72
MỤC TIÊU
1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng của bệnh goute.
2. Trình bày được các cận lâm sàng của bệnh Goute.
Bài 18
BỆNH GÚT (GOUTE)
NỘI DUNG
1. Đại cương
Bệnh gút (bệnh thống phong) nằm trong các bệnh khớp do rối loạn chuyển hoá
hay gặp nhất.
Đây là bệnh thường gặp ở các nước châu âu, chiếm khoảng 0,02 - 0,2% dân số,
gặp chủ yếu ở nam giới (95%), tuổi trung niên, một số trường hợp có tính chất gia đình
Ở Việt Nam những năm gần đây bệnh được chú ý chẩn đoán và điều trị, bệnh
có xu hướng ngày càng gia tăng và phần lớn chưa được chẩn đoán và điều trị sớm nên
có nhiều biến chứng nặng (nổi u cục, suy thận)
2. Nguyên nhân
Có thể nói nguyên nhân gây bệnh trực tiếp gây bệnh là do acid uric tăng cao
trong máu.
2.1. Nguồn gốc của acid uric
Acid uric được tạo thành từ hai nguồn:
- Thoái giáng từ các chất có nhân purin do thức ăn mang vào
- Tổng hợp các purin từ con đường nội sinh
2.2. Vai trò sinh bệnh của acid uric
Khi acid uric trong máu tăng cao thì nó sẽ lắng đọng lại ở một số cơ quan tổ
chức dưới dạng tinh thể acid uric hay urat monosodic.
- Lắng đọng ở màng hoạt dịch gây viêm khớp
- Lắng đọng ở thận
- Lắng đọng ở nội tạng hoặc các cơ quan gây các biểu hiện bệnh ở các nơi này
(sụn xương, gân, tổ chức dưới da, thành mạch, tim,...)
2.3. Nguyên nhân gây tăng lượng acid uric
- Tăng bẩm sinh: Tăng từ nhỏ. Bệnh rất hiếm và rất nặng
- Bệnh gút nguyên phát: Gắn liền với yếu tố di truyền và cơ địa do rối loạn
chuyển hoá purin (tăng) gây tăng nhiều acid uric.
- Bệnh gút thứ phát
+ Do ăn nhiều nhất là những thức ăn có nhiều purin như gan, tim, não, lòng,
thịt, cá, nấm, tôm, cua. Đây là những nguyên nhân phát động bệnh hơn là nguyên nhân
trực tiếp.
+ Do tăng cường giáng hoá purin nội sinh
+ Do giảm thải acid uric qua thận.
Trên thực tế đa số gặp Gút thứ phát.
3. Triệu chứng
3.1. Gout cấp tính
3.1.1. Tiền triệu
- Cơn gout cấp thường xuất hiện sau những điều kiện thuận lợi như:
73
- Sau một bữa ăn nhiều rượu thịt
- Sau chấn thương hoặc phẫu thuật
- Sau lao động nặng hoặc đi lại nhiều, đi giầy quá chật
- Xúc động, cảm động
- Nhiễm khuẩn cấp
- Sau dùng một số thuốc Steroid, B12...
3.1.2. Cơn gout cấp
- 60 - 70 % biểu hiện ở khớp bàn ngón chân cái
- Đang đêm thức dậy vì sưng đau khớp bàn chân cái (một bên) đau ngày càng
tăng, chạm vào đau tăng lên.
- Ngón chân sưng to, phù nề, căng bóng, nóng đỏ, sung huyết trong khi các
ngón khác bình thường.
- Toàn thân sốt nhẹ, mệt mỏi, lo lắng
- Viêm kéo dài khoảng 1 - 2 tuần, đêm đau nhiều hơn ngày
- Ở Việt Nam hơn 50% bệnh nhân khởi phát bằng sưng đau ngón chân cái
Đối với trường hợp không điển hình có thể sưng đau vị trí khác hoặc nhiều khớp và
kéo dài.
3.1.3. Cận lâm sàng
- Ở giai đoạn cấp chụp X quang không có gì thay đổi so với bình thường
- Xét nghiệm Acid uric máu tăng trên 416,5 micromol/l, bạch cầu tăng, tốc độ
máu lắng tăng, chọc dịch ở nơi viêm cóthể thấy tinh thể urat nằm trong bạch cầu,
nhưng cũng có khi không tăng.
3.2. Gout mạn tính
3.2.1. Triệu chứng ở khớp
- Nổi u cục (tophi):
+ Là hiện tượng lắng động urat ở xung quanh khớp, ở màng hoạt dịch, đầu
xương sụn.
+ Vị trí ở trên các khớp bàn ngón chân cái và ở các khớp khác và có một vị trí
rất đặc biệt là ở sụn vành tai
+ Tính chất: Kích thước to nhỏ không đồng đều, vài milimét đến vài centimét
đường kính, lồi lõm, hơi chắc hoặc mềm, không di động do dính vào nền ở dưới,
không đối xứng, ấn vào không đau được bọc bởi một lớp da mỏng bên dưới có cặn
trắng như phấn khi bị loét dễ chảy chất vàng hoặc trắng như phấn.
- Viêm đa khớp: Các khớp nhỏ và nhỡ bị viêm có tính chất đối xứng và thường
viêm nhẹ.
3.2.2. Ngoài khớp ra còn tổn thương ở thận và có thể lắng đọng urat ở một số cơ quan
ngoài khớp như gân, ngoài da, móng, màng ngoài tim...
3.2.3. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: Acid uric máu tăng cao trên 416 micromol/l, tốc độ máu
lắng tăng trong đợt tiến triển của bệnh
- Xét nghiệm Acid uric niệu giảm rõ trong gout thứ phát
- Xét nghiệm dịch khớp: Thấy tinh thê urat monosodic trong hoặc ngoài tế bào:
là những tinh thể hình que, hai đầu nhọn, lưỡng chiết quang.
- Chụp X quang: Quan trọng là thấy khuyết xương hình hốc ở các đầu xương
+ Khuyết hình hốc hay gặp ở xương đốt ngón chân, tay, xương bàn tay, chân,
đôi khi ở cổ chân, cổ tay và khuỷu.
+ Khuyết lúc đầu ở sụn khớp và vỏ xương, khe khớp hẹp rõ rệt (hình 3)
74
+ Sau cùng hình khuyết lớn dần và tạo nên hình tuỷ xương rộng xung quanh, có
những vệt vôi hoá
+ Ghép thêm vào hình ảnh khuyết xương và hẹp khe khớp nếu bệnh lâu có thể
thấy hình ảnh thoái hoá thứ phát (hình 4)
4. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào hai tác giả Mỹ (1968)
- Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong cục tophi
- Hoặc có ít nhất hai tiêu chuẩn sau đây:
+ Trong tiền sử hoặc hiện tại có đợt sưng đau khớp với tính chất ban đầu đột
ngột dữ dội khỏi hoàn toàn trong 2 tuần
+ Trong tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn chân cái với các tính chất
như tiêu chuẩn trên
+ Tìm thấy cục tophi
+ Tác dụng điều trị kết quả nhanh chóng của Colchicin trong tiền sử hay hiện
tại.
5. Điều trị
- Thuốc chống viêm đặc hiệu trong bệnh gout: Colchicin và phenylbutazon
Colchicin 1mg ngày đầu uống 3 viên chia 3 lần
Ngày thứ 2 uống 2 viên chia 2 lần
Ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 uống 1 viên vào buổi tối.
Tuyệt đối không sử dụng các thuốc Steroid (prednisolon, dexamethason...) mặc
dụ giảm đau nhanh nhưng làm tăng acid uric máu đẩy bệnh nhanh chuyển sang mạn
tính.
- Thuốc tăng thải tiết acid uric thận: probenexit, zoxazolamin...
- Thuốc làm giảm lượng acid uric trong máu: allopurinol, thiopurinol, acid
orotic.
- Chú ý: Trong cơn gout cấp cần nghỉ ngơi hoàn toàn, ăn ấm, ăn nhẹ, uống
nhiều nước 2 - 3 lít/ngày
- Thuốc an thần: Diazepam hoặc an thần phối hợp colchicin (colchimax)
- Điều trị dự phòng gout tái phát:
+ Kiêng rượu và các chất kích thích
+ Hạn chế các thức ăn có nhiều purin (phủ tạng động vật, thịt, cá, cua,
nấm, rau dền, đậu Hà Lan, đậu hạt, các loại, măng...)
+ Uống nhiều nước mỗi ngày, tốt nhất là nước khoáng
+ Tránh làm việc quá sức, tránh lạnh, tránh ăn uống quá mức, không
dùng thuốc lợi tiểu chlorothiazid, steroid.
LƯỢNG GIÁ
1. Trình bày triệu chứng lâm sàng của bệnh goute.
2. Trình bày các cận lâm sàng của bệnh Goute