1
BỆNH DẠI
TS.BS. Hồ Đặng Trung Nghĩa
ThS.BS Trương Thị Thúy Trinh
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:
1. Mô tả được dịch tễ học bệnh dại.
2. Mô tả được đặc điểm lâm sàng bệnh dại: thể hung dữ và thể liệt.
3. Nêu được xét nghiệm chẩn đoán xác định bệnh dại.
4. Mô tả được các biện pháp dự phòng: trước tiếp xúc và sau tiếp xúc siêu vi dại.
1. MỞ ĐẦU:
Bệnh dại là một bệnh lý nhiễm siêu vi cấp tính ở hệ thần kinh trung ương. Bệnh
thường lây truyền từ động vật máu nóng sang người thông qua vết cắn. Sau khi xâm nhập
vào hệ thần kinh trung ương, siêu vi dại gây ra bệnh cảnh viêm não tủy cấp tiến triển và
hầu như tất cả bệnh nhân đều tử vong.
Đây là một bệnh lý được biết đến nhiều nhất và đáng sợ nhất của loài người. Bệnh
được mô tả trong văn tự cổ của người Babylon ở vùng Lưỡng Hà (Mesopotamia) và Ai
Cập cách nay hàng ngàn năm. Năm 1885, Louis Pasteur đã điều chế thành công vắc-xin
chống bệnh dại đầu tiên. Tuy vậy, bệnh vẫn được báo cáo hiện diện ở trên 100 quốc gia và
vùng lãnh thổ. Theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới (WHO), hằng năm có khoảng
55000 trường hợp tử vong do bệnh dại và hầu hết các trường hợp này đều xảy ra ở các
quốc gia châu Phi và châu Á và 99% các trường hợp này có liên quan đến bệnh dại ở chó.
Những năm 1990-1995, theo thống kê chưa đầy đủ, trung bình mỗi năm có khoảng 500
ca tử vong do bệnh dại tại Việt Nam. Đây là bệnh lý có số trường hợp tử vong cao nhất
(0.43/100000 dân) trong 10 bệnh truyền nhiễm có số tử vong cao trong giai đoạn này.
Chương trình phòng chống bệnh dại quốc gia ra đời vào ngày 23/05/1996, sau đó đổi tên
thành Dự án Phòng chống bệnh dại vào năm 1999. Mục tiêu của dự án là khống chế bệnh
dại vào năm 2000 và loại trừ bệnh dại vào năm 2020. Kết quả dự án là đã giảm được 85%
số trường hợp tử vong do dại trong giai đoạn 2000-2009 so với giai đoạn 1990-1995 (xem
hình 1).
2. Tác nhân gây bệnh:
Siêu vi dại thuộc họ Rabdoviridae, dòng Lyssavirus, có kích thước 180×75 nm, hình
trụ, một đầu dạng hình nón và một đầu phẳng như hình viên đạn (xem hình 2). Dòng
Lyssavirus là siêu vi chuỗi đơn ARN, có 7 type di truyền (genotype). Siêu vi dại cổ điển
thuộc genotype 1 là type gây bệnh thường gặp nhất (chủ yếu ở các nước đang phát triển)
(xem bảng 1). Siêu vi trùng dại bị bất hoạt bởi ánh sáng mặt trời, tia cực tím, tia X, sự khô
ráo, sức nóng 560C trong 1 giờ. Hầu hết các dung môi lipid hữu cơ, chất tẩy rửa, các chất
oxide hóa, nước xà phòng đặc 20% đều có khả năng bất hoạt siêu vi.
2
Hình 1. Kết quả dự án Phòng chống bệnh dại của Việt Nam (1996-2009)
(Nguồn: http://www.nihe.org.vn/new-vn/chuong-trinh-phong-chong-benh-dai/219/Ket-qua-
hoat-dong-cua-Du-an.vhtm).
Hình 2. Cấu trúc siêu vi dại (Rabies virion)
(Nguồn: Lancet. 2004. 363:959-969)
Vỏ
Màng lipid
Chuỗi
xoắn ARN
3
Genotype
Tên siêu vi
Động vật mang
Nơi phân bố
1
Siêu vi dại cổ điển
Chó, mèo, dơi, động vật
hoang dã (cáo, gấu trúc…)
Khắp thế giới
2
Siêu vi dơi Lagos
Dơi, mèo
Châu Phi
3
Mokola
Động vật ăn sâu bọ hoặc
gặm nhấm
Châu Phi
4
Duvenhage
Dơi
Châu Phi
5
European bat
Lyssavirus-1
Dơi
Châu Âu (Hà Lan, Đan Mạch,
Đức, Ba Lan, Pháp, Nga…)
6
European bat
Lyssavirus-2
Dơi
Châu Âu (Hà Lan, Anh, Đức,
Thụy Sỹ, Ukraine).
7
Australian bat
lyssavirus
Dơi ăn quả và dơi ăn côn
trùng
Úc, Philippines
Bảng 1. Dòng Lyssavirus thuộc họ Rhabdoviridae
3. DỊCH TỄ HỌC:
Bệnh dại được ghi nhận khắp thế giới, ngoại trừ Nam Cực và một số đảo quốc. Trong
năm 2007, bệnh dại ở người được báo cáo ở 103 quốc gia và 42 quốc gia báo cáo không có
bệnh (xem hình 3). Đối với bệnh dại ở động vật, chó chiếm 54%, động vật hoang dã chiếm
42% và dơi chiếm 4%. Dịch tễ học về bệnh dại ở người phản ánh dịch tễ học bệnh dại trên
động vật ở địa phương. Tại các quốc gia đang phát triển, bệnh dại ở chó mèo vẫn còn phổ
biến nên hầu hết các ca bệnh ở người đều do chó mèo cắn. Trong khi đó, ở những quốc gia
mà chó mèo được chủng ngừa đầy đủ, bệnh thường xảy ra sau khi bệnh nhân tiếp xúc với
động vật hoang dã bị dại hoặc dơi.
4
Hình 3. Bệnh dại trên thế giới năm 2007
(Nguồn: http://www.who.int/rabies/rabies_maps/en/index.html)
Cách thức tiếp xúc siêu vi dại (đường xâm nhập của siêu vi dại vào cơ thể người):
3.1. Tiếp xúc qua vết cắn:
- Siêu vi dại hiện diện trong nước bọt của động vật bị dại nên chủ yếu lây truyền
sang người qua vết cắn.
- Vết cắn = bất cứ tổn thương xuyên thấu da do răng
- Tất cả các vết cắn đều có nguy cơ truyền bệnh tiềm tàng tùy theo:
o Loại động vật cắn (ở những nước đang phát triển thường là chó mèo, còn
những nước đã phát triển thường là động vật hoang dã hoặc dơi)
o Vị trí giải phẩu của vết cắn (vị trí có nhiều mô thần kinh, vết cắn ở mặt thì
nguy cơ cao)
o Mức độ tổn thương nặng của vết cắn (nhiều vết cắn nguy cơ cao hơn 1 vết
cắn, vết cắn trực tiếp trên da nguy cơ cao hơn vết cắn xuyên qua quần áo
dày…). Tuy nhiên, cần lưu ý là vết cắn do dơi tuy nhỏ, khó phát hiện nhưng
vẫn có thể truyền bệnh.
- Các nghiên cứu dịch tể học cho thấy: trẻ em có nguy cơ bị cắn cao gấp 4 lần người
lớn; trẻ trai bị nhiều hơn trẻ gái; và trẻ càng nhỏ thì nguy cơ bị cắn ở vùng mặt
càng cao.
3.2. Các tiếp xúc không liên quan đến vết cắn:
- Qua ghép tạng: nguy cơ cao nhất là những người ghép tạng (ghép giác mạc, tạng
đặc hoặc mô mạch máu) từ những người chết do bệnh dại.
5
- Qua đường hô hấp: tiếp xúc với 1 số lượng lớn siêu vi dại trong không khí (thám
hiểm hang động có nhiều dơi hoặc trong các phòng thí nghiệm nuôi cấy siêu vi
dại).
- Tiếp xúc với nước bọt hoặc các bệnh phẩm (mô thần kinh…) của động vật bị dại
trên vết thương hở hoặc vết xây xát (kể cả vết cào) hoặc niêm mạc. Trong năm
2007, 4 trong 10 trường hợp dại được chẩn đoán xác định bởi phòng xét nghiệm
của Viện Vệ sinh Dịch tể Trung ương (NIHE) không có tiền sử bị chó cắn trước
đó. Ba trong bốn trường hợp này có làm thịt chó bệnh để ăn trước bệnh. NIHE
cũng tiến hành 1 nghiên cứu khảo sát tại các lò mổ chó ở Hà Nội trong năm 2007
và phát hiện 2/10 con chó bệnh tại lò mổ có kết quả dương tính với siêu vi dại. Do
đó, hành vi làm thịt chó/mèo không được chủng ngừa dại ở các quốc gia có lưu
hành bệnh dại nên được xem là một yếu tố nguy cơ lan truyền bệnh dại.
3.3. Tiếp xúc người với người:
Việc truyền bệnh từ người sang người có thể xảy ra với cách thức tương tự như từ
động vật sang người (chẳng hạn, siêu vi trong nước bọt hoặc các bệnh phẩm lây nhiễm
khác (mô thần kinh…) có thể xâm nhập qua vết đứt mới trên da hoặc niêm mạc). Tuy
nhiên, cho đến hiện tại vẫn chưa có một trường hợp xác định dại nào do lây bệnh giữa
người với người qua vết cắn hoặc các tiếp xúc không liên quan vết cắn, ngoại trừ 16
bệnh nhân được ghép tạng từ người cho tạng bị bệnh dại.
4. SINH BỆNH HỌC:
4.1. Sinh bệnh học:
Sau khi xâm nhập qua vết cắn, siêu vi tăng sinh chủ yếu ở tế bào cơ. Siêu vi được cho
là nhiễm vào cả dây thần kinh cảm giác và vận động bằng cách bám vào các thụ thể
nicotinic acetylcholine. Sau khi xâm nhập vào dây thần kinh, siêu vi di chuyển hướng tâm
về tủy sống hoặc thân não thông qua vận chuyển sợi trục nhanh với tốc độ 10-40 cm/ngày.
Một khi siêu vi xâm nhập đến hệ thần kinh trung ương, nó lan truyền nhanh chóng khắp
chất xám. Người ta ghi nhận có một số thay đổi liên quan đến phản ứng viêm nhưng ít có
biến đổi thoái hóa trên tế bào thần kinh và ít có chứng cứ về tế bào thần kinh chết. Các ghi
nhận này đưa đến khái niệm là biểu hiện lâm sàng của bệnh dại là do rối loạn chức năng tế
bào thần kinh hơn là do hiện tượng chết của tế bào thần kinh. Sau khi gây nhiễm trùng hệ
thần kinh trung ương, siêu vi di chuyển ly tâm dọc theo các dây thần kinh ngoại biên đến
các mô khác như tuyến nước bọt, gan, cơ, da, tuyến thượng thận và tim. Siêu vi nhân lên
trong tuyến nước bọt và tiết ra trong nước bọt của động vật bị dại (xem hình 4).
4.2.Tổn thương bệnh học:
Tổn thương bệnh học đặc trưng nhất của bệnh dại là thể Negri (xem hình 5). Đây là thể
vùi bào tương ái toan trong tế bào thần kinh não bộ. Thể Negri thường gặp nhất ở tế bào
Purkinje của tiểu não và tế bào tháp ở hồi hải mã, đôi khi cũng gặp ở tế bào thần kinh vỏ
não và thân não.
4.3.Đáp ứng miễn dịch:
Đáp ứng miễn dịch đối với nhiễm siêu vi dại tự nhiên không đủ để ngăn ngừa bệnh.
Siêu vi dại có thể gây ức chế miễn dịch nên đáp ứng kháng thể ở bệnh nhân chưa được
chủng ngừa dại thường chỉ đo được ở giai đoạn muộn của bệnh. Những bệnh nhân có đáp
ứng miễn dịch tế bào thường có khuynh hướng biểu hiện bệnh dưới thể hung dữ và tử
vong nhanh hơn. Do đó sự khác biệt trong biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân dại (thể hung
dữ hay thể liệt) có lẻ do sự khác biệt về đáp ứng miễn dịch của ký chủ hơn là sự khác biệt
về dòng siêu vi gây bệnh.