C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
Đ N Đ NGH Ơ Ề Ị
CHUY N N I NH N L NG H U, TR C P Ể Ơ Ậ ƯƠ Ư Ợ Ấ
B O HI M XÃ H I HÀNG THÁNG Ả Ể Ộ
Kính g i: B o hi m xã h i t nh, thành ph ........................ử ả ể ộ ỉ ố
Tên tôi là: ..................................... sinh ngày .......... tháng ........... năm ..........
Đ a ch n i h ng l ong h u, tr c p BHXH hàng tháng tr c khi diị ỉ ơ ưở ư ư ợ ấ ướ
chuy n:........................................................................................................................ể
.....................................................................................................................................
Hi n đang h ng ch đ :...................................................................................ệ ưở ế ộ
S gi y ch ng nh n h ng h u trí ho c tr c pố ấ ứ ậ ưở ư ặ ợ ấ
BHXH: ..................................
Tôi làm đ n này đ ngh B o hi m xã h i t nh, TP ............................ ...........ơ ề ị ả ể ộ ỉ
gi i quy t cho tôi đ c chuy n đ n h ng l ng h u (tr c p BHXH) hàng thángả ế ượ ể ế ưở ươ ư ợ ấ
t i n i cạ ơ ư trú m i: .......................................................................................................ớ
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.............., ngày ...... tháng ..... năm .....
Xác nh n c a chính quy n ậ ủ ề
đ a ph ng n i c trú m i (1)ị ươ ơ ư ớ
(Ký, đóng d u)ấ
.............., ngày ....... tháng ..... năm ......
Ng i làm đ nườ ơ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
M u s 16-HSBẫ ố
Ghi chú: (1) U ban nhân dân xã, ph ng n i c trú m i xác nh n. Tr ng h p có b nỷ ườ ơ ư ớ ậ ườ ợ ả
sao h kh u th ng trú ho c b n sao gi y đăng ký t m trú n i c trú m i đính kèm thì khôngộ ẩ ườ ặ ả ấ ạ ơ ư ớ
c n xác nh n c a chính quy n đ a ph ng.ầ ậ ủ ề ị ươ