M u s 7-HH3
ẫ ố
Ộ Ộ Ủ Ệ
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
BIÊN B N XÁC NH N NG Ả Ậ Ạ Ộ Ế
B NHI M CH T Đ C HOÁ H C Ễ Ị ƯỜ Ấ I HO T Đ NG KHÁNG CHI N Ọ Ộ
ả ỷ ỷ ệ ổ ứ ch c ng): …………………………………………........................ ể
ồ ọ ườ ứ
i ho t đ ng kháng chi n và con đ b ề ị ưở ng ch đ ng ế ộ ạ ộ ườ ẻ ị t Nam c a: ọ ọ ễ ể ấ ộ ỹ ử ụ ế ủ ế ệ
ng t ườ ừ ế
ị
i do nhi m ch t đ c hoá h c: ấ ộ ễ ọ
i ho t đ ng kháng chi n: Hôm nay, ngày……tháng……năm……, đ i di n Đ ng U , U ban nhân dân, các t ạ đoàn th và nhân dân xã (ph bao g m (ghi rõ h tên và ch c danh):......................................................................... ……………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………...... đã h p đ xem xét đ ngh h nhi m ch t đ c hoá h c do M s d ng trong chi n tranh Vi - Ông (bà)…………………………….……………………..Năm sinh…………...… - Nguyên quán:………………………………………………………………………. - Trú quán:……………………………………………...……………………………. - Nh p ngũ ho c tham gia kháng chi n ngày……tháng……. năm………… ặ ế ậ chi n tr - Th i gian ngày….tháng….năm…….đ n ngày…..tháng…..năm ế ở ờ - Đ a bàn ho t đ ng:..................................................................................................... ạ ộ - Tình tr ng s c kho hi n t ứ ạ 1. Đ i v i ng ườ ố ớ ẻ ệ ạ ạ ộ
t do nhi m ch t đ c hoá B nh t ệ ậ ấ ộ Suy gi m kh năng lao đ ng ả ả ộ ế Không còn khả năng lao đ ngộ ễ h cọ
c khi tham ợ ạ ệ ướ ặ ng không sinh con đ ươ ề ị ả ế
ạ ộ
Tình tr ng b n thân hi n nay (vô sinh, không có v ho c ch ng, đã có con tr ồ gia kháng chi n sau khi v đ a ph c)……………….. ượ ………...................................................................................... ………………………………………………………………………………………. 2. Con đ c a ng ẻ ủ H và tên Không còn kh năng t ọ ả ườ Năm sinh đ i ho t đ ng kháng chi n: ị Tình tr ng d ạ d ng, d t t ị ậ ạ ế Còn kh năng t ả đ ượ ự ự l c c trong sinh ho t ạ ự ự l c c trong sinh ho t ạ ượ
