M u s 7-HH3ẫ ố
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
BIÊN B N XÁC NH N NG I HO T Đ NG KHÁNG CHI NẢ Ậ ƯỜ Ạ Ộ Ế
B NHI M CH T Đ C HOÁ H CỊ Ễ Ấ Ộ Ọ
Hôm nay, ngày……tháng……năm……, đ i di n Đ ng U , U ban nhân dân, các t ch cạ ệ ả ỷ ỷ ổ ứ
đoàn th và nhân dân xã (ph ng): …………………………………………........................ể ườ
bao g m (ghi rõ h tên và ch c danh):.........................................................................ồ ọ ứ
……………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………......
đã h p đ xem xét đ ngh h ng ch đ ngọ ể ề ị ưở ế ộ i ho t đ ng kháng chi n và con đ bườ ạ ộ ế ẻ ị
nhi m ch t đ c hoá h c do M s d ng trong chi n tranh Vi t Nam c a:ễ ấ ộ ọ ỹ ử ụ ế ệ ủ
- Ông (bà)…………………………….……………………..Năm sinh…………...…
- Nguyên quán:……………………………………………………………………….
- Trú quán:……………………………………………...…………………………….
- Nh p ngũ ho c tham gia kháng chi n ngày……tháng……. năm…………ậ ặ ế
- Th i gian chi n tr ng t ngày….tháng….năm…….đ n ngày…..tháng…..nămờ ở ế ườ ừ ế
- Đ a bàn ho t đ ng:.....................................................................................................ị ạ ộ
- Tình tr ng s c kho hi n t i do nhi m ch t đ c hoá h c:ạ ứ ẻ ệ ạ ễ ấ ộ ọ
1. Đ i v i ng i ho t đ ng kháng chi n:ố ớ ườ ạ ộ ế
B nh t t do nhi m ch t đ c hoáệ ậ ễ ấ ộ
h cọKhông còn khả
năng lao đ ngộSuy gi m kh năng lao đ ngả ả ộ
Tình tr ng b n thân hi n nay (vô sinh, không có v ho c ch ng, đã có con tr c khi thamạ ả ệ ợ ặ ồ ướ
gia kháng chi n sau khi v đ a ph ng không sinh con đ c)………………..ế ề ị ươ ượ
………......................................................................................
……………………………………………………………………………………….
2. Con đ c a ng i ho t đ ng kháng chi n:ẻ ủ ườ ạ ộ ế
H và tênọNăm
sinh
Tình tr ng dạ ị
d ng, d t tạ ị ậ Còn kh năng t l cả ự ự
đ c trong sinh ho tượ ạ Không còn kh năng t l cả ự ự
đ c trong sinh ho tượ ạ
Đ i di n M t tr n Tạ ệ ặ ậ ổ
qu cốĐ i di n Đ ng uạ ệ ả ỷ Đ i di n UBND ph ng, xãạ ệ ườ
188
189