
Theo dõi sau 2 tháng
Thới gian nghiên cứua
*p<0.001 sv bắt đầu NC ; **p<0.001 sv kết thúc NC
Parfenov et al. 2016
và trong 2 tháng theo dõi sau đó (p<0,001 so với kết thúc NC)
V N B E T 1 8 1 2 5 5
Betahistine dung nạp tốt (48 mg/ngày) trong 2 tháng và được coi là lựa chọn điều trị tốt cho các bác sĩ .
Hiệu quả của betahistine 48mg/ngày sau 3 tháng điều trị
Betahistine 48mg/ngày: cải thiện chóng mặt 66% sau 2 tuần, 80% sau 6 tuần, và 89% sau 12 tuần điều trị.
Guillermo Sanchez‐Vanegas et al, Ear, Nose & Throat Journal 2020, Vol. 99(6) 356–360, SAGE
Tập luyện tiền đình
Có 4 nhóm chính
Phục vụ cho cả 2 giai đoạn:
Static compensation và Dynamic compensation. • Bài tập cải thiện ổn định nhìn (Giữ đầu cố định, đưa mắt nhìn
theo vật)
• Tập giảm triệu chứng khi vận động đầu (Mắt nhìn cố định, di
chuyển đầu theo các hướng)
• Bài tập thay đổi tư thế thân mình (Brant‐Daroff) • Bài tập dáng bộ
KẾT LUẬN
Vai trò bù trừ tiền đình trong kiểm soát chóng mặt ngoại biên
• Mất cân xứng tiền đình hai bên gây ra chóng mặt • Bù trừ tiền đình xảy ra ngay sau khi tổn thương tiền đình ngoại biên • Có 4 giai đoạn bù trừ tiền đình: kiềm chế tiền đình, tái tạo tiền đình, bù trừ
• Thuốc ức chế tiền đình chỉ dung trong giai đoạn cấp 1‐3 ngày đầu • Phục hồi tiền đình cần có sự phối hợp giữa thuốc phù hợp và tập luyện tiền
tĩnh và bù trừ động.
• Betahistine hỗ trợ phục hồi tiền đình thông qua thúc đẩy quá trình bù trừ tiền
đình
đình
