70
NHIỄM HELICOBACTER PYLORI
I. ĐẠI CƯƠNG
H.pylori là một loại xoắn khuẩn yếm khí, là nguyên nhân của đa số các trường hợp
viêm, loét dạ dày tá tràng và là một yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày. Tiệt trừ H. pylori
giúp làm lành vết loét và giảm nguy cơ loét tái phát và các biến chứng.
Tại các nước phát triển, điều kiện vệ sinh tốt, tỷ lệ nhiễm Hp vào khoảng 25-35%.
Trong khi đó, tại các nước đang phát triển, điều kiện vệ sinh còn kém nên tỷ lệ nhiễm
Hp vào khoảng 40 – 75%.
Điều tồi tệ cho chúng ta là thường khuẩn Hp lây nhiễm trong cả gia đình... đó là lý
do rất nhiều trường hợp cả vợ chồng và con cái đều có triệu chứng đau dạ dày.
Chính xác thì bệnh dạ dày không lây nhưng vi khuẩn Hp gây ra bệnh dạ dày lại lây
từ người này sang người khác. Khuẩn Hp có trong nước bọt, trong mảng cao răng hay
trong niêm mạc dạ dày... nên với tập quán ăn chung bát, chung nước chấm... là cơ hội
để khuẩn Hp phát tán cho người thân của mình.
II. CHẨN ĐOÁN
Xét nghiệm vi khuẩn HP được sử dụng để chẩn đoán nhiễm trùng do vi khuẩn và
đánh giá hiệu quả của điều trị. Vì nhiễm vi khuẩn Hp có liên quan đến tăng nguy cơ bị
loét (loét dạ dày), viêm dạ dày mãn tính và ung thư dạ dày.
1. Các thử nghiệm Hp thường dùng
Có nhiều loại xét nghiệm tìm vi khuẩn Hp khác nhau bao gồm:
a. Không nội soi
- Xét nghiệm kháng nguyên phân: Phát hiện sự hiện diện của kháng nguyên khuẩn
HP trong một mẫu phân. Độ nhạy và độ đặc hiệu của test là 91% và 93%.
- Thở Urea với C phóng xạ (C13 hoặc C14): Một người uống một urea có đánh dấu
bằng C13 hoặc C14. Nếu vi khuẩn HP có trong dạ dày, urea sẽ bị biến thành CO2 do tác
dụng của men Urease (của vi khuẩn), được hấp thu vào máu và bài tiết ra trong hơi
thở. Độ nhạy và độ đặc hiệu của test là 95%. Thường được dùng để đánh giá kết quả
tiệt trừ Hp.
- Xét nghiệm kháng thể vi khuẩn HP: Gồm IgG và IgM. Thử nghiệm này chỉ dung
tầm soát bệnh chứ không dùng để đánh giá kết quả điều trị vì kháng thể này có thể tồn
tại đến 18 tháng sau khi đã hết bệnh. Độ nhạy và độ đặc hiệu của test là 85% và 79%
71
b. Có Nội soi
Lấy mô sinh thiết mẫu để kiểm tra
- Mô học: Xác định viêm dạ dày và tìm vi khuẩn HP trong mẫu sinh thiết. Test này
dễ bị âm tính giả khi điều trị kháng tiết acid.
- Thử nghiệm CLO test: Nhằm phát hiện men urease, một loại enzyme cho phép vi
khuẩn Hp tồn tại trong môi trường axit trong dạ dày. Mẫu mô lấy từ niêm mạc dạ dày
sẽ được đưa vào môi trường cấy có urea và chất chỉ thị màu (phenolphtaleine), nếu có
Urease, urea sẽ chuyển hóa thành NH3 và chuyển sang màu đỏ. Test này dễ bị âm tính
giả khi điều trị kháng tiết acid.
- Nuôi dưỡng: Vi khuẩn lấy từ mẫu mô trong dạ dày, được nuôi cấy trong môi trường
dinh dưỡng và chờ vài tuần để có kết quả, thử nghiệm này dùng để làm kháng sinh đồ
trong những trường hợp kháng thuốc.
- PCR (phản ứng chuỗi polymerase): Các mảnh vỡ của DNA của khuẩn Hp được
khuyếch đại và sử dụng để phát hiện vi khuẩn. Phương pháp này chủ yếu được sử dụng
trong một môi trường nghiên cứu.
2. Khi nào cần xét nghiệm vi khuẩn Hp?
Khi người có các triệu chứng sau có thể liên quan đến viêm loét dạ dày cần xét
nghiệm xem có vi khuẩn Hp dương tính hay không.
- Đau bụng trên xuất hiện và đi qua một thời gian
- Giảm cân không giải thích được
- Đầy hơi, ợ hơi
- Cảm giác nóng rát thượng vị
- Buồn nôn
Một số người có thể có các dấu hiệu và triệu chứng nghiêm trọng hơn cần đi khám
ngay lập tức bao gồm:
- Đau dạ dày dai dẳng, đột ngột
- Phân đẫm máu hoặc màu đen
- Nôn mửa hoặc nôn mửa có màu giống màu cà phê.
72
III. ĐIỀU TRỊ
1. Khi nào cần xét nghiệm và điều trị Hp
Có các dấu hiệu cảnh báo nguy cơ ung thư dạ dày hoặc loét dạ dày có biến chứng
như; đau và khó chịu vùng thượng vị và kéo dài hoặc tái phát trên 4 tuần (Rối loạn tiêu
hoá*) ở các bệnh nhân có những yếu tố sau:
Trên 45 tuổi
Chảy máu trực tràng hoặc tiêu phân đen
Mất >10% trọng lượng cơ thể
Thiếu máu
Khó nuốt
Khối u ở bụng
Vàng da
Tiền sử gia đình có ung thư dạ dày
Tiền căn có loét dạ dày
Chán ăn hoặc ăn nhanh no
- Bệnh loét dạ dày
- Rối loạn tiêu hoá không có loét dạ dày
- Rối loạn tiêu hoá không rõ nguyên nhân
- Bệnh trào ngược dạ dày thực quản
Bảng 1. Tiếp cận bệnh nhân có bệnh nghi ngờ liên quan đến Helicobacter pylori
Bệnh cảnh lâm sàng
Xét nghiệm
được khuyến cáo
Mức độ chứng cứ
và bàn luận
Rối loạn tiêu hoá* ở các bệnh
nhân có các triệu chứng cảnh báo
ung thư hoặc loét có biến chứng
(xuất huyết, thủng…)
Nội soi dạ dày
A (Chứng cứ
mạnh)
Loét dạ dày đã biết, không có biến
chứng
Huyết thanh chẩn đoán,
điều trị nếu dương tính
A
Rối loạn tiêu hoá* ở các bệnh
nhân có tiền sử loét dạ dày chưa
tiệt trừ H.pylori
Huyết thanh chẩn đoán,
điều trị nếu dương tính
A
Rối loạn tiêu hoá ở các bệnh nhân
có tiền sử loét dạ dày đã tiệt trừ
H.pylori
Kháng nguyên trong phân
hoặc test hơi thở; nếu
dương tính, điều trị bằng
phác đồ khác lần trước; xét
nghiệm lại đề đánh giá kết
quả. Xem xét nội soi dạ dày
B (Chứng cứ
trung bình)
Xét nghiệm hơi
thở nên thực hiện
sau 4 tuần ngưng
điều trị
73
Rối loạn tiêu hoá* không rõ
nguyên nhân (không nội soi dạ
dày)
Huyết thanh chẩn đoán,
điều trị nếu dương tính
B
Rối loạn tiêu hoá* không kèm
loét dạ dày (đã nội soi dạ dày)
Không cần tìm H.pylori
B
Bệnh trào ngược dạ dày thực quản
Không cần tìm H.pylori
B
Không có triệu chứng, có tiền sử
loét dạ dày chưa tiệt trừ H.pylori
Huyết thanh chẩn đoán,
điều trị nếu dương tính
C (Ý kiến chuyên
gia hoặc sự đồng
thuận)
2. Điều trị
Phác đồ tiệt trừ H.pylori lần đầu
3 thuốc chuẩn (10-
14 ngày)
(PPI + Amoxiciline 1000mg + Clarithromycine 500mg) x 2
lần/ngày
(PPI + Metronidazole 500mg + Clarithromycine 500mg) x 2
lần/ngày
(PPI + Metronidazole 500mg + Amoxiciline 1000mg) x 2
lần/ngày
Có thể dùng phác đồ 4 thuốc có hoặc không Bismuth cho lần
điều trị đầu tiên
Phác đồ tiệt trừ H.pylori lần hai
(7-14 ngày )
(PPI x 2 lần/ngày) + (Bismuth 240mg + Metronidazole 250mg
+ Tetracycline 500mg ) x 4 lần/ngày
(ưu tiên 1 khi BN dị ứng với nhóm Penicillin)
4 thuốc không
Bismuth (10 ngày)
(PPI + Amoxiciline 1000mg + Clarithromycine 500mg +
Metronidazole/Tinidazole 500mg) x 2 lần/ngày
Phác đồ cứu vãn (thất bại sau 2 lần điều trị)
(PPI + Amoxiciline 1000mg x 2 lần/ngày + Levofloxacine
250-500mg) x 2 lần/ngày
(PPI + Amoxiciline 1000mg x 2 lần/ngày + Rifambutin 300mg
1 lần/ngày
(PPI + Amoxiciline 1000mg x 2 lần/ngày + Furazolidin 200-
400mg 1 lần/ngày
Lưu ý
- Không sử dụng kháng sinh đã sử dụng trong phác đồ thất bại trước đó, đặc biệt là
Clarithromycine (ngoại trừ Amoxicilline) vì tỉ lệ kháng thuốc đối với Clarithromycin
rất cao.
- Trong trường hợp điều trị thất bại 2 lần sau khi đã sử dụng phác đồ cứu vãn, cần
nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh phù hợp.
74
- Không nên dùng các chế phẩm chứa PPI + Clarithromycine + Tinidazole (Kit) do
hiệu quả chưa được chứng minh và liều Clarithromycin trong Kit thường không đủ
(chỉ có 250mg x 2 lần/ngày thay vì phải là 500mg x 2 lần/ngày).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị Helicobacter pylori tại Việt Nam; Hội Khoa học
tiêu hoá Việt Nam
2. Gyawali C.Prakash (2010), “Gastroentestinal Diseases” in The Washington
manual of Medical Therapeutics, Lippincott Williams & Wilkins company, 33e edition.
3. Raj K. Goyal (2010), “Diseases of the Stomach and Duodenum” in Harrison,s
Gastroenterology and Hepatology, McGraw – Hill Companies