Ấ

ấ ấ ấ ấ ớ ợ ộ

TH P TIM  ố ế

ớ rheumatic fever) đư c coi là m t  ộ ệ ố ớ i nay,

ạ ệ ể ệ c đang phát tri n (trong đó có Vi t Nam) và là nguyên

ầ ặ ọ Th p tim hay còn g i là th p kh p c p ho c s t th p kh p ( ị ễ ệ ữ ệ ủ trong nh ng b nh c a h  mi n d ch mô liên k t hay thu c h  th ng t o keo. Cho t ư ng g p  ướ ẫ ặ ở ờ  các n b nh v n khá th ở ệ ủ  ng nhân hàng đ u c a b nh van tim ờ ẻ ổ ư i tr  tu i.

ờ ặ ở ứ ư ổ ả ợ ng h p x y ra ng không ít tr

ệ ổ ở ứ ườ  l a tu i 20   6­15 tu i, nh ầ ễ i ta đã tìm ra nguyên nhân gây b nh là do nhi m Liên c u

ư ng g p  ệ B nh th  l a tu i t ặ ữ ơ ho c h n n a. Ngày nay, ng ườ ế ẩ khu n tan huy t nhóm A đ ổ ừ ườ ấ ng hô h p trên ( Streptococcus A).

ẩ

ế ệ ố ề ấ ỉ i đã th ng nh t dùng tiêu chu n Jones đ

ả ẩ ằ ứ ễ ầ ấ

ả ứ ể ấ ấ ờ ng  ­

ượ c đi u ch nh năm 1992  ườ ủ ư ng hô h p trên và/ho c làm ph n  ng ASLO d ặ ấ ị ủ ọ ấ ấ ẩ

ầ ụ ẩ ẩ

ề ẩ ấ ợ ỉ ư c đi u ch nh năm 1992 trong ch n đoán th p tim. ẩ  Tiêu chu n Jones đ ẩ I. Tiêu chu n ch n đoán b nh  ế ớ Cho đ n nay, th  gi ẩ (B ng 11­1). Ch n đoán xác đ nh th p tim khi có b ng ch ng c a nhi m liên c u A đ ệ hô h p (bi u hi n lâm sàng c a viêm đ ươ ị ặ ng tính và/ho c c y d ch h ng tìm th y liên c u), kèm theo có ít nh t 2 tiêu chu n chính  ặ ho c có 1 tiêu chu n chính kèm 2 tiêu chu n ph .  ả B ng 11­1.

ặ ệ ể

ở ố ặ ạ ừ ố ệ ị

ế ị ộ ấ ấ ơ

ứ ủ ả ạ ặ

Tiêu  chu n ẩ chính

ấ ớ ả ặ ưng không  ể ể ng đau kh p ki u di chuy n và không

ở i di ch ng ệ ờ ể ạ  đ  l

ớ ậ ạ ậ ạ ố ộ ộ

ự : n t có đ

i da ể ơ ớ ườ ổ ư i da, di đ ng t ộ  do, không  ị ấ ở ầ  g n v  trí các  ng th y

ố ố ộ ớ ư kh p g i.

ạ ử ữ ỏ ị : là nh ng ban đ  không ho i t

gi a, v  trí  ấ ờ ặ thân mình, m t trong các chi và không bao gi ạ , nh t màu  ờ ở ặ ở ữ  m t. Th ư ng m t đi

ấ 1. Viêm tim: g p 41­83% s  b nh nhân th p tim. Viêm tim có bi u hi n lâm  sàng t  nh p nhanh, r i lo n nh p (hay g p bloc nhĩ th t c p 1), h  van hai lá  ặ ho c van đ ng m ch ch , viêm màng ngoài tim, viêm c  tim, đ n suy tim...  ệ 2. Viêm kh pớ : G p kho ng 80 %, là tri u ch ng r t có ý nghĩa nh ể ư ệ ph i đ c hi u hoàn toàn. Bi u hi n là s ớ ứ bao gi  kh p.  ậ ủ : là r i lo n v n đ ng ngo i tháp, v i v n đ ng  t c a Sydenham 3. Múa gi ố ụ không m c đích và không c  ý.  4. N t dố ướ ườ ng kính 0,5­2cm, n i d ặ ậ đau, có th  đ n đ c ho c t p trung thành đám, th ớ ớ kh p l n nh ồ 5. H ng ban vòng ở ườ ng  th sau vài ngày.

ề ớ ứ ệ ủ ưng không có đ  các tri u ch ng

ể ủ

ế

Tiêu  chu n ẩ phụ

ố ộ ắ l ng tăng.

ệ ồ kéo dài trên đi n tâm đ . 1. S t. ố 2. Đau kh p: ớ đau m t ho c nhi u kh p nh ặ ộ ớ đi n hình c a viêm kh p.  3. Tăng cao protein C­reactive huy t thanh.  4. T c đ  máu  ạ 5. Đo n PQ

ằ ủ ớ ễ ầ ư c đó

ứ ị ươ ẩ ầ ặ ầ ấ ấ ọ ng tính.

ả ứ ể ộ ồ B ng ch ng c a nhi m liên c u khu n nhóm A tr 1. C y d ch ngoáy h ng tìm th y liên c u ho c test nhanh kháng nguyên liên c u d ầ 2. Tăng n ng đ  kháng th  kháng liên c u trong máu (Ph n  ng ASLO > 310 đv Todd).

ẽ ữ ệ ấ ặ ọ ượ ế ừ ấ ờ c bi t rõ t năm 1930. Ng ư i ta th y

II. Sinh lý b nh ệ ố M i liên h  ch t ch  gi a viêm h ng và th p tim đã đ ằ r ng:

ủ ự ệ ể ở ế ứ (1) Có b ng ch ng c a s  tăng rõ r t kháng th  kháng streptolysin O trong huy t thanh

ị ấ ệ ằ b nh nhân b  th p tim.

ữ ệ ấ ằ ộ

ệ ỗ ợ

ệ ủ ơ ế ả ế ễ ầ ị

(2) Hi u qu  rõ r t c a kháng sinh trong phòng b nh th p tim là m t trong nh ng b ng  ứ ấ ườ ơ ể ủ ệ ệ ấ ầ ấ ờ ớ ả ch ng h  tr  cho c  ch  trên.  ế Th p tim không ph i do tr c ti p liên c u gây ra mà thông qua c  ch  mi n d ch. Thông  th ự ư ng hô h p trên b nh nhân m i có bi u hi n c a th p tim.  ng, sau 3 tu n viêm đ

ộ ữ ệ ễ ả ạ ấ ổ

b nh nhân d ư ấ ả ứ ơ ể i 5 tu i, khi mà h  mi n d ch  ủ ệ ự ệ ấ ầ ở ệ M t khía c nh n a là th p tim r t ít khi x y ra  ủ ủ chưa hoàn thi n đ y đ  nên ph n  ng chéo c a c  th  ch ướ ị a đ  hi u l c gây ra th p tim.

ế ố ở ớ ủ ầ l p v  ngoài c a liên c u A là y u t

ấ ậ

ể

ữ ệ ấ ạ ọ ỏ  quan tr ng  Kháng nguyên là các protein M,T và R  ớ ơ ể ơ ể ẽ ầ ả ứ ơ ể nh t gây ph n  ng chéo v i c  th . Khi liên c u xâm nh p vào c  th  chúng ta, c  th  s   ở ẩ ạ ố ạ ố ưng vô tình đã ch ng l   i vi khu n đó, nh sinh ra các kháng th  ch ng l i luôn các protein  ấ ế ủ ế ố ế ở ơ ể  van tim. Trong đó, protein M là y u t các mô liên k t c a c  th , nh t là các mô liên k t    ấ ế ố ị ễ ặ không nh ng đ c hi u mi n d ch mà còn là y u t gây th p m nh nh t.

ấ ờ ị ư ng hô h p trên do liên c u nhóm A mà không đ cượ

ể ả ấ

t đ  s  ti n tri n thành th p tim, và có kho ng 50% s  b nh nhân đã b  th p tim  ầ ầ ố ệ ờ ị ấ ấ ễ ấ ố ệ ả Có kho ng 3% s  b nh nhân b  viêm đ ị ệ ể ẽ ế ề đi u tr  tri ợ ẽ ị s  b  tái phát các đ t th p tim sau đó. Nhi m liên c u ngoài da th ư ng ít khi gây th p tim.

ệ

ệ ể

ả ặ ặ ấ ệ ệ ệ ể

ể ệ ể ệ ể ủ ộ ấ

ơ

ấ ệ ế ệ ứ ể ể ệ ừ ể ấ th  không có tri u ch ng gì đ n các d u hi u suy tim c p

ặ

ặ ử ệ vong.  ứ ế ế ổ ổ

ố ế ị

ờ ị ọ ế ể ệ ấ ặ ờ ể ặ ạ ng, r i lo n nh p, ti ng c  màng tim, suy tim…  ạ  giai đo n c p, nh ư ng là bi u hi n n ng do

ữ ủ ệ ấ ả ộ

ứ ặ ặ ấ ữ ệ ạ ở ộ

ở ủ ườ ặ ở ơ ể ng kèm theo h  van hai lá.

ự ể ế ế ọ ờ

ể ệ ệ ấ ấ ạ ặ ộ

ớ ệ ủ ư ể ấ ỏ ớ ố

ấ ổ

ỷ ứ ế ặ ớ

. N u trong  ả ủ ờ ớ ờ  viêm kh p không thuyên gi m thì

ườ ả ấ ớ ứ III. Tri u ch ng lâm sàng A. Các bi u hi n chính 1. Viêm tim:  ủ a. Viêm tim là m t bi u hi n b nh lý n ng c a th p tim và khá đ c hi u. Có kho ng 41­83%  ố ệ s  b nh nhân th p tim có bi u hi n viêm tim. Các bi u hi n c a viêm tim có th  là viêm  màng trong tim, viêm màng ngoài tim, viêm c  tim.  b. Viêm tim có th  bi u hi n t n ng ho c t ­ c. Các tri u ch ng lâm sàng có th  g p là: tăng nh p tim, ti ng th i tâm thu, ti ng th i tâm tr ế ươ ươ ng, ti ng rung tâm tr d. Suy tim thư ng ít g p  ặ ư ặ ở ng n u g p thì th ơ viêm c  tim.  ế ể e. M t trong nh ng bi u hi n ph i chú ý và là bi n ch ng n ng c a th p tim là viêm van tim.  ườ ộ H  van hai lá là m t trong nh ng bi u hi n th ng g p nh t, trong khi h  van đ ng m ch  ch  ít g p h n và th f. Viêm màng ngoài tim có th  gây đau ng c, ti ng c  màng tim, ti ng tim m …  2. Viêm kh p:ớ   ặ ư i ít đ c hi u.  ng l a. Viêm kh p là m t bi u hi n hay g p nh t trong th p tim (80%) nh ổ ớ ớ ệ ở ớ ng, nóng, đ , đau kh p, xu t hi n  b. Bi u hi n c a viêm kh p là s  các kh p l n (g i, c   ể chân, c  tay, khu u, vai...) và có tính ch t di chuy n.  ấ ố ớ t v i Salycilate ho c Corticoid trong vòng 48 gi c. Viêm kh p đáp  ng r t t ầ ợ ng h p đã cho Salycilate đ y đ  mà trong vòng 48 gi tr i nguyên nhân khác ngoài th p tim.  ph i nghĩ t

ở ấ ứ ườ ớ  kh p. ờ ể ạ  đ  l i di ch ng ng không bao gi

ấ ạ ệ ươ ớ ậ t Sydenham: ệ ể

ậ ự ủ ở ặ ng ngo i tháp và khá đ c hi u cho th p tim.  ụ ơ ặ    các c  m t, ch

ơ ả ạ ự

ể ế t, khó nói ho c đi l

ị ấ ệ ệ ặ ộ ệ ệ ứ ỉ ạ i.  ặ ng rõ khi b nh nhân b  xúc đ ng ho c th c t nh và m t đi khi b nh

ộ ộ ủ ể t Sydenham là m t trong nh ng bi u hi n mu n c a th p tim, nó th

ả ể ệ ấ ng xu t  ườ

ộ ấ ấ ứ ặ ở ườ ả ấ ườ ậ t Sydenham th ờ ấ ng bi u  ư ng m t đi sau 2­3 ng hô h p trên. Múa gi ệ  kho ng 30%. Tri u ch ng này th

ả ệ ớ ộ ố ệ ạ ộ ố t v i m t s  b nh lý khác nh ư đ ng kinh, r i lo n hành vi tác

ố ườ ả

ứ ng kính kho ng 0,5­2 cm, c ng, không đau, di đ ng và th ớ ớ ớ ộ ể ặ ở ướ ấ ư ng ờ ả  kho ng i da có th  g p

ố ả ế

ặ ờ ng bi n m t sau kho ng vài ngày.  ộ ị ấ ờ ể ệ ẫ ờ ở ấ ư ng và không có bi u hi n viêm  ư ng v n di đ ng bình th ệ ố ệ ố ở  trên n t này th trên.

(erythema marginatum):

ở ữ ạ ả ạ ộ gi a t o thành ban vòng.

ạ ử ớ ng không ho i t

ạ ư ng m t đi sau vài ngày.  ệ ấ

và có xu h ệ ộ ấ ị ặ ờ ữ nh ng b nh nhân có da m n và sáng màu. H ng ban vòng th ư ng ch   ỉ ờ ệ ở ấ ư ng xu t hi n   thân

ụ

ườ

ấ ườ ạ

ả ợ ứ ị ỉ

ổ ấ ụ ể ệ ầ ấ

ữ ệ ấ ẩ

ấ ẩ ấ d. Viêm kh p do th p tim th   3. Múa gi ủ ổ a. Đây là bi u hi n c a t n th ữ ộ ệ ể ộ b. Các bi u hi n là nh ng đ ng tác v n đ ng không m c đích và không t ơ ố ộ ư ng l c c , r i lo n c m đ ng.  ả chi; gi m tr ầ ể c. Các bi u hi n ban đ u có th  là khó vi ườ ể d. Các bi u hi n này th nhân ng . ủ ữ ậ e. Múa gi ệ hi n sau kho ng 3 tháng sau khi viêm đ ơ ệ hi n đ n đ c trong th p tim và g p  tháng.  ẩ ầ f. C n ph i ch n đoán phân bi phong...  ớ 4. N t dố ư i da: ữ a. Đó là nh ng n t có đ xu t hi n ngay trên các kh p l n ho c quanh các kh p. N t d 20% s  b nh nhân b  th p tim và th b. Da  ồ 5. H ng ban vòng ồ a. Đây là m t lo i ban trên da, có màu h ng và kho ng nh t màu  ườ ấ Th ặ ồ b. H ng ban vòng là m t d u hi u khá đ c hi u trong th p tim và ít g p (5%), th ồ ệ ặ ở g p  ờ ở ặ ặ mình, b ng, m t trong cánh tay, đùi và không bao gi  m t.  ơ ồ c. Khi có h ng ban vòng thì th ng có kèm theo viêm c  tim.  ụ   ệ 6. Các d u hi u ph : ố ấ ng x y ra trong giai đo n c p.  a. S t th ư c xác đ nh là ch  đau kh p ch  không có viêm (s ớ b. Đau kh p đớ ưng, nóng, đ ). ỏ ể ặ ậ ư đau b ng, viêm c u th n c p, viêm ph i c p do  c. Ngoài ra, có th  g p các bi u hi n nh ặ th p tim, đái máu, ho c viêm màng não… Đây là nh ng d u hi u không trong tiêu chu n  ch n đoán th p tim.

ẩ

ứ ễ ầ ằ

ấ ể ặ ệ ấ ầ ọ

ấ ộ ả ứ ế ể ấ ặ ồ ệ B. Các xét nghi m ch n đoán ệ ủ 1. Các d u hi u là b ng ch ng c a nhi m liên c u nhóm A (GAS): ị a. Có th  xác đ nh thông qua ngoáy h ng tìm th y liên c u (nuôi c y ho c xét nghi m kháng  ầ   nguyên nhanh) ho c các ph n  ng huy t thanh th y tăng n ng đ  kháng th  kháng liên c u.

ệ ả ứ ự ụ ệ

ớ ầ ứ ị

ộ ễ ệ ồ ệ ớ ặ ậ

ắ ạ ứ ể ị i

ể ề ầ ễ ể ặ ấ ị ị ơ ư: viêm đa  ộ ố ệ ờ ư ng.  ở ộ ố ẻ  m t s  tr  bình th ệ ướ c đó có th  dùng xét nghi m ASLO nh c l ư: anti­DNAase B; anti­hydaluronidase; anti­

ộ b. Xét nghi m ASLO (AntiStreptoLysin O) là m t ph n  ng thông d ng hi n nay. S  tăng  ả n ng đ  ASLO trên 2 l n so v i ch ng (kho ng trên 310 đ n v  Todd) có giá tr  xác đ nh d u  ể hi u nhi m GAS. Tuy nhiên ASLO còn có th  tăng trong m t s  b nh lý khác nh kh p, b nh Takayasu, Schoenlein­Henoch, ho c th m chí  ằ c. Đ  xác đ nh b ng ch ng nhi m GAS tr ộ ố nhi u l n ho c m t s  kháng th  khác nh streptokinase; anti­ADNase…

ẵ ể ử ộ ố ộ ố ư­

ể ử ớ ả

ấ ả ả ễ t:ế   ế ơ t c  tim có th  cho th y hình  nh h t Aschoff, là hình  nh h t thâm nhi m g p

ợ ạ ạ ấ ạ ố ệ ể ặ ở ặ ư ng ờ

ả ể ấ ở kho ng 30% s  b nh nhân có các đ t th p tái phái và th ấ vách liên th t, thành th t, ti u nhĩ.

ộ ạ ả ấ ớ ặ ưng là phù và

ấ ế  bào h c còn cho th y hình  nh viêm n i m c tim v i đ c tr ứ ọ  ch c màng van tim.

ấ ạ ỉ ị t c  tim không có ích trong giai đo n c p c a th p tim, nó ch  nên ch  đ nh và có

ấ ủ ệ ớ ỉ ạ ệ ớ ấ t khi th p tim tái phát và khó phân bi ấ t v i các b nh th p kh p m n khác.

ệ

ế ắ ắ ư c s c/bình s c.

ả ứ ố ộ

ộ ố ệ ấ ổ t trong th p tim. M t s  tr ngườ

ể ấ ổ ậ ế ặ ợ

ấ ấ ị ng hay th y hình  nh nh p nhanh xoang, có khi PR kéo dài (bloc nhĩ th t c p I).

ấ ợ ờ ả ể ấ ng h p có th  th y QT kéo dài.

ể ấ ệ ế ế ả ạ ấ ạ ổ

ấ ả ở c trên lâm sàng.

ể ả ể ấ ổ ể ấ ủ ạ ơ ượ ư ng van hai lá và van đ ng m ch ch . Giai đo n sau có th  th y hình

ệ d. Hi n nay có m t s  que th  nhanh có s n đ  th  v i m t s  kháng th  kháng GAS, nh ộ ng đ  chính xác không cao và có ý nghĩa tham kh o.  2. Sinh thi a. Sinh thi ấ trong th p tim. H t này g p  th y  ả b. Các hình  nh t ổ ễ thâm nhi m t ế ơ c. Sinh thi ệ ị giá tr  phân bi ộ ố 3. M t s  xét nghi m máu khác:   ợ ầ ạ a. Tăng b ch c u, thi u máu nh ắ b. T c đ  máu l ng tăng và protein C ph n  ng tăng.  ặ 4. X quang tim ph i:ổ  Thư ng thì không có bi n đ i gì đ c bi ờ ổ   ố h p có th  th y hình tim to, r n ph i đ m ho c phù ph i. ệ ồ   5. Đi n tâm đ : ườ a. Th ộ ố b. M t s  tr ị c. Khi b  viêm màng ngoài tim có th  th y hình  nh đi n th  ngo i vi th p và bi n đ i đo n  ST.  6. Siêu âm Doppler tim:  ứ a. Có th  giúp đánh giá ch c năng tim.  b. Hình  nh h  van tim ngay c  khi không nghe th y đ c. Có th  th y t n th ả ộ ướ ổ nh van dày lên, vôi hoá cùng các t ạ i van. ứ  ch c d

ị ộ ẩ ầ ệ t:

ố ả ễ ế ể ạ ỏ ầ  (xem B ng 11­3) b ng thu c kinh đi n Benzathine

ị ơ ầ ệ ướ ằ ấ

ầ ệ ệ i 27 kg, và  ị ệ ế

ằ ấ ố ầ

ẩ ớ ố t ngay khi có ch n đoán.

ớ  ph i đả ượ ọ ắ ầ ầ ượ ệ ờ

ề ầ ườ ừ ầ ộ c b t đ u càng s m càng t ư ng dùng là 90 ­ 100  ấ ả c ch n hàng đ u và hi u qu  nh t. Li u th ỳ ng dùng kéo dài t

ế ầ ầ ế ễ  4­6 tu n tu  thu c vào di n bi n lâm  ờ  mà không

ể ả ớ ầ ả ế ế ấ

ề ầ ượ ữ ế ề ư ng h p có kèm viêm tim n ng. Li u c khuy n cáo dùng cho nh ng tr

ợ ề ờ ả ừ ầ ầ

ộ ố ố ả ặ ư c khi d ng.  ầ ớ ể ượ  có th  đ ế c dùng thay th

ấ ị

ề ậ ồ ỉ ng, tránh các xúc i gi ệ  bao g m các bi n pháp ngh  ng i t

ộ ố ể ả ố ị  IV. Đi u trề ị ợ ấ   ề A. Đi u tr  đ t c p ấ M t khi đã có ch n đoán xác đ nh th p tim thì các bi n pháp sau là c n thi ự 1. Lo i b  ngay s  nhi m liên c u: ắ Penicillin G 600.000 đ n v  (đv) tiêm b p sâu 1 l n duy nh t cho b nh nhân d ị ứ   ắ 1,2 tri u đv cho b nh nhân trên 27 kg, tiêm b p sâu 1 l n duy nh t. N u b nh nhân b  d   ng ớ v i penicillin thì dùng thay b ng Erythromycine 40mg/kg/ngày, u ng chia 2 l n/ngày, trong 10   ngày liên t c.ụ   ố 2. Ch ng viêm kh p: a. Aspirin: là thu c đố mg/kg/ ngày, chia làm 4­6 l n. Th sàng. Có th  gi m li u d n d n sau 2­3 tu n. N u sau khi dùng Aspirin 24­36 gi h t viêm kh p thì c n ph i nghĩ đ n nguyên nhân khác ngoài th p tim.  b. Prednisolone đ dùng là 2 mg/kg/ngày chia 4 l n và kéo dài 2­6 tu n. Gi m li u d n tr ố ả c. M t s  thu c gi m viêm ch ng đau không ph i corticoid ộ ố ả trong m t s  hoàn c nh nh t đ nh.  ị t Sydenham: 3. Đi u tr  múa gi ệ ệ ả c m, dùng các bi n pháp b o v  và có th  dùng m t s  thu c nh ơ ạ ườ ư: Phenobarbital,

ặ ế ụ ế ộ ệ ệ

ậ

ệ t Sydenham.   ấ ấ ỉ ạ ườ ọ ơ  trong giai đo n c p là r t quan tr ng. Đ u tiên là ngh  t ng, sau

ế ộ ộ ầ ở ề ờ ờ i gi ả ư ng (B ng 11­2).

ượ c tái phát múa gi ỉ ẹ ỳ ồ ậ ứ ẹ ẹ ủ ậ ế ộ ệ ộ Diazepam, Haloperidol, ho c steroid. Vi c phòng b nh ti p t c theo ch  đ  cũng là bi n  pháp tránh đ ạ 4. Ch  đ  ngh  ng i ộ là v n đ ng nh  trong nhà r i v n đ ng nh  ngoài tr i và tr  v  bình th ộ ặ Ch  đ  này tu  thu c vào m c đ  n ng nh  c a b nh.

ả ế ộ ấ ỉ ơ ố ớ ệ  Ch  đ  ngh  ng i đ i v i b nh nhân th p tim. B ng 11­2.

ớ ỉ Ch  đế ộ Ch  viêm kh p Viêm tim nhẹ Viêm tim v aừ Viêm tim n ngặ

ỉ ạ Ngh  t i gi ư ngờ 1 ­ 2 tu nầ 2 – 3 tu nầ 4 ­ 6 tu nầ 2 ­ 4 tháng

ậ 1 ­ 2 tu nầ 2 – 3 tu nầ 4 ­ 6 tu nầ 2 ­ 3 tháng

ẹ ộ V n đ ng nh   trong nhà

ậ 2 tu nầ 2 – 4 tu nầ 1 ­ 3 tháng 2 ­ 3 tháng

ẹ ộ V n đ ng nh   ngoài tr iờ

ạ Sau 4 ­ 6 tu nầ ỳ Sau 6 ­ 10 tu nầ Sau 3 ­ 6 tháng Thay đ i tu

ợ ườ ở ề Tr  v  sinh ho t  ngườ bình th ổ ng h p tr

ị ế ề ỉ ạ

ợ ngh  t ạ ở ề ướ

ư ng, th  ôxy, v i suy tim trái c p cho Morphin, l ớ ể c, có th  dùng l ạ ế ậ ấ ấ

ề ầ ỉ

ờ i gi ế ố ủ c.ướ   ọ ọ ử ề ự ở ệ ự ầ ế t

ỳ ấ ắ ệ ấ ọ ấ ợ i  5. Đi u tr  suy tim (n u có): ể  ợ ể ặ ạ ể ti u, tr  tim. H n ch  ăn m n, h n ch  u ng nhi u n i ti u. Digoxin có th dùng nhưng ph i th n tr ng vì qu  tim c a b nh nhân th p tim r t nh y c m, nên dùng li u  ề ả ệ ả ả ằ ban đ u ch  nên b ng n a li u quy  ấ 6. Phòng th p:ấ  V n đ  c c k  quan tr ng là nh c nh  b nh nhân và gia đình s  c n thi ệ   ế ộ và tôn tr ng ch  đ  phòng th p tim c p hai khi b nh nhân ra vi n.

ả

(B ng 11­3)  ớ ấ ạ ừ ự ễ ầ ẩ c c c k  quan tr ng là lo i tr  ngay s  nhi m liên c u khu n

ở M t bộ ọ ọ ấ ấ B. Phòng b nh:ệ ệ 1. Phòng b nh c p I: (đã nêu ự ỳ ế ộ  trên), hay còn g i là ch  đ  phòng th p c p I.

ả ế ộ ấ ệ  Ch  đ  phòng b nh cho th p tim. B ng 11­3.

Ấ Ấ PHÒNG TH P C P I

ườ ờ Thu cố Li uề Đ ng dùng Th i gian

ề Tiêm b pắ ấ Li u duy nh t

ệ Benzathine Penicillin G 600.000 đv (<27kg)  1,2 tri u đv (≥27kg)

U ngố 10 ngày

Ho c ặ Penicillin V

ầ

ườ ớ ẻ ầ 250mg x 2­3 l n/ngày (tr   em)  500mg x 2­3 l n/ngày  (ng i l n)

40 mg/kg/ngày U ngố 10 ngày

Erythromycin (cho b nh ệ ớ ị ứ nhân d   ng v i  Penicillin)

Ấ Ấ PHÒNG TH P TIM C P II

ờ ả Thu cố Li u lề ngượ Đư ng dùng Kho ng cách dùng

ệ ầ Benzathine Penicillin G 1,2 tri u đv Tiêm b pắ ầ 3­4 tu n/1 l n

ặ ầ Ho c Penicillin V 250 mg U ngố 2 l n/ngày

Sulfadiazine U ngố hàng ngày

0,5g (<27kg)  1,0g (≥27kg)

ầ 250 mg U ngố 2 l n/ ngày

Erythromycin (cho b nh ệ ớ ị ứ nhân d   ng v i  Penicillin ho c ặ Sulfazidine)

ả ế ế

ệ ẻ ề ố ự ị ậ ớ t ph i đi u tr  th t s m n u có th .  ọ

ố ấ ắ ầ ả ế ằ ả ể

ớ ơ ợ ố ư ổ ộ ề Ampicillin không có l ị i ích gì h n so v i Penicillin trong đi u tr

ấ

ị ứ ế ằ ố

ớ ế ấ ớ   ư Azithromycin đ  thay th  r t có tác d ng, dùng trong 5 ngày v i

ầ

ụ ế ế ệ ế ằ ế ộ ể ạ ố

ố

ấ ị ẩ  Ph i b t đ u ngay khi đã ch n đoán xác đ nh là th p tim.

ả ố ư c nêu trong B ng 11­3.

ụ ả ờ

ừ ố ườ ườ ộ ỉ ng tiêm. Ch  nên dùng đ

ể ấ ể ệ ng u ng cho các tr ỷ ệ ượ  l ườ  tái phát th p tim ng h p ít có nguy  ở ấ c, vì t

ệ ơ ườ ố ờ ư ng u ng cao h n đ

ng tiêm nhi u.  ấ ế ấ ờ ề ủ  Th i gian ti n hành c a phòng th p c p II. ể ầ a. C n thi b. Penicillin là thu c l a ch n hàng đ u vì tính hi u qu  và giá r . Nên dùng Benzathine  ề Penicillin G li u duy nh t tiêm b p (B ng 11­3). Có th  dùng thay th  b ng u ng Penicillin V  trong 10 ngày.  c. Các thu c ph  r ng nh th p tim.  ớ ớ ệ d. V i b nh nhân d   ng v i Penicillin, thay th  b ng Erythromycin u ng trong 10 ngày. Có  ể ể th  dùng Marcrolide m i nh ỗ ề li u 500 mg trong ngày đ u sau đó 250 mg m i ngày cho 4 ngày ti p theo.  e. Có th  thay th  b ng ch  đ  khác là dùng Cephalosporin th  h  I d ng u ng (Cephalexin, Cephadroxil), u ng trong 10 ngày.  ả ắ ầ ấ ệ 2. Phòng b nh c p II: ợ a. Thu c dùng đ b. Th i gian dùng (B ng 11­4), nói chung ph  thu c vào t ng cá th  b nh nhân.  ợ c. Nói chung nên dùng đ ơ ề ặ c  tái phát th p tim ho c vì đi u ki n không th  tiêm phòng đ ệ b nh nhân dùng đ ả B ng 11­4.

ệ ờ ạ Tình tr ng b nh Th i gian kéo dài

ể ạ ả ế ấ ổ i di

ấ ứ ệ ấ ấ ụ ể ơ Th p tim có viêm c  tim và đ  l ch ng b nh van tim. Kéo dài ít nh t 10 năm và ít nh t ph i đ n 40 tu i.  Có th  tiêm r t lâu dài (nên áp d ng).

ấ ư ế ặ ổ ưở Th p tim có viêm tim nh ng ch ưa đ  l iể ạ   10 năm ho c đ n tu i tr ng thành, m t s  tr ộ ố ườ   ng

ứ ợ ơ ệ di ch ng b nh van tim. h p kéo dài h n.

ấ ể ế ặ ơ Th p tim không có viêm tim. ỳ ư ng ờ

ổ 5 năm ho c đ n 21 tu i, có th  dài h n tu  tr h p.ợ

Thực hành BỆNH TIM MẠCH NGUYỄN LÂN VIỆT (Chủ biên)

Tài liệu tham khảo 1. Bisno AL. Group A streptococcal infection and acute rheumatic fever. N Engl J Med 2. da Silva NA, de Faria Pereira BA. Acute rheumatic fever. Pediatr Rheumatol 3. Dajani AS. Rheumatic fever. In: Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997:1769-1775. 4. Dijani AS, Ayoub E, Bierman FZ, et, al, Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever: Jones criteria. Updated 1993. Circulation 1993; 87: 302-307. 5. Nader S. Rheumatic fever. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: LippincottRaven, 2000. 6. Stollerman GH. Rheumatic fever. Lancet 1997;349: 935-942.