1
ĐẠI CƯƠNG BỆNH LÝ NHIỄM TRÙNG
HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
TS.BS. Hồ Đặng Trung Nghĩa
BS. Du Trọng Đức
MỤC TIÊU:
Kiến thức
Kỹ năng
Thái độ
1. Trình bày được nguyên tắc
tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân
nhiễm trùng hệ thần kinh
trung ương (TKTW)
2. Mô tả được đường xâm nhập
của vi sinh vật vào hệ TKTW
3. Nêu được chỉ định và chống
chỉ định chọc dò thắt lưng
khảo sát dịch não tủy
4. Trình bày được các trị số
bình thường của các thông số
trong xét nghiệm dịch não
tủy
5. Trình bày được chiến lược sử
dụng các xét nghiệm chẩn
đoán hình ảnh khi tiếp cận
chẩn đoán bệnh nhân nhiễm
trùng hệ TKTW
6. Trình bày được nguyên tắc
điều trị bệnh lý nhiễm trùng
hệ TKTW
1. Phân loại được các thể
viêm màng não theo thời
gian bệnh sử
2. Khai thác được các yếu
tố dịch tễ gợi ý nguyên
nhân gây nhiễm trùng hệ
TKTW
3. Biện luận được xét
nghiệm dịch não tủy để
chẩn đoán các loại viêm
màng não
1. Có ý thức phát hiện sớm
được các bệnh nhân nghi
ngờ bị nhiễm trùng hệ
TKTW
2. Xử trí phù hợp cho bệnh
nhân nghi ngờ bị nhiễm
trùng hệ TKTW trong
điều kiện thực tế tại nơi
làm việc
TÓM TẮT
Định nghĩa
Là tình trạng nhiễm trùng ở hệ thần kinh
trung ương (TKTW) do nhiều loại vi sinh vật
như: prion, virus, vi trùng, vi nấm và ký sinh
trùng. Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, thường
để lại nhiều di chứng và tỉ lệ tử vong tương
đối cao.
Điều trị
- Điều trị thuốc kháng sinh: chọn thuốc có
khả năng xâm nhập vào dịch não tuỷ, có
hoạt tính diệt khuẩn cao, điều chỉnh liều
lượng tối ưu theo dược lực học và cần lưu
ý đến độ nhạy cảm của tác nhân gây bệnh
tại địa phương
- Can thiệp ngoại khoa: một số trường hợp
nhiễm trùng tụ mủ ở hệ TKTW
- Điều trị hỗ trợ: Một số biện pháp điều trị
giúp giảm tỉ lệ tử vong và di chứng như
dexamethasone, điều trị tăng áp lực nội
sọ, và điều trị tích cực co giật.
Tiếp cận chẩn đoán
Cần phối hợp nhiều yếu tố: đặc điểm lâm
sàng, cơ địa, dịch tễ, đặc điểm dịch não tủy
và các xét nghiệm cận lâm sàng khác và đôi
khi cần phải dựa cả vào điều trị thử.
2
1. ĐẠI CƯƠNG:
1.1. Định nghĩa:
Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (TKTW) là một nhóm bệnh lý nhiễm trùng tại hệ
thần kinh trung ương có bệnh cảnh rất đa dạng: từ các bệnh lý thường gặp đến hiếm gặp,
từ biểu hiện cấp tính, bán cấp đến mạn tính, và từ lành tính đến ác tính (nguy cơ tử vong
cao). Tác nhân gây bệnh cũng rất đa dạng bao gồm: prion, virus, vi khuẩn, vi nấm, ký
sinh trùng đơn bào và giun sán.
1.2. Một số đặc điểm chung của bệnh lý nhiễm trùng hệ TKTW:
Hệ TKTW giới hạn trong một cấu trúc kín, ít dãn nở là hộp sọ hoặc cột sống nên bệnh lý
nhiễm trùng tại đây thường diễn tiến nhanh đến tử vong hoặc để lại nhiều di chứng nặng
nề nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Biểu hiện lâm sàng của bệnh thường
bao gồm: sốt, nhức đầu, rối loạn ý thức và/hoặc có dấu thần kinh định vị. Tuy nhiên, các
biểu hiện lâm sàng này không đặc hiệu và không phải lúc nào bệnh nhân cũng có tất cả
các biểu hiện này. Bệnh cảnh lâm sàng thường thay đổi tùy thuộc vào sinh bệnh học
(cách thức xâm nhập và lan tràn của nhiễm trùng ở hệ thần kinh trung ương), độc tính của
tác nhân gây bệnh và vị trí nhiễm trùng ở hệ TKTW. Ngoài ra, nhiều bệnh lý khác có
nguyên nhân không do nhiễm trùng cũng có bệnh cảnh lâm sàng tương tự, chẳng hạn như
bệnh lý ung thư, khối choán chỗ nội sọ, bệnh tạo keo và các bệnh lý tự miễn. Cách tiếp
cận chẩn đoán bệnh lý nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương được mô tả theo sơ đồ bên
dưới (hình 1).
1.3. Một số khái niệm về nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương:
- Viêm màng não (VMN): là tình trạng nhiễm trùng của các màng não
- Viêm não/tuỷ: là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô não/tuỷ, có thể đi kèm tình trạng
viêm của các màng não (gọi là viêm não – màng não)
- Áp-xe não: là quá trình tạo mủ khu trú (một ổ hoặc đa ổ) hình thành trong nhu mô não
- Viêm màng não mủ cụt đầu/Viêm màng não mủ điều trị dở dang: sau khi điều trị
kháng sinh (đường tĩnh mạch) vài ngày, BC DNT của một số bệnh nhân viêm màng
não mủ có hiện tượng dịch chuyển từ BC đa nhân trung tính ưu thế sang BC đơn
nhân (đạm DNT có thể tăng và đường DNT có thể giảm). Tại Việt Nam, những
trường hợp này cần chẩn đoán phân biệt với lao màng não.
1.4. Ngõ vào của nhiễm trùng:
- Xâm nhập trực tiếp vào não thông qua chấn thương, phẫu thuật thần kinh, và các can
thiệp xâm lấn trong điều trị hoặc chẩn đoán như sinh thiết bằng kim.
- Lan truyền từ ổ nhiễm trùng bên ngoài hệ TKTW:
o Lan từ ổ nhiễm trùng lân cận (viêm tai xương chũm)
o Theo đường máu lan toả đến đám rối mạch mạc (như trong VMN)
- Xâm nhập trực tiếp vào nhu mô não từ ổ nhiễm trùng xa (áp xe thứ phát sau thuyên
tắc nhiễm trùng) hoặc xâm nhập qua dây thần kinh (viêm não do Herpes simplex)
3
Hình 1. Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
Khám lâm sàng
-Xem xét chống chỉ định chọc DNT
-Phát hiện các bệnh lý đi kèm hoặc các
biểu hiện bệnh lý gợi ý nguyên nhân
-Xác định vị trí nhiễm trùng ở hệ
TKTW
Xác định vị trí nhiễm trùng
-Khoang dưới nhện (DNT)
-Nhu mô não/ nhiễm trùng nội sọ
-Tuỷ sống
Xét nghiệm chẩn đoán
-Xét nghiệm đặc hiệu theo tác nhân
-Xét nghiệm không đặc hiệu
Xét nghiệm DNT
Chẩn đoán
hình ảnh
Đánh giá các yếu tố nguy cơ
-Các tiếp xúc nguy cơ (môi trường
sống, du lịch, nghề nghiệp…)
-Mùa (thời điểm)
-Cơ địa/bệnh nền (suy giảm miễn dịch,
nghiện rượu, thuốc ức chế miễn dịch,
độc tế bào…)
Lâm sàng gợi ý nhiễm trùng TKTW
- Sốt
- Có ít nhất 1 trong các triệu chứng:
nhức đầu, đau gáy, thay đổi tri giác,
yếu liệt chi...
4
2. PHÂN LOẠI NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG:
2.1. Phân loại theo vị trí nhiễm trùng: (Xem hình 2-7)
- Nhiễm trùng liên quan đến nhu mô não-tủy (khu trú hoặc lan tỏa) ở bán cầu não, tiểu
não, thân não hoặc tủy sống:
o Tổn thương lan tỏa thường do virus: viêm não (encephalitis); viêm tuỷ (myelitis).
Cần phân biệt nguyên nhân do nhiễm trùng hay hậu nhiễm trùng (do miễn dịch)
o Tổn thương khu trú do vi trùng, nấm hoặc ký sinh trùng:
Có vỏ bọc: áp xe não (abscess)
Không có vỏ bọc: tổn thương viêm tiền áp xe não (cerebritis)
- Nhiễm trùng liên quan đến khoang dưới nhện: viêm màng não (meningitis)
- Tụ mủ dưới màng cứng (subdural empyema): tụ mủ giữa màng cứng và màng nhện
- Áp xe ngoài màng cứng (epidural abscess): ổ áp xe nằm giữa màng cứng và mặt trong
xương
- Huyết khối tĩnh mạch nội sọ nhiễm trùng (suppurative intracranial thrombophlebitis):
huyết khối nhiễm trùng tại các xoang tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch vỏ não.
2.2. Phân loại viêm màng não theo thời gian:
2.2.1. Cấp tính: (< 7 ngày)
o Viêm màng não mủ
o Viêm màng não/ Viêm não siêu vi (virus)
2.2.2. Bán cấp/ mãn tính: (≥ 10 ngày)
o Lao màng não
o Viêm màng não nấm
o Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan (nghi do ký sinh trùng)
2.2.3. Thời gian bệnh sử từ 7-9 ngày: (bao gồm tất cả các bệnh lý từ cấp đến mạn tính)
o Viêm màng não mủ
o Viêm màng não/ Viêm não siêu vi
o Lao màng não
o Viêm màng não nấm
o Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan (nghi do ký sinh trùng)
5
Hình 2. Lao màng não
Hình 3. Viêm não do Herpes simplex
Hình 4. Áp xe não
Hình 5. Huyết khối tĩnh mạch nội sọ
Hình 6. Tụ mủ dưới màng cứng
Hình 7. Áp xe ngoài màng cứng
(Nguồn: Harrison’s Principles of
Internal Medicine,18
th
Ed., 2012)
(Nguồn: Harrison’s Principles of
Internal Medicine,18
th
Ed., 2012)
Áp-xe ngoài
màng cứng
Tụ mủ dưới màng cứng
Huyết khối tĩnh mạch
Màng cứng
Màng nhện