HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT - HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
384
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP BỆNH SÁN LÁ GAN LỚN
CÓ TỔN THƯƠNG ĐA CƠ QUAN
Lê Đình Vĩnh Phúc1, Trần Ngân Châu1, Phan Thanh Hải1
TÓM TẮT47
Bệnh sán lá gan lớn (fascioliasis) là bệnh lây
truyền từ động vật sang người do Fasciola
hepatica, Fasciola gigantica hoặc loài lai của hai
loài này gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác
nhau trong đó thường gặp nhất là ápxe gan.
Ngoài ra, Fasciola spp. còn gây bệnh cảnh ít gặp
ở ngoài gan. Dữ liệu về tổn thương đa cơ quan do
Fasciola spp. hiếm gặp trên lâm sàng và chỉ được
ghi nhận dưới dạng báo cáo ca bệnh trên y văn.
Chúng tôi báo cáo trường hợp bệnh nhân nam, 45
tuổi, được chẩn đoán bệnh sán lá gan lớn gây
ápxe gan đa ổ và viêm dày vách tá tràng trên
hình ảnh siêu âm và cộng hưởng từ, xét nghiệm
máu có bạch cầu ái toan trong máu ngoại biên
tăng cao (48,9%), xét nghiệm huyết thanh bằng
phương pháp ELISA Fasciola spp. IgG dương
tính và có phản ứng chéo với Gnathostoma spp.
IgG. Điều trị với triclabendazole 10mg/kg/ngày x
2 ngày, đánh giá đáp ứng ở các lần tái khám tuần
thứ 2, 6 và 20 sau điều trị thấy khỏi triệu chứng
lâm sàng, chỉ số bạch cầu ái toan về bình thường,
kích thước ổ ápxe gan thu nhỏ, vách tá tràng về
bình thường trên hình ảnh siêu âm và chụp cắt
lớp vi tính.
Từ khóa: ápxe gan, viêm dày vách tá tràng,
tổn thương đa cơ quan, phản ứng chéo, Fasciola
spp., triclabendazole.
1Trung tâm Y khoa MEDIC Thành phố Hồ Chí
Minh
Chịu trách nhiệm chính: Lê Đình Vĩnh Phúc
Email: bsledinhvinhphuc@gmail.com
Ngày nhận bài: 12/7/2024
Ngày phản biện khoa học: 10/8/2024
Ngày duyệt bài: 12/8/2024
SUMMARY
A CASE REPORT OF MULTI - ORGAN
FASCIOLIASIS
Fascioliasis is a zoonotic disease caused by
liver flukes Fasciola hepatica, Fasciola
gigantica and the hybrid form of these species
which can lead to various clinical diseases, the
most common of which is liver abscess. In
addition, Fasciola spp. causes rare disease
outside the liver. Data on multi-organ lesions
caused by Fasciola spp. is rare in clinical
practice and has only been reported as case
reports in the medical literature. We report a case
of a 45-year-old man diagnosed with liver
abscesses and duodenitis by ultrasound and
magnetic resonance imaging, increased
eosinophil count (48.9%), serum testing using
ELISA method Fasciola spp. IgG positive and
cross-reaction with Gnathostoma spp. IgG.
Treatment with triclabendazole 10mg/kg/day x 2
days, the assessment response at follow-up visits
2, 6 and 20 weeks after treatment the patient
showed improvement in symptoms, blood tests
and imaging findings of ultrasound and
computed tomography scan.
Keywords: liver abscess, duodenitis, multi-
organ lesions, Fasciola spp., cross-reaction,
triclabendazole.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Fasciola spp. là loài sán lá nhiễm ở các
loài động vật như trâu, bò, cừu, dê … lây
truyền sang người do uống phải nguồn nước,
ăn phải rau thủy sinh hoặc gan của các loài
động vật bị nhiễm ấu trùng (metacercariae)
chưa nấu chín. Nước ta là vùng lưu hành
bệnh sán lá gan lớn (fascioliasis) trong đó
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
385
khu vực miền Trung có số lượng người mắc
cao (hơn 20.000 bệnh nhân vào năm 2011).
Fasciola gigantica là loài chính ở nước ta,
bên cạnh đó còn có loài lai giữa Fasciola
gigantica và Fasciola hepatica đã được xác
định.1 Triệu chứng lâm sàng trong giai đoạn
cấp ở gan gồm sốt, đau bụng, gan to, tăng
bạch cầu ái toan trong máu ngoại biên, rối
loạn men gan. Trong khi đó, triệu chứng
trong giai đoạn mạn ở đường mật gây viêm
và tắc nghẽn đường mật. Gan là cơ quan
thường bị tổn thương nhất do đặc điểm gan
được cung cấp máu từ tĩnh mạch cửa. Tuy
nhiên, y văn cũng ghi nhận bệnh cảnh
fascioliasis ở các tạng ngoài gan - mật như
manh tràng, đại tràng, não, mắt, tủy sống, mô
dưới da và hạch bạch huyết khi ấu trùng
Fasciola spp. di chuyển.2 Theo Hướng dẫn
chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh sán lá gan
lớn của Bộ Y tế ban hành năm 2022, việc
chẩn đoán bệnh dựa vào đặc điểm dịch tễ
tiếp xúc, tiền sử ăn sống các loại rau thủy
sinh và uống nước chưa hợp vệ sinh, triệu
chứng lâm sàng, tính chất tổn thương trên
hình ảnh và xét nghiệm miễn dịch hấp thụ
liên kết men (Enzyme-linked Immunosorbent
assay: ELISA).3 Trong một số trường hợp
phức tạp cần chẩn đoán phân biệt với ápxe
gan do các tác nhân ký sinh trùng khác, u
gan, u đại tràng hay các cơ quan khác do ấu
trùng Fasciola spp. di chuyển lạc chỗ.3
Trong đa số trường hợp, việc tiếp cận tổn
thương để sinh thiết tìm ấu trùng làm phản
ứng chuỗi polymerase (polymerase chain
reaction: PCR) cũng như việc tìm trứng con
trưởng thành trong phân hay trong dịch tá
tràng để xác định chẩn đoán gặp khó khăn.
Vì thế, xét nghiệm ELISA tìm kháng thể IgG
kháng Fasciola spp. là xét nghiệm được sử
dụng rộng rãi trên lâm sàng. Tuy nhiên, hạn
chế của xét nghiệm ELISA là kháng thể IgG
dương tính tồn tại kéo dài không phân biệt
được nhiễm đang hoạt động hay nhiễm cũ đã
khỏi cũng như các tình trạng phản ứng chéo
(cross-reaction) với một hay nhiều loại ký
sinh trùng khác.4 Trong một nghiên cứu trên
cỡ mẫu lớn cho thấy xét nghiệm ELISA của
Fasciola spp. IgG dương tính chéo với một
số loại ký sinh trùng như ấu trùng giun đũa
chó/mèo, giun lươn, sán dây lợn.5 Với những
khó khăn và hạn chế đó, việc theo dõi đáp
ứng trong quá trình điều trị về mặt triệu
chứng lâm sàng, sự thay đổi chỉ số bạch cầu
ái toan trong máu ngoại biên, sự thay đổi hay
biến mất hình ảnh tổn thương trên siêu âm,
chụp cắt lớp vi tính (computed tomography
scan: CT scan), cộng hưởng từ (magnetic
resonance imaging: MRI) giúp củng cố và
xác định chẩn đoán trong thực hành lâm
sàng. Fasciola spp. di chuyển gây tổn thương
ở đa cơ quan trên lâm sàng là hình thái tổn
thương hiếm gặp và có thể gây nhầm lẫn với
chẩn đoán ung thư cơ quan này di căn sang
cơ quan khác.6 Trong báo cáo này, chúng tôi
trình bày trường hợp bệnh sán lá gan lớn gây
ápxe gan đa ổ và viêm dày vách tá tràng,
trong đó huyết thanh chẩn đoán ELISA
dương tính với Fasciola spp. và phản ứng
chéo với Gnathostoma spp., đáp ứng khỏi
bệnh với thuốc đặc trị ký sinh trùng nhằm
cung cấp cho thầy thuốc lâm sàng các dữ liệu
về dịch tễ tiếp xúc, lâm sàng, xét nghiệm và
hình ảnh tổn thương trước điều trị cũng như
diễn tiến đáp ứng trong quá trình điều trị về
trường hợp bệnh khá hiếm gặp khi sán lá gan
lớn gây tổn thương ở đa cơ quan.
II. MÔ TẢ CA BỆNH
Bệnh sử và lâm sàng
Bệnh nhân nam, 45 tuổi, sống tại Thành
phố Hồ Chí Minh, nhập viện vì triệu chứng
nôn ói, đầy bụng, chậm tiêu. Trước khi khởi
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT - HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
386
bệnh 1 ngày, bệnh nhân ăn tiệc tại nhà với cá
hồi, thịt heo luộc, gỏi vịt, lẩu tôm, nhiều loại
rau sống. Bệnh nhân được nhập Bệnh viện
Quận Tân Bình siêu âm phát hiện tổn thương
gan chuyển đến Bệnh viện Thống Nhất, bệnh
nhân tiếp tục được chuyển đến Trung tâm Y
khoa MEDIC Thành phố Hồ Chí Minh chụp
MRI bụng và khám chuyên khoa tại phòng
khám Nhiễm - Ký sinh trùng. Ghi nhận lúc
khám: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng
trung bình, da niêm hồng, mạch 80 lần/phút,
huyết áp 107/78 mmHg, nhiệt độ nách 370C,
cân nặng 51kg, chiều cao 165cm. Khám lâm
sàng bụng mềm, không đau, phản ứng thành
bụng âm tính, rung gan âm tính, gan - lách
không sờ chạm, hạch vùng cổ, nách, bẹn hai
bên không sờ thấy, nghe tim phổi không âm
thổi, không ran bệnh lý. Tiền sử bệnh nhân bị
ung thư tuyến giáp đã phẫu thuật cắt trọn
tuyến giáp năm 2013 tại Bệnh viện Ung
bướu Thành phố Hồ Chí Minh và nhiễm
viêm gan siêu vi B mạn đang theo dõi chưa
đặc trị thuốc kháng virus.
Các kết quả cận lâm sàng và diễn tiến
điều trị
Bệnh nhân được chỉ định làm xét nghiệm
máu, siêu âm bụng và chụp MRI bụng. Kết
quả cho thấy số lượng bạch cầu trong máu
ngoại biên tăng 17.910 tế bào/mm3, trong đó
bạch cầu ái toan chiếm 48,9% (tương đương
số lượng tuyệt đối là 8.750 tế bào/mm3), số
lượng hồng cầu 4.870.000 tế bào/mm3 và số
lượng tiểu cầu 275.000 tế bào/mm3, glucose
5,42 mmol/L, creatinine 1,13 mg/dL, HCC
risk âm tính, xét nghiệm ELISA huyết thanh
các loại ký sinh trùng cho thấy Fasciola spp.
IgG dương tính (OD = 0,43; hãng Diagnostic
Automation/Cortez Diagnostics, Inc, Mỹ,
độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 100%),
Gnathostoma spp. IgG dương tính (OD =
0,56; hãng New Life Diagnostics, Mỹ, độ
nhạy 93%, độ đặc hiệu 100%), Toxocara
spp. IgG âm tính (OD = 0,18; hãng
Diagnostic Automation/Cortez Diagnostics,
Inc, Mỹ, độ nhạy 87,5%, độ đặc hiệu 93,3%)
và Strongyloides stercoralis IgG âm tính
(OD = 0,19; hãng Diagnostic
Automation/Cortez Diagnostics, Inc, Mỹ, độ
nhạy 100%, độ đặc hiệu 100%) (Bảng 1).
Siêu âm bụng gan không to, bờ đều, chủ
mô gan mịn. Gan trái có 4 sang thương phản
âm dày, bờ giới hạn rõ, kích thước 6 - 39mm,
sang thương lớn nhất có các ổ dịch bên
trong, không tăng sinh mạch máu. Có hạch
vùng đầu tụy phản âm kém, kích thước
27mm, không tín hiệu mạch máu bên trong.
Tá tràng D3, D4 dãn 38mm, vách dày 9 -
13mm, phản âm kém, còn cấu trúc lớp,
không tăng sinh mạch máu (Hình 1).
Hình ảnh cộng hưởng từ bụng cho thấy
thương tổn gan ở thùy đuôi và dày thành tá
tràng đoạn D3 kéo dài đoạn 73mm, chỗ dày
nhất 28mm, làm hẹp lòng ruột, bắt thuốc
gado không đồng nhất, gây dãn dạ dày và tá
tràng đoạn cao. Hạch trong ổ bụng kích
thước 27x16 mm (Hình 2).
Chúng tôi chẩn đoán sơ bộ là ấu trùng di
chuyển nội tạng đa cơ quan gây ápxe đa ổ
gan trái và viêm tá tràng nghi do đồng nhiễm
Fasciola spp. và Gnathostoma spp. trên xét
nghiệm ELISA. Do ban đầu chưa loại trừ
được khả năng nhiễm cùng lúc cả hai tác
nhân, chúng tôi điều trị với triclabendazole
10mg/kg/ngày x 2 ngày và albendazole
15mg/kg/ngày x 14 ngày kết hợp. Qui ước
thời điểm chẩn đoán và bắt đầu điều trị là
tuần thứ 0 (T0) của điều trị, được hẹn tái
khám ở các thời điểm sau đó, tuy nhiên bệnh
nhân tuân thủ tái khám không đúng thời gian
hẹn, thực tế bệnh nhân tái khám ở các thời
điểm tuần thứ 2 (T2), 6 (T6) và 20 (T20) sau
điều trị. Diễn tiến các chỉ số cận lâm sàng lúc
bắt đầu điều trị và ở các lần tái khám được
tóm tắt trong bảng sau:
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
387
Bảng 1. Các chỉ số cận lâm sàng và diễn tiến trong qu trình điều trị
Chỉ số cận lâm sàng
Thời điểm (tuần)
T0
T2
T6
T20
Bạch cầu (tế bào/mm3)
17.910
13.540
8.200
6.500
Eosinophil (%)
48,9
10,1
6,9
5,2
Eosinophil (tế bào/mm3)
8.750
1.360
600
340
AST (U/L)
28,5
31,6
35,7
38,5
ALT (U/L)
35,5
77,3
76,1
69,7
hsCRP (mg/L)
16,0
18,5
0,95
Toxocara spp. IgG (OD) (Ngưỡng OD < 0,25)
- (0,18)
Fasciola spp. IgG (OD) (Ngưỡng OD < 0,10)
+ (0,43)
Gnathostoma spp. IgG (OD) (Ngưỡng OD < 0,30)
+ (0,56)
Strongyloides stercoralis IgG (OD) (Ngưỡng OD < 0,20)
- (0,19)
HBsAg định tính
+
Anti-HCV
-
HBV DNA Taqman (log10 IU/mL)
8,57
HCC risk
-
AFP
-
-
CEA
-
(AST: aspartate transaminase; ALT: alanine transaminase; HCC risk: hepatocellular
carcinoma risk: nguy cơ HCC; AFP: alpha-fetoprotein; CEA: carcinoembryonic antigen; OD:
optical density: mật độ quang; -: âm tính; +: dương tính).
(A)
(B)
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT - HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
388
(C)
(D)
(E)
(F)