C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
B N KÊ KHAIẢ
V NG I PH I TR C TI P NUÔI D NGỀ ƯỜ Ả Ự Ế ƯỠ
Kính g i: y ban nhân dân (UBND) xã/ph ng……………………… ử Ủ ườ
H và tên ng i n p thu : …………………………………………………………ọ ườ ộ ế
Mã s thu (n u có): ………………………………………………………………ố ế ế
S CMND/H chi u: …………………………… Ngày c p: …………………….ố ộ ế ấ
N i c p: ……………………………………………………………………………ơ ấ
Ch hi n nay: …………………………………………………………………….ỗ ở ệ
Tôi kê khai ng i ph thu c sau đây tôi đang tr c ti p nuôi d ng:ườ ụ ộ ự ế ưỡ
STT H và tênọ
ng iườ
phụ
thu cộ
Ngày,
tháng,
năm
sinh
Số
CMND/
Hộ
chi uế
Quan hệ
v iớ
ng iườ
khai
Đa chị ỉ
c trúư
c aủ
ng iườ
phụ
thu cộ
Đang
s ngố
cùng
v i tôiớ
Không
n iơ
n ngươ
t a, tôiự
đang
tr cự
ti pế
nuôi
d ngưỡ
1
2
…
Căn c theo quy đnh t i Lu t thu thu nh p cá nhân (TNCN), Lu t s a đi, bứ ị ạ ậ ế ậ ậ ử ổ ổ
sung m t s đi u c a Lu t thu TNCN và các văn b n h ng d n thi hành Lu tộ ố ề ủ ậ ế ả ướ ẫ ậ
thu TNCN thì UBND xã/ph ng n i ng i n p thu c trú có trách nhi m xácế ườ ơ ườ ộ ế ư ệ
nh n ng i ph thu c đang s ng cùng ng i n p thu ho c UBND xã/ph ngậ ườ ụ ộ ố ườ ộ ế ặ ườ
n i ng i ph thu c c trú có trách nhi m xác nh n ng i ph thu c không s ngơ ườ ụ ộ ư ệ ậ ườ ụ ộ ố
cùng ng i n p thu và không có ai nuôi d ng.ườ ộ ế ưỡ
Tôi cam đoan nh ng n i dung kê khai trên là đúng s th t và ch u trách nhi mữ ộ ự ậ ị ệ
tr c pháp lu t v nh ng n i dung đã khai./.ướ ậ ề ữ ộ
....., ngày ……… tháng…… năm………
NG I LÀM ĐNƯỜ Ơ
(ký, ghi rõ h tênọ)
M u s : ẫ ố 09/XN-NPT-TNCN
(Ban hành kèm theo Thông t sư ố
92/2015/TT-BTC ngày
15/6/2015 c a B Tài chính)ủ ộ
_____________________
Ghi chú: Tr ng h p ng i n p thu có nhi u ng i ph thu c c trú t i nhi u ườ ợ ườ ộ ế ề ườ ụ ộ ư ạ ề
xã/ph ng khác nhau thì ng i n p thu ph i l p B n kê khai đ UBND xã/ph ng ườ ườ ộ ế ả ậ ả ể ườ
t ng n i ng i ph thu c c trú xác nh n.ừ ơ ườ ụ ộ ư ậ
XÁC NH N C A UBND XÃ/Ậ Ủ
PH NG (n i ng i n p thuƯỜ ơ ườ ộ ế
c trú trong tr ng h p ng iư ườ ợ ườ
ph thu c đang s ng cùng ng iụ ộ ố ườ
n p thu ):ộ ế
UBND xã/ph ng………… xácườ
nh n ng i đc kê khai trong bi uậ ườ ượ ể
(nêu trên) hi n đang s ng cùng ôngệ ố
(bà)………………………. t i đaạ ị
chỉ
……………………………….........
…………………………………….
……………./.
XÁC NH N C A UBND XÃ/Ậ Ủ
PH NG (n i ng i ph thu c cƯỜ ơ ườ ụ ộ ư
trú trong tr ng h p ng i phườ ợ ườ ụ
thu c không n i n ng t a, ng iộ ơ ươ ự ườ
n p thu đang tr c ti p d ng):ộ ế ự ế ưỡ
UBND xã/ph ng ……………..……ườ
xác nh n ng i đc kê khai trongậ ườ ượ
bi u (nêu trên) không n i n ng t a,ể ơ ươ ự
đang s ng t i xã (ph ng)ố ạ ườ
………………………………/.
…. ngày …… tháng …… năm ……
TM. UBND………………………
(Ký, ghi rõ h tên, đóng d u)ọ ấ
…. ngày …… tháng …… năm ……
TM. UBND………………………
(Ký, ghi rõ h tên, đóng d u)ọ ấ