1
VIÊM MÀNG NÃO M
TS.BS H Đặng Trung Nghĩa
MC TIÊU
Kiến thc:
1. Định nghĩa bnh viêm màng não m.
2. Nêu được các tác nhân gây viêm màng não m thường gp ti Vit Nam.
3. Trình bày được mt s yếu t nguy cơ liên quan đến mt s tác nhân gây bnh viêm
màng não m.
4. t gii thích được đặc đim lâm sàng bnh viêm màng não m thông qua cơ
chế sinh lý bnh.
5. Trình bày được các xét nghim chn đoán bnh viêm màng não m
6. Nêu được nguyên tc s dng thuc kháng sinh trong điu tr bnh viêm màng não
m.
7. Nêu được phác đồ điu tr kháng sinh theo kinh nghim.
K năng:
8. Vn dng đặc đim dch t, lâm sàng xét nghim để chn đoán mt trường hp
viêm màng não m.
9. Vn dng được lưu đồ tiếp cn x trí mt trường hp viêm màng não m.
10. Tư vn được cách d phòng bnh viêm màng não m do Streptococcus suis.
Thái độ:
11. Hình thành ý thc v nh hưởng ca bnh viêm màng não m đối vi sc khe người
dân và nguy cơ mc bnh viêm màng não m do Streptococcus suis.
12. Tích cc ch động trong chn đoán, điu tr và phòng chng bnh viêm màng não m.
1. ĐẠI CƯƠNG:
1.1. Định nghĩa:
- Viêm màng não (VMN) hay còn gi tình trng viêm ca các màng não,
đưc xác đnh bng tình trng gia tăng bt thưng s lưng bch cu trong
dch não ty.
- Viêm màng não cp bnh cnh viêm màng não din tiến nhanh trong
vòng vài gi đến vài ngày.
- Viêm màng não m bnh cnh viêm màng não cp, khi đu vi nh
trng nhim trùng sinh m cp tính ca các màng não: màng nuôi, màng
nhn khoang dưi nhn. Đây mt ri lon phc tp đưa đến các tn
thương h thn kinh trung ương bi mt phn do vi sinh vt gây bnh
mt phn do đáp ng viêm ca ký ch. Phn ng viêm xy ra màng não,
khoang dưi nhn, nhu mô não và mch máu não góp phn đưa đến các tn
thương thn kinh. Bnh cnh này mt cp cu thn kinh cn đưc nhn
biết điu tr ngay lp tc nhm gim t l t vong và di chng thn kinh.
2
1.2. Lch s:
Hi chng viêm màng não đã đưc ghi nhn t nhiu thế k trưc.
Hipocrates (460-370 trưc CN) đã nhn ra tm quan trng ca biến chng
ni s trong nhim trùng tai t biu hin lâm sàng ca viêm màng
não. Tuy nhiên, hi chng viêm màng não gây dch kèm ban xut huyết
ch đưc ghi nhn t năm 1805 khi Gaspard Viesseux (1746-1814) viết v
mt đt dch bnh “st ban xut huyết ác tính” (“malignant purpuric
fever”) xung quanh Geneva, Thy S. Đây t lâm sàng đu tiên v
nhim trùng huyết do não cu kèm viêm màng não. Đặc đim bnh hc
đặc trưng ca tình trng này phn ng viêm trong khoang dưi nhn đưc
mô t trong các báo cáo t thiết vào nhng năm sau đó.
Vi khun não cu đưc phân lp ln đu tiên t dch não ty ca 6
bnh nhân viêm màng não vào năm 1887 bi Anton Weichselbaum ti
Vienna, Áo. Ban đu vi khun đưc đt tên Diplococcus intracellularis
meningitidis (sau này danh pháp Neisseria meningitidis). Sau đó, hai
tác nhân chính gây viêm màng não m còn li Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae cũng đưc phân lp t trong hai thp k cui
ca thế k XIX.
Heinrich Irenaeus Quincke (1842-1922) ngưi đưa ra phương pháp
chc tht lưng đ kho sát dch não ty vào năm 1891. Các biến đi dch
não ty liên quan đến viêm màng não như tăng bch cu, tăng đm gim
đưng đưc ghi nhn vào nhng năm cui thế k XIX đầu thế k XX.
Simon Flexner (1863-1946) s dng huyết thanh trong điu tr viêm
màng não. Năm 1913, ông tiêm kênh ty tiêm tĩnh mch huyết thanh
kháng não cu t nga giúp gim t l t vong viêm màng não do não
cu t 80% xung còn 30%. Sau đó, Hattie Alexander mt s tác gi
khác cũng s dng liu pháp huyết thanh trong điu tr viêm màng não do H.
influenzae.
Bưc vào k nguyên điu tr kháng sinh, Francis F. Schwentker cng
s đã điu tr thành công viêm màng não do não cu bng sulfanilamide
tiêm dưi da tiêm kênh ty vào năm 1937. Vic tìm ra penicillin các
kháng sinh khác như streptomycin, chloramphenicol… m ra thi đi kháng
sinh hin đi. Ngưi ta hy vng rng các nhim trùng nghiêm trng này s
đưc “gii quyết” nhanh chóng. Tuy nhiên, t l t vong ca viêm màng não
m do 3 tác nhân thưng gp trên vn không thay đi nhiu trong vòng 4
thp k qua rng nhiu kháng sinh phương tin chn đoán mi ra
đời.
2. DCH T HC:
Viêm màng não m vn mt bnh nhim trùng quan trng trên thế gii. Tn
sut mc bnh ưc tính vào khong 5-10 ca/100.000 dân/năm. Ti Anh các
nưc Tây Âu, tn sut này vào khong 1-2 ca/100.000 dân/năm. Tuy nhiên, bnh
3
ph biến hơn ti các quc gia đang phát trin. Chng hn, ti vành đai viêm màng
não châu Phi (tri dài t Ethiopia phía đông đến Senegal phía tây) các đt
bùng phát dch viêm màng não mi 8-12 năm vi tn sut mc bnh 500-1000
ca/100.000 dân/năm.
2.1. Tác nhân gây bnh:
Vi khun gây viêm màng não m thay đi tùy theo: tui, bnh nn, yếu t
nguy cơ (xem bng 1). Vic trin khai tiêm nga các tác nhân gây viêm
màng não như: H. influenzae type b (Hib), S. pneumoniae N. meningitidis
vào chương trình tiêm chng m rng ca các quc gia cũng làm thay đi
căn nguyên ca viêm màng não m ca các quc gia này. Chng hn, viêm
màng não do Hib ti Hoa K đã gim t 2,9 ca/100.000 dân vào năm 1986
xung còn 0.2 ca/100.000 dân vào năm 1995 sau khi trin khai tiêm chng
Hib cho tr em. Ngoài ra, căn nguyên gây bnh còn th thay đi tùy theo
vùng đa lý. Chng hn, căn nguyên gây VMN m ngưi ln thay đi tùy
theo quc gia. các nưc Tây Âu Bc M, S. pneumoniae tác nhân
thưng gp nht, trong khi đó S. suis li nguyên nhân ch yếu gây viêm
màng não m ngưi ln (chiếm 40-60%) ti Vit Nam min Bc Thái
Lan. Báo cáo hàng lot ca bnh đu tiên Vit Nam ghi nhn 151 trưng
hp VMNM do S. suis trong 10 năm (1996-2005) ti Bnh vin Bnh Nhit
đới Tp. H Chí Minh. Đim ni bt ca báo cáo này S. suis đưc xác đnh
nguyên nhân ph biến nht gây viêm màng não m ngưi ln, chiếm
34% (151/450). Sau đó, mt báo cáo khác t Bnh vin Bnh Nhit đi
trung ương ti Ni cũng khng đnh li nhn đnh trên vi 50/57 (88%)
trưng hp VMNM xác đnh đưc tác nhân do S. suis trong khi đó S.
pneumoniae ch phân lp đưc 3 bnh nhân. Đ khng đnh tác nhân này
cũng nguyên nhân ph biến gây viêm màng não ti các tnh thành khác,
mt nghiên cu giám sát tin cu ti 12 tnh thành phía Nam (Đng Tháp,
An Giang, Kiên Giang, Mau, Bc Liêu, Sóc Trăng, Cn Thơ, Trà Vinh),
min Đông Nam B (Bình Phưc), min Trung (Khánh Hòa, Tha Thiên
Huế) Tây Nguyên (Đk Lk) đưc tiến hành trong hơn 2 năm t 08/2007
đến 04/2010. Nghiên cu ghi nhn đưc 1645 bnh nhân nghi ng nhim
trùng h thn kinh trung ương (TKTW) t 1 tháng tui tr lên (bao gm 774
ngưi ln 871 tr em) xác đnh đưc 149/302 (49%) trưng hp viêm
màng não m ngưi ln do S. suis serotype 2 bng phương pháp nuôi cy
k thut Real-time PCR. Bnh đưc ghi nhn hu hết các tnh thành
giám sát không ghi nhn tr em (xem Bng 2). Qua các d liu trên, S.
suis tht s nguyên nhân gây VMN m thưng gp nht ngưi ln ti
Vit Nam.
4
Bng 1. Mi liên h gia các vi khun gây bnh thưng gp các yếu t thun
li cho VMN m
Yếu t thun li
Vi khun gây bnh thường gp
Tui
- < 1 tháng
Streptococcus agalactiae; Escherichia coli;
Listeria monocytogens
- 1-3 tháng
Streptococcus agalactiae; Escherichia coli;
Haemophilus influenzae type b; Streptococcus
pneumoniae; Neisseria meningitidis
- 3 tháng -15 tui
Haemophilus influenzae type b; Streptococcus
pneumoniae; Neisseria meningitidis
- 16-50 tui
Streptococcus suis (*); Streptococcus
pneumoniae; Neisseria meningitidis
- >50 tui
Streptococcus suis (*); Streptococcus
pneumoniae; Neisseria meningitidis; Listeria
monocytogens; trc trùng Gram âm hiếu khí
Tình trng suy gim min dch
Streptococcus pneumoniae; Neisseria
meningitidis; Listeria monocytogens; trc trùng
Gram âm hiếu khí (bao gm Pseudomonas
aeruginosa)
Nhim giun lươn lan ta/
Hi chng siêu nhim trùng
(hyperinfection syndrome)
Trc trùng Gram âm đường rut
Nt/v sàn s (dò dch não ty)
Streptococcus pneumoniae; Haemophilus
influenzae; Streptococcus tiêu huyết β
Chn thương đầu h; hu phu
ngoi thn kinh
Staphylococcus aureus; Staphylococcus
coagulase âm (Staphylococcus epidermidis);
trc trùng Gram âm hiếu khí (bao gm
Pseudomonas aeruginosa)
Viêm ni tâm mc biến chng
lp mch não
Staphylococcus aureus; viridans streptococci;
Streptococcus bovis; nhóm HACEK hoc
enterococci
(*) S. suis tác nhân gây viêm màng não m thường gp người ln ti Vit nam Thái
Lan.
(Ngun: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious diseases, 8th
Ed., 2015 (có hiu chnh))
5
Bng 2. Tác nhân gây bnh viêm màng não m ti khu vc phía Nam Vit Nam(1)
Tác nhân gây bnh, n (%)
Ngưi ln
(n=302)
Tr em
(n=150)
Streptococcus suis serotype 2 (2)
147 (49)
0 (0)
Streptococcus pneumoniae (2)
35 (12)
37 (25)
Haemophilus influenzae type b (2)
0 (0)
39 (26)
Neisseria meningitidis (2)
4 (1,32)
6 (4)
Streptococcus spp
2 (0,66)
0 (0)
Staphylococcus spp
1 (0.33)
3 (2.00)
Escherichia coli
2 (0.66)
2 (1.33)
Acinetobacter spp
1 (0.33)
1 (0.67)
Klebsiella pneumoniae
5 (1.66)
1 (0.67)
Enterococcus spp
1 (0.33)
0 (0)
Salmonella spp
0 (0)
2 (1.33)
Không xác đnh đưc tác nhân
104 (34)
59 (39)
(1) T Tha Thiên - Huế đến Cà Mau.
(2) Đưc xác đnh bi phương pháp real-time PCR và/hoc nuôi cy.
2.2. Yếu t nguy cơ mc bnh:
Yếu t nguy cơ mc viêm màng não do mt s vi khun gây bnh thưng
gp (xem bng 3)
Bng 3. Yếu t nguy cơ mc bnh viêm màng não m
Vi khun/Th bnh
Yếu t nguy cơ
Streptococcus suis
- Ngh nghip tiếp xúc vi heo và tht heo
- Tiếp xúc tht heo, ni tng, máu heo mà
tay có vết đứt
- Ăn mt s món ăn “sng” hoc “tái” được
chế biến t tht, ni tng, máu heo như tiết
canh, lòng heo, di trường…
Streptococcus pneumoniae
- Dò dch não ty
- V xương sàng
- Ct lách
- Bnh hng cu hình lim
- Cy c tai
- Viêm tai, viêm xoang
- Suy gim min dch