VIÊM RUỘT THỪA CẤP
ThS. BS. Nguyễn Tạ Quyết Bộ môn Ngoại
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
1.
Trình bày được sinh lý bệnh của bệnh viêm ruột thừa cấp.
2. Chẩn đoán được viêm ruột thừa cấp và các biến chứng.
3. Chẩn đoán phân biệt được với các bệnh khác.
4. Nêu được nguyên tắc và phương pháp điều trị ngoại khoa.
MỤC TIÊU
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
ĐẠI CƯƠNG
Ø Đầu TK XIX: Viêm quanh
Ø Reginal Fitz (1886):
v Ruột thừa là nguồn gốc
manh tràng (Perityphlitis) .
của bệnh viêm quanh manh
v Mô tả rõ ràng đặc điểm LS
tràng
v Appendicitis.
Ø Mc Burney (1889):
v Điểm đau ở hố chậu phải
và thay đổi bệnh học VRT.
của VRT (Điểm Mc
v Đề ra phương pháp phẫu
Burney).
thuật cắt ruột thừa.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
ĐẠI CƯƠNG
Ø VRT cấp là 1 cấp cứu
Ø Chiếm 60-70% các cấp cứu
ngoại khoa thường gặp.
Ø 8% dân số bị VRT.
Ø Tuổi mắc bệnh 10 - 30
về bụng.
Ø Tỷ lệ VRT biến chứng thủng:
(chiếm 70% TH)
Ø VRT người lớn tuổi: 50% có
19,2%.
Ø Chẩn đoán và điều trị sớm
biến chứng
sẽ giảm tỷ tệ tử vong ( 10%
xuống 0,1%) và biến chứng
(tắc ruột do dính).
Ø Ruột thừa hình
thành vào tuần
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
thứ 8 của thai kỳ,
từ lá phôi giữa.
GIẢI PHẪU VÀ PHÔI THAI HỌC
Ø Quai ruột quay
ngược chiều kim
đồng hồ 270°
quanh trục là ĐM
mạc treo tràng
trên.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
GIẢI PHẪU VÀ PHÔI THAI HỌC Ø Ruột thừa thông
thường nằm ở hố
Ø Ruột thừa có một
chậu phải
đầu tịt, đầu kia là gốc
Ø Gốc ruột thừa là
thông với manh tràng.
điểm tập trung của 3
dải cơ dọc ở đáy
Ø RT dài 4-10cm,
manh tràng.
ØĐộng mạch RT:
đường kính 6mm.
nhánh của ĐM hồi-đại
tràng.
Wakelay phân tích
10.000 TH, ghi nhận
các vị trí của RT:
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
ØSau manh
tràng : 65,28%.
GIẢI PHẪU VÀ PHÔI THAI HỌC
ØBình thường :
ØDưới manh tràng :
31,01%.
ØTrước hồi tràng :
2,26%.
ØCạnh (P) đại tràng
1%.
và sau hồi tràng: 0,4%.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
ØNiêm mạc.
MÔ HỌC
ØLớp dưới niêm
ØLớp cơ: cơ
mạc.
ØLớp thanh
vòng và cơ dọc.
mạc.
Viêm ruột thừa
ØĐại thể: các
sung huyết:
mạch máu của
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
RT giãn to ngoằn
GIẢI PHẪU BỆNH HỌC
ngoèo, thanh mạc
mất đi vẻ bóng
ØVi thể: bạch cầu
láng bình thường.
đa nhân trung
tính ở lớp niêm
mạc và dưới
niêm. Sung huyết
và thấm nhập
bạch cầu ở lớp
dưới thanh mạc.
Viêm ruột thừa
ØRT sưng to,
nung mủ:
màu đỏ thẫm,
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
thành dầy. Có thể
GIẢI PHẪU BỆNH HỌC
có những màng
giả mạc bám
xung quanh ruột
ØThành RT có
thừa.
những ổ mủ nhỏ,
niêm mạc bị loét
từng chỗ. Trong
lòng ruột thừa có
chứa mủ rất hôi.
Viêm ruột thừa
hoại tử:
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
ØRT sưng to
GIẢI PHẪU BỆNH HỌC
màu xanh thẫm,
Ø Hiện tượng
mềm, dễ vỡ.
hoại tử và hoại
thư ở thành RT
lan đến thanh
mạc, thành RT có
những chỗ thủng.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
NGUYÊN NHÂN Ø Phì đại các nang bạch huyết (60% TH): Các nang bạch
huyết dưới niêm phì đại do
vđáp ứng tại chỗ (nhiễm trùng đường ruột do salmonella,
shigella...).
vtoàn thân (nhiễm trùng hô hấp cấp) đối với các nhiễm
trùng gây phản ứng tăng sinh bạch cầu.
ØỨ đọng sạn
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
NGUYÊN NHÂN
ØBướu thành
phân trong lòng ruột thừa, chiếm 35% TH. ØVật lạ (4%): hạt trái cây nhỏ như chanh, ớt hoặc ký sinh trùng đường ruột như giun đũa, . . .
ruột thừa,
thành manh
tràng đè vào
(1%).
ØTắc nghẽn lòng ruột thừa
→ chất nhầy vẫn liên tục
được bài tiết vào trong lòng
RT → ứ đọng và tắc nghẽn
Ø Vi khuẩn phát triển và sản
trong lòng ruột thừa.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
ØLớp cơ thành ruột thừa sẽ
xuất ra độc tố gây tổn thương lớp biểu mô và loét BỆNH SINH niêm mạc. Ø Sự gia tăng áp lực trong lòng ruột thừa → tăng áp lực trong khoảng kẽ ở thành ruột thừa, đè ép vào các mao mạch nhỏ → thuyên tắc dẫn đến thiếu máu và nhồi máu thành ruột thừa.
bị hoại tử dẫn đến thủng ruột
thừa từ đó tạo nên áp xe hay
ØGiai đoạn muộn hơn sẽ tạo
viêm phúc mạc ruột thừa.
nên các ổ áp xe ở nhiều nơi
trong ổ bụng như: tiểu khung,
dưới hoành, dưới gan, . . .
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
Đau bụng
ØLà lý do đi khám bệnh của bệnh nhân.
ØLúc khởi đầu, đau có thể bắt đầu ở tại
ngay hố chậu phải hoặc tại một nơi khác
(thường ở vùng quanh rốn hay vùng thượng
vị), vài giờ sau khu trú xuống hố chậu phải.
ØTính chất: đau âm ỉ, ít khi đau dữ dội hay
thành cơn. Đau tăng khi ho hay thay đổi tư
thế.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
Rối loạn tiêu hóa
ØChán ăn: thường thấy ở người trẻ, ít gặp ở trẻ em.
ØBuồn nôn: hay gặp ở trẻ em và người trẻ dưới 20 tuổi.
ØTiêu lỏng: gặp ở trẻ em nhiều hơn và thường là triệu
chứng của VRT thể nhiễm độc.
Tiểu khó hoặc tiểu lắt nhắt
ØRuột thừa dài, nằm ở trong tiểu khung.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Nhìn
ØThành bụng di động theo nhịp thở trong trường
hợp bệnh nhân đến sớm.
ØBụng dưới di động kém khi bệnh nhân đến trễ
và nhất là khi đã có biến chứng.
Nghe
ØGiảm nhu động ruột.
Gõ
ØKhông phát hiện bất thường ở giai đoạn viêm
cấp
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Các điểm đau
ØĐiểm McBurney: là điểm nằm chỗ nối 1/3
ngoài và 2/3 trong trên đường nối rốn-gai chậu
trước trên bên phải.
ØĐiểm Lanz: là điểm nối 1/3 phải và 2/3 trái
của đường nối hai gai chậu trước trên.
ØĐiểm Clado: là điểm gặp nhau của bờ
ngoài cơ thẳng bụng bên phải và đường nối
hai gai chậu trước trên.
ØĐiểm trên mào chậu: khi ruột thừa nằm sau
manh tràng.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
ØPhản ứng dội (hoặc Blumberg): nắn nhẹ
và sâu vào vùng hố chậu phải, thả tay đột
ngột bệnh nhân sẽ cảm thấy đau tại chỗ.
ØDấu Rovsing: khi ta ấn sâu vào hố chậu
trái, bệnh nhân thấy đau ở hố chậu phải.
ØCo cứng cơ thành bụng: mức độ co
cứng cơ càng mạnh khi tổn thương của ruột
thừa càng nặng.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Dấu cơ thắt lưng chậu:
ØRT viêm nằm sau manh tràng ngay
trên cơ thắt lưng và kích thích cơ này.
ØTa dùng tay ấn duỗi đùi ra thì bệnh
nhân kêu đau vì cơ thắt lưng chậu bị
kéo căng.
ØThấy ở giai đoạn tương đối muộn
của bệnh,
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Dấu cơ bịt:
ØBN ở tư thế nằm đùi gấp, gối gấp, xoay
đùi vào trong bệnh nhân thấy đau ở vùng
dưới rốn và vùng các cơ khép đùi.
ØGặp trong trường hợp ruột thừa viêm
nằm sát cơ bịt trong.
Thăm âm đạo hay trực tràng:
ØVRT thể tiểu khung, chẩn đoán phân biệt
với viêm phần phụ.
ØĐau ở phía trước cùng đồ phải.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN
ØTrong VRT cấp, bệnh nhân thường sốt nhẹ khoảng 37,5-
38oC, mạch 90-100 lần/phút.
ØNếu sốt cao 39-40oC thường là VRT đã có biến chứng như
viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa.
ØMôi khô, lưỡi dơ biểu hiện tình trạng nhiễm trùng.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN
ØTrong VRT cấp, bệnh nhân thường sốt nhẹ khoảng 37,5-
38oC, mạch 90-100 lần/phút.
ØNếu sốt cao 39-40oC thường là VRT đã có biến chứng như
viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa.
ØMôi khô, lưỡi dơ biểu hiện tình trạng nhiễm trùng.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu
ØBạch cầu tăng 7000-10.000, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung
tính > 75%.
ØNếu bạch cầu > 15.000 là có thể đã có biến chứng.
ØSự thay đổi trong công thức máu có ích cho chẩn đoán VRT
cấp ở trẻ em.
ØỞ bệnh nhân cao tuổi hay bị suy giảm miễn dịch, bạch cầu
có thể không cao.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
CẬN LÂM SÀNG
XQUANG BỤNG KHÔNG CHUẨN BỊ
ØChỉ định trong những trường hợp viêm ruột
thừa cấp không điển hình, giúp chẩn đoán phân
biệt một số bệnh lý khác.
ØHình ảnh hơi tự do trong ổ bụng trong trường
hợp có thủng ruột thừa (1 – 2%).
ØNgoài ra có thể thấy hình ảnh sỏi phân, liệt ruột
khu trú tại hố chậu phải.
ØThực tế người ta không dùng thử nghiệm cận
lâm sàng nầy để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
CẬN LÂM SÀNG
Siêu âm bụng ØĐộ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao
(85% và 90%) trong chẩn đoán VRTC.
ØRT bình thường chỉ được nhìn thấy trên
siêu âm trong 5% TH.
ØTiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột thừa
cấp trên siêu âm:
vRT có đường kính ≥ 7mm, đè không
xẹp.
vcác dấu hiệu “ngón tay” (Finger’s sign),
“hình bia” (Target’s sign).
vcó phân trong lòng ruột thừa, tụ dịch
xung quanh ruột thừa.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
CẬN LÂM SÀNG
CT Scan
ØCó giá trị cao trong chẩn đoán VRTC.
ØCT scan có ưu thế chẩn đoán hơn siêu âm
bụng trong những trường hợp ruột thừa nằm ở
sau manh tràng bị che lấp bởi manh tràng
chướng đầy hơi ở phía trước.
ØHình ảnh VRTC trên CT scan:
vdày vách ruột thừa > 5-7 mm,
vhình ảnh gián tiếp viêm ở manh tràng
hay tụ dịch ở quanh ruột thừa.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
ØĐau hố chậu phải.
ØẤn đau hố chậu phải.
ØTăng số lượng bạch cầu, tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung
tính.
ØSiêu âm bụng, CT scan.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
Viêm phúc mạc:
ØViêm phúc mạc ruột thừa thường do chẩn đoán muộn
24 – 48 giờ sau khi khởi bệnh.
ØTriệu chứng lâm sàng thường là bệnh nhân có đau hố
chậu phải nhiều, sốt cao ≥ 39oC.
ØKhám lâm sàng lúc nầy bệnh nhân có dấu hiệu ấn
đau đề kháng của viêm phúc mạc ở vùng hố chậu phải
hay khắp bụng.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
Áp xe ruột thừa
ØThời gian hình thành ổ áp xe thường từ 4- 5 ngày.
ØVRTC vỡ mủ được các tạng lân cận như mạc nối lớn,
ruột non đến bao xung quanh, cô lập tạo thành ổ áp xe ruột
thừa.
ØKhám lâm sàng sờ thấy một khối ở hố chậu phải di động
kém, ấn rất đau.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
Đám quánh ruột thừa:
ØRT viêm được các cấu trúc xung quanh đến bao bọc,
không có hoặc có rất ít mủ.
ØKhám ở hố chậu phải thấy một mảng cứng sờ vào
giống như tấm bìa, ranh giới không rõ. Đôi khi rất khó phân
biệt giữa áp xe ruột thừa và đám quánh ruột thừa.
ØDiễn tiến có thể tạo thành ổ áp xe, hay phản ứng viêm
giảm dần và bệnh nhân bớt đau.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
THỂ LÂM SÀNG THEO VỊ TRÍ RUỘT THỪA
Viêm ruột thừa sau manh tràng:
ØTriệu chứng lâm sàng thường không rõ ràng: ấn đau hố chậu phải không rõ. Ấn vào hố thắt lưng bệnh nhân cảm thấy đau nhiều hơn
Ødấu hiệu cơ thắt lưng chậu. ØChẩn đoán thường chậm, dẫn tới hình thành ổ áp xe RT
sau manh tràng hay viêm phúc mạc ruột thừa khu trú. Viêm ruột thừa dưới gan:
ØHiếm gặp chiếm tỷ lệ 0,5% TH. Ødo hiện tượng quay không hoàn chỉnh của lá phôi giữa
trong thời kỳ phôi thai.
Øthường gặp ở trẻ em hơn người lớn. ØVị trí đau thường ở vùng hạ sườn phải, có thể lầm với
bệnh lý viêm túi mật cấp.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
THỂ LÂM SÀNG THEO VỊ TRÍ RUỘT THỪA
Viêm ruột thừa tiểu khung: ØChiếm khoảng 5,7% TH. ØTriệu chứng lâm sàng thường có thể lầm với bệnh lý
nhiễm trùng tiểu dưới do đầu ruột thừa kích thích bàng quang.
ØKhám lâm sàng có thể nhận thấy điểm đau thấp hơn điểm
Mc Burney.
ØThăm trực tràng hay âm đạo có thể ấn đau ở cùng đồ
bên phải. Viêm ruột thừa ở giữa bụng:
ØKhi ruột thừa dài, đầu ruột thừa nằm vào trong giữa bụng. ØĐiểm đau nằm ở giữa bụng. Viêm ruột thừa ở hố chậu trái:
ØGặp trong trường hợp đảo ngược phủ tạng.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
CÁC THỂ LÂM SÀNG KHÁC
ØViêm ruột thừa ở trẻ em.
ØViêm ruột thừa ở người lớn tuổi.
ØViêm ruột thừa ở phụ nữ có thai.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
ĐIỀU TRỊ
ØVRT cấp: cắt ruột thừa, vùi gốc. ØViêm phúc mạc khu trú ở hố chậu phải: cắt ruột thừa, có
dẫn lưu hay không.
ØViêm phúc mạc toàn thể: cắt ruột thừa, dẫn lưu. ØÁp xe ruột thừa: sử dụng đường vào ngoài phúc mạc, dẫn lưu mủ là chủ yếu, nếu dễ dàng thì mới cắt ruột thừa. Trong các trường hợp không cắt ruột thừa, tỷ lệ VRT tái phát là 0-37% và gặp nhiều nhất trong năm đầu. Trước đây được khuyến cáo mổ lại cắt ruột thừa sau 6 tuần lễ hay sau 3 thng.
ØĐám quánh ruột thừa: không có chỉ định mổ cấp cứu, hẹn
mổ chương trình 3 tháng sau.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
ĐIỀU TRỊ
