B NH ÁN HÔ H PỆ Ấ
A. PH N HÀNH CHÁNH:Ầ
- H tên: NGUY N VĂN NGÔN , NAM , 66Tu iọ Ễ ổ
- Đ a ch : Ph c hòa - Đông ph c A - Châu thành - H u giangị ỉ ướ ướ ậ
- Ngh nghi p: M t s c lao đ ngề ệ ấ ứ ộ
- Ngày vào vi n: 12gi 30phút 12/10/2010ệ ờ
B. PH N CHUYÊN MÔNẦ
1- Lý do vào vi n: ệ
Khò khè + khó thở
2- B nh s :ệ ử
B nh kh i phát tr c nh p vi n kho ng ệ ở ướ ậ ệ ả 2 ngày, b nh nhân th y m t, khóệ ấ ệ
th , khó th c 2 thì, khó th c khi nghĩ ng i, ng i thì th y d th h n, kèm theoở ở ả ở ả ơ ồ ấ ễ ở ơ
v i khó th b nh nhân ho kh c đàm tr ng đ c, l ng ít, s t nh , đau lói ng cớ ở ệ ạ ắ ụ ượ ố ẹ ự
ph i nhi u lan sau l ng, đau tăng lên khi ho b nh nhân có t mua thu c u ngả ề ư ệ ự ố ố
không rõ lo i, tình tr ng khó th và khò khè không gi m nên b nh nhân xin nh pạ ạ ở ả ệ ậ
vi n BVĐKTWCT đi u tr .ệ ề ị
•Tình tr ng nh p vi n:ạ ậ ệ
B nh t nh, ho, khò khè, kh c đàm tr ng đ c, đau lói ng c ph i khi ho, khó thệ ỉ ạ ắ ụ ự ả ở
c 2 thì, co kéo nh c hô h p ph , ph i có ran ngáy, ran n .ả ẹ ơ ấ ụ ổ ổ
Sinh hi u: m ch 100l/p, HA: 120/80mmHg, T0 : 38.50C, NT: 24l/p, SPO2:88%ệ ạ
•Di n ti n b nh phòng:ễ ế ệ
Qua 06 ngày đi u tr , b nh nhân gi m đau ng c, h t s t, gi m khó th , còn hoề ị ệ ả ự ế ố ả ở
ít kh c đàm tr ng đ c, ăn ng ít.ạ ắ ụ ủ
•Hi n t i: ệ ạ
B nh nhân h t s t, gi m khó th , ho kh c đàm ít, đàm tr ng đ c, gi m đauệ ế ố ả ở ạ ắ ụ ả
ng c, ăn ng ít .ự ủ
3- Ti n s :ề ử
* B n thân: ả
+Phình bóc tách ĐMCB đã ph u thu t # 10 năm ẩ ậ
+ Cao HA, R i lo n lipid máu đi u tr không liên t cố ạ ề ị ụ
+Carcinom tuy n ph qu n ph i ph i đ c ch n đoán t i BV Chế ế ả ổ ả ượ ẩ ạ ợ
R y cách nay 4 thángẫ
+ Hút thu c lá 20 gói-nămố
* Gia đình :
Không ghi nh n b nh lý liên quan.ậ ệ
4. Khám lâm sàng: Ngày 18/10/2010 ( sau NV 06 ngày)
a. T NG TR NG:Ổ Ạ
- Th tr ng trung bình, da niêm h ng nh t.ể ạ ồ ợ
Lông, tóc, móng phát tri n bình th ng.ể ườ
Không phù ngo i vi, tuy n giáp không to. ạ ế
HUỲNH THANH BÌNH
CKI-N I-KVIỘ
Không vàng m t, vàng da, không d u XHDD. ắ ấ
H ch th ng đòn P kích th c # 0,5x1mm, h ch b n 2 bên 2x1cm, ch cạ ượ ướ ạ ẹ ắ
không đau, không di đ ng ộ
- M : 98l/p, HA : 110/70mmHg, T0 : 370C, NT : 22l/p, SpO2 : 92%
b. KHÁM TIM - PH I :Ổ
- L ng ng c bên P x p h n so v i bên T, các khoang gian s n di đ ng kém theoồ ự ẹ ơ ớ ườ ộ
nh p th . Co kéo các c hô h p ph ị ở ơ ấ ụ
- S rung thanh ph i P gi m h n ph iTờ ổ ả ơ ổ
- Ph i nghe ran n ph i P, ph i T ph âm thô.ổ ổ ổ ổ ế Ít ran ngáy ph i Pổ
- M m tim đ p liên s n V, đ ng trung đòn (T), di n tim không toỏ ậ ở ườ ườ ệ
Nh p tim nhanh đ u, T1, T2 rõ, T n s 98 l/pị ề ầ ố
c. KHÁM TIÊU HÓA :
- B ng di đ ng theo nh p th , v t m cũ đ ng tr ng gi a trên r n #10 cm, b ngụ ộ ị ở ế ổ ườ ắ ữ ố ụ
m m gan lách s không ch m tayề ờ ạ
d. CÁC C QUAN KHÁC: Ch a phát hi n b t th ng.Ơ ư ệ ấ ườ
5. Tóm t t b nh án:ắ ệ
B nh nhân nam, ệ66 tu i vào vi n vì lý do khò khè + khó th . Qua h i b nh s ,ổ ệ ở ỏ ệ ử
ti n s , khám lâm sàng có các tri u ch ng và h i ch ng sau:ề ử ệ ứ ộ ứ
* H i ch ng suy hô h p c pộ ứ ấ ấ :
- Th nhanh 24l/phút, co kéo c hô h p ph nhở ơ ấ ụ ẹ
- Khó th , khò khèở
- Ph i ran ngáy, ran n , thông khí ph i rõổ ổ ổ
* Tri u ch ng viêm ph iệ ứ ổ :
- Ho kh c đàm tr ng đ cạ ắ ụ
- Khó th , n ng ng cở ặ ự
- Ran n ph i Pổ ở ổ
* Đau lói ng c P lan ra sau l ngự ư :
H ch th ng đòn Pạ ượ
* Ti n sề ử :
- Cao HA, R i lo n lipid máu đi u tr không liên t cố ạ ề ị ụ
-Phình bóc tách ĐMC b ngụ đã ph u thu t # 10 nămẩ ậ
- Hút thu c 20 gói- nămố
- Đã đ c ch n đoán K ph i P t i BV Ch r y # 4 thángượ ẩ ổ ạ ợ ẫ
6. Ch n đoán s b :ẩ ơ ộ
VIÊM PH I C NG Đ NG M C Đ N NG/ K PH I GIAI ĐO N IIIbỔ Ộ Ồ Ứ Ộ Ặ Ổ Ạ
(T2N3M0) + TĂNG HUY T ÁP + R I LO N LIPID MÁUẾ Ố Ạ
7. Bi n lu nệ ậ :
- B nh nhân có tri u ch ng s t , ho, khò khè, khó th , kh c đàm tr ng đ c,ệ ệ ứ ố ở ạ ắ ụ
khám ph i có ran ngáy, ran n nên nghĩ đ n viêm ph i, đ ngh Xquang tim ph i,ổ ổ ế ổ ề ị ổ
CTM , CRPhs
- M c đ nứ ộ ng vì b nh nhân > 65tu i, vào vi n SPO2 88%ặ ệ ổ ệ
- B nh nhân có TS hút thu c lá 20gói-năm, tăng huy t áp, r i lo n lipid máuệ ố ế ố ạ
- B nh nhân đã đ c ch n đoán K ph i P t i BV ch R y cách 4 tháng ệ ượ ẩ ổ ạ ợ ẩ
* Đ NGH CLSỀ Ị :
- Khí máu ĐM
- Xquang tim ph iổ
- CRPhs
- HHM : AST, ALT, BIL TP, BIL TT, URE, CREATININ
PROTEIN TP, ALBUMIN, Bilan Lipid máu, ion đồ
- CTM : HC, BC, CTBC
- ECG, SA Tim
•C n lâm sàng đã cóậ :
- Ngày 12/10/2010
BC : 21000/mm3( N : 94%,l2,43%)
AST : 22UI, ALT : 24UI
Na : 137mq/l, K :3,7mq/l,Ca :2,4mq/l
Protein : 57g/l, Albumin : 32g/l
CRPhs : 5,24mg/dl
ECG : nh p nhanh xoang TS 100l/phútị
SA b ng TQụ : ít d ch đáy ph i Pị ổ
XQ ph iổ : hình nh kh i m kt 3 x 4cm gi i h n rõ, b không đ u, ch môả ố ờ ớ ạ ờ ề ủ
ph i m kém đ ng nh t ph tr ng Pổ ờ ồ ấ ế ườ
* BI N LU N CLSỆ Ậ :
BC tăng + tri u ch ng nhi m trùng hô h p+ hình nh x quang nghĩ đ n viêmệ ứ ễ ấ ả ế
ph i ổ
Xq ph i có kh i m gi i h n rõ kém đ ng nh t ph tr ng P cũng t ng ngổ ố ờ ớ ạ ồ ấ ế ườ ươ ứ
v i K ph i Pớ ổ
8. Ch n đoánẩ :
VIÊM PH I C NG Đ NG M C Đ N NG/ K PH I GIAI ĐO N IIIbỔ Ộ Ồ Ứ Ộ Ặ Ổ Ạ
(T2N3M0) + TĂNG HUY T ÁP + R I LO N LIPID MÁUẾ Ố Ạ
9. Đi u trề ị :
*H ng đi u trướ ề ị : do hi n t i b nh nhân đã h t suy hô h p SPO2 92 %/ FIO2ệ ạ ệ ế ấ
21%, h t s t, gi m khó th , nên đi u tr hi n t iế ố ả ở ề ị ệ ạ :
- Kháng sinh : do là ngày th sáu c a b nh, tình tr ng lâm sàng c i thi n nênứ ủ ệ ạ ả ệ
gi m b c kháng sinh chuy n sang u ngả ậ ể ố .
- Dãn ph qu n ế ả
-Ki m soát HA, lipid máuể
- Nâng đ t ng tr ngỡ ổ ạ
- Do K ph i giai đo n IIIb là giai đo n mu n nên tr ng này khong có đi u trổ ạ ạ ộ ườ ề ị
đ c hi uặ ệ
*Đi u tr c thề ị ụ ể :
-Augmentin 1g 1v x3 (u)/8h
- Avelox 0.4g 1.5v(u)/ngày
- Ventolin 5mg/2,5ml x 1tép + Berodual 1ml : khí dung cách 6 giờ
- Asomex 5mg (u)/ngày
- Artorlip 20mg 1v(u)/ngày
*Tiên l ngượ : n ngặ