1
VIÊM MÀNG NÃO MỦ
TS.BS Hồ Đặng Trung Nghĩa
MỤC TIÊU
Kiến thức:
1. Định nghĩa bệnh viêm màng não mủ.
2. Nêu được các tác nhân gây viêm màng não mủ thường gặp tại Việt Nam.
3. Trình bày được một số yếu tố nguy cơ liên quan đến một số tác nhân gây bệnh viêm
màng não mủ.
4. Mô tả và giải thích được đặc điểm lâm sàng bệnh viêm màng não mủ thông qua cơ
chế sinh lý bệnh.
5. Trình bày được các xét nghiệm chẩn đoán bệnh viêm màng não mủ
6. Nêu được nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị bệnh viêm màng não
mủ.
7. Nêu được phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm.
Kỹ năng:
8. Vận dụng đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm để chẩn đoán một trường hợp
viêm màng não mủ.
9. Vận dụng được lưu đồ tiếp cận xử trí một trường hợp viêm màng não mủ.
10. Tư vấn được cách dự phòng bệnh viêm màng não mủ do Streptococcus suis.
Thái độ:
11. Hình thành ý thức về ảnh hưởng của bệnh viêm màng não mủ đối với sức khỏe người
dân và nguy cơ mắc bệnh viêm màng não mủ do Streptococcus suis.
12. Tích cực chủ động trong chẩn đoán, điều trị và phòng chống bệnh viêm màng não mủ.
1. ĐẠI CƯƠNG:
1.1. Định nghĩa:
- Viêm màng não (VMN) hay còn gọi là tình trạng viêm của các màng não,
được xác định bằng tình trạng gia tăng bất thường số lượng bạch cầu trong
dịch não tủy.
- Viêm màng não cấp là bệnh cảnh viêm màng não diễn tiến nhanh trong
vòng vài giờ đến vài ngày.
- Viêm màng não mủ là bệnh cảnh viêm màng não cấp, khởi đầu với tình
trạng nhiễm trùng sinh mủ cấp tính của các màng não: màng nuôi, màng
nhện và khoang dưới nhện. Đây là một rối loạn phức tạp đưa đến các tổn
thương ở hệ thần kinh trung ương bởi một phần do vi sinh vật gây bệnh và
một phần do đáp ứng viêm của ký chủ. Phản ứng viêm xảy ra ở màng não,
khoang dưới nhện, nhu mô não và mạch máu não góp phần đưa đến các tổn
thương thần kinh. Bệnh cảnh này là một cấp cứu thần kinh cần được nhận
biết và điều trị ngay lập tức nhằm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh.
2
1.2. Lịch sử:
Hội chứng viêm màng não đã được ghi nhận từ nhiều thế kỷ trước.
Hipocrates (460-370 trước CN) đã nhận ra tầm quan trọng của biến chứng
nội sọ trong nhiễm trùng tai và mô tả biểu hiện lâm sàng của viêm màng
não. Tuy nhiên, hội chứng viêm màng não gây dịch có kèm ban xuất huyết
chỉ được ghi nhận từ năm 1805 khi Gaspard Viesseux (1746-1814) viết về
một đợt dịch bệnh “sốt có ban xuất huyết ác tính” (“malignant purpuric
fever”) ở xung quanh Geneva, Thụy Sỹ. Đây là mô tả lâm sàng đầu tiên về
nhiễm trùng huyết do não mô cầu kèm viêm màng não. Đặc điểm bệnh học
đặc trưng của tình trạng này là phản ứng viêm trong khoang dưới nhện được
mô tả trong các báo cáo tử thiết vào những năm sau đó.
Vi khuẩn não mô cầu được phân lập lần đầu tiên từ dịch não tủy của 6
bệnh nhân viêm màng não vào năm 1887 bởi Anton Weichselbaum tại
Vienna, Áo. Ban đầu vi khuẩn được đặt tên là Diplococcus intracellularis
meningitidis (sau này có danh pháp là Neisseria meningitidis). Sau đó, hai
tác nhân chính gây viêm màng não mủ còn lại Streptococcus pneumoniae và
Haemophilus influenzae cũng được phân lập và mô tả trong hai thập kỷ cuối
của thế kỷ XIX.
Heinrich Irenaeus Quincke (1842-1922) là người đưa ra phương pháp
chọc dò thắt lưng để khảo sát dịch não tủy vào năm 1891. Các biến đổi dịch
não tủy liên quan đến viêm màng não như tăng bạch cầu, tăng đạm và giảm
đường được ghi nhận vào những năm cuối thế kỷ XIX – đầu thế kỷ XX.
Simon Flexner (1863-1946) sử dụng huyết thanh trong điều trị viêm
màng não. Năm 1913, ông tiêm kênh tủy và tiêm tĩnh mạch huyết thanh
kháng não mô cầu từ ngựa giúp giảm tỷ lệ tử vong viêm màng não do não
mô cầu từ 80% xuống còn 30%. Sau đó, Hattie Alexander và một số tác giả
khác cũng sử dụng liệu pháp huyết thanh trong điều trị viêm màng não do H.
influenzae.
Bước vào kỷ nguyên điều trị kháng sinh, Francis F. Schwentker và cộng
sự đã điều trị thành công viêm màng não do não mô cầu bằng sulfanilamide
tiêm dưới da và tiêm kênh tủy vào năm 1937. Việc tìm ra penicillin và các
kháng sinh khác như streptomycin, chloramphenicol… mở ra thời đại kháng
sinh hiện đại. Người ta hy vọng rằng các nhiễm trùng nghiêm trọng này sẽ
được “giải quyết” nhanh chóng. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong của viêm màng não
mủ do 3 tác nhân thường gặp ở trên vẫn không thay đổi nhiều trong vòng 4
thập kỷ qua dù rằng có nhiều kháng sinh và phương tiện chẩn đoán mới ra
đời.
2. DỊCH TỄ HỌC:
Viêm màng não mủ vẫn là một bệnh nhiễm trùng quan trọng trên thế giới. Tần
suất mắc bệnh ước tính vào khoảng 5-10 ca/100.000 dân/năm. Tại Anh và các
nước Tây Âu, tần suất này vào khoảng 1-2 ca/100.000 dân/năm. Tuy nhiên, bệnh
3
phổ biến hơn tại các quốc gia đang phát triển. Chẳng hạn, tại vành đai viêm màng
não ở châu Phi (trải dài từ Ethiopia phía đông đến Senegal ở phía tây) có các đợt
bùng phát dịch viêm màng não mỗi 8-12 năm với tần suất mắc bệnh 500-1000
ca/100.000 dân/năm.
2.1. Tác nhân gây bệnh:
Vi khuẩn gây viêm màng não mủ thay đổi tùy theo: tuổi, bệnh nền, yếu tố
nguy cơ (xem bảng 1). Việc triển khai tiêm ngừa các tác nhân gây viêm
màng não như: H. influenzae type b (Hib), S. pneumoniae và N. meningitidis
vào chương trình tiêm chủng mở rộng của các quốc gia cũng làm thay đổi
căn nguyên của viêm màng não mủ của các quốc gia này. Chẳng hạn, viêm
màng não do Hib tại Hoa Kỳ đã giảm từ 2,9 ca/100.000 dân vào năm 1986
xuống còn 0.2 ca/100.000 dân vào năm 1995 sau khi triển khai tiêm chủng
Hib cho trẻ em. Ngoài ra, căn nguyên gây bệnh còn có thể thay đổi tùy theo
vùng địa lý. Chẳng hạn, căn nguyên gây VMN mủ ở người lớn thay đổi tùy
theo quốc gia. Ở các nước Tây Âu và Bắc Mỹ, S. pneumoniae là tác nhân
thường gặp nhất, trong khi đó S. suis lại là nguyên nhân chủ yếu gây viêm
màng não mủ ở người lớn (chiếm 40-60%) tại Việt Nam và miền Bắc Thái
Lan. Báo cáo hàng loạt ca bệnh đầu tiên ở Việt Nam ghi nhận 151 trường
hợp VMNM do S. suis trong 10 năm (1996-2005) tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt
đới Tp. Hồ Chí Minh. Điểm nổi bật của báo cáo này là S. suis được xác định
là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm màng não mủ ở người lớn, chiếm
34% (151/450). Sau đó, một báo cáo khác từ Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới
trung ương tại Hà Nội cũng khẳng định lại nhận định trên với 50/57 (88%)
trường hợp VMNM xác định được tác nhân là do S. suis trong khi đó S.
pneumoniae chỉ phân lập được ở 3 bệnh nhân. Để khẳng định tác nhân này
cũng là nguyên nhân phổ biến gây viêm màng não tại các tỉnh thành khác,
một nghiên cứu giám sát tiền cứu tại 12 tỉnh thành phía Nam (Đồng Tháp,
An Giang, Kiên Giang, Cà Mau, Bạc Liêu, Sóc Trăng, Cần Thơ, Trà Vinh),
miền Đông Nam Bộ (Bình Phước), miền Trung (Khánh Hòa, Thừa Thiên –
Huế) và Tây Nguyên (Đắk Lắk) được tiến hành trong hơn 2 năm từ 08/2007
đến 04/2010. Nghiên cứu ghi nhận được 1645 bệnh nhân nghi ngờ nhiễm
trùng hệ thần kinh trung ương (TKTW) từ 1 tháng tuổi trở lên (bao gồm 774
người lớn và 871 trẻ em) và xác định được 149/302 (49%) trường hợp viêm
màng não mủ người lớn là do S. suis serotype 2 bằng phương pháp nuôi cấy
và kỹ thuật Real-time PCR. Bệnh được ghi nhận ở hầu hết các tỉnh thành
giám sát và không ghi nhận ở trẻ em (xem Bảng 2). Qua các dữ liệu trên, S.
suis thật sự là nguyên nhân gây VMN mủ thường gặp nhất ở người lớn tại
Việt Nam.
4
Bảng 1. Mối liên hệ giữa các vi khuẩn gây bệnh thường gặp và các yếu tố thuận
lợi cho VMN mủ
Yếu tố thuận lợi
Vi khuẩn gây bệnh thường gặp
Tuổi
- < 1 tháng
Streptococcus agalactiae; Escherichia coli;
Listeria monocytogens
- 1-3 tháng
Streptococcus agalactiae; Escherichia coli;
Haemophilus influenzae type b; Streptococcus
pneumoniae; Neisseria meningitidis
- 3 tháng -15 tuổi
Haemophilus influenzae type b; Streptococcus
pneumoniae; Neisseria meningitidis
- 16-50 tuổi
Streptococcus suis (*); Streptococcus
pneumoniae; Neisseria meningitidis
- >50 tuổi
Streptococcus suis (*); Streptococcus
pneumoniae; Neisseria meningitidis; Listeria
monocytogens; trực trùng Gram âm hiếu khí
Tình trạng suy giảm miễn dịch
Streptococcus pneumoniae; Neisseria
meningitidis; Listeria monocytogens; trực trùng
Gram âm hiếu khí (bao gồm Pseudomonas
aeruginosa)
Nhiễm giun lươn lan tỏa/
Hội chứng siêu nhiễm trùng
(hyperinfection syndrome)
Trực trùng Gram âm đường ruột
Nứt/vỡ sàn sọ (dò dịch não tủy)
Streptococcus pneumoniae; Haemophilus
influenzae; Streptococcus tiêu huyết β
Chấn thương đầu hở; hậu phẫu
ngoại thần kinh
Staphylococcus aureus; Staphylococcus
coagulase âm (Staphylococcus epidermidis);
trực trùng Gram âm hiếu khí (bao gồm
Pseudomonas aeruginosa)
Viêm nội tâm mạc biến chứng
lấp mạch não
Staphylococcus aureus; viridans streptococci;
Streptococcus bovis; nhóm HACEK hoặc
enterococci
(*) S. suis là tác nhân gây viêm màng não mủ thường gặp ở người lớn tại Việt nam và Thái
Lan.
(Nguồn: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious diseases, 8th
Ed., 2015 (có hiệu chỉnh))
5
Bảng 2. Tác nhân gây bệnh viêm màng não mủ tại khu vực phía Nam Việt Nam(1)
Tác nhân gây bệnh, n (%)
Người lớn
(n=302)
Trẻ em
(n=150)
Streptococcus suis serotype 2 (2)
147 (49)
0 (0)
Streptococcus pneumoniae (2)
35 (12)
37 (25)
Haemophilus influenzae type b (2)
0 (0)
39 (26)
Neisseria meningitidis (2)
4 (1,32)
6 (4)
Streptococcus spp
2 (0,66)
0 (0)
Staphylococcus spp
1 (0.33)
3 (2.00)
Escherichia coli
2 (0.66)
2 (1.33)
Acinetobacter spp
1 (0.33)
1 (0.67)
Klebsiella pneumoniae
5 (1.66)
1 (0.67)
Enterococcus spp
1 (0.33)
0 (0)
Salmonella spp
0 (0)
2 (1.33)
Không xác định được tác nhân
104 (34)
59 (39)
(1) Từ Thừa Thiên - Huế đến Cà Mau.
(2) Được xác định bởi phương pháp real-time PCR và/hoặc nuôi cấy.
2.2. Yếu tố nguy cơ mắc bệnh:
Yếu tố nguy cơ mắc viêm màng não do một số vi khuẩn gây bệnh thường
gặp (xem bảng 3)
Bảng 3. Yếu tố nguy cơ mắc bệnh viêm màng não mủ
Vi khuẩn/Thể bệnh
Yếu tố nguy cơ
Streptococcus suis
- Nghề nghiệp tiếp xúc với heo và thịt heo
- Tiếp xúc thịt heo, nội tạng, máu heo mà
tay có vết đứt
- Ăn một số món ăn “sống” hoặc “tái” được
chế biến từ thịt, nội tạng, máu heo như tiết
canh, lòng heo, dồi trường…
Streptococcus pneumoniae
- Dò dịch não tủy
- Vỡ xương sàng
- Cắt lách
- Bệnh hồng cầu hình liềm
- Cấy ốc tai
- Viêm tai, viêm xoang
- Suy giảm miễn dịch