Biểu Mẫu Giám Định Y Khoa: Tổng Hợp Mới Nhất

GI Y GI I THI UẤ Ớ Ệ

c a Ng i s d ng lao đng ho c B o hi m xã h i t nh, thành ph ủ ườ ử ụ ộ ặ ả ể ộ ỉ ố

(Ban hành kèm theo Thông t s 07/2010/TT-BYT ư ố

ngày 05 tháng 4 năm 2010 c a B Y t )ủ ộ ế

C QUAN CH QU N Ơ Ủ Ả

TÊN C QUAN, ĐN V Ơ Ơ Ị C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ

Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ

S : ………/GGTố……………, ngày……tháng…… năm ……

GI Y GI I THI UẤ Ớ Ệ

Kính g i: ửH i đng Giám đnh Y khoaộ ồ ị ......................................................................................

Tên c quan, đn v gi i thi u ng i lao đng ơ ơ ị ớ ệ ườ ộ ..................................................................................................................

Trân tr ng gi i thi u: Ông/ Bà: ọ ớ ệ ...................................................................................... gi i tính: ớ □nam □ nữ

Sinh ngày ……... tháng ……... năm ……... S S BHXH: ố ổ ...................................................................

S CMND ố…….................................................. c p ngày ấ……... tháng ……... năm ……... t i ạ……....................

Đa ch hi n t i: ị ỉ ệ ạ ............................................................................................................................................................................................................

Ngh nghi p: ề ệ ....................................................................................... Ch c v : ứ ụ .............................................................................................

Là cán b / nhân viên/ thân nhân c a ộ ủ ............................................................................................................................................

Đc c đn H i đng Giám đnh Y khoa ượ ử ế ộ ồ ị .........................................................................................................................

đ giám đnh m c suy gi m kh năng lao đngể ị ứ ả ả ộ :

Giám đnhị : □ l n đu ầ ầ □ tái phát □ t ng h p ổ ợ □ khi u n iế ạ

Lo i hình giám đnh:ạ ị

1. Giám đnh do tai n n lao đng/ b nh ngh nghi p ị ạ ộ ệ ề ệ □

2. Giám đnh th c hi n ch đ h u trí/ m t s c lao đng ị ự ệ ế ộ ư ấ ứ ộ □

3. Giám đnh đ h ng ch đ t tu t hàng tháng ị ể ưở ế ộ ử ấ □

Trân tr ng c m n!ọ ả ơ

Các gi y t kèm theoấ ờ , g m cóồ

□Đn đ ngh khám giám đnh kh năng lao đng ơ ề ị ị ả ộ

□Đn khi u n i ơ ế ạ

□Biên b n đi u tra tai n n lao đng ả ề ạ ộ

□Gi y ch ng nh n th ng tích ấ ứ ậ ươ

□Gi y ra vi n ấ ệ

□H s ng i b b nh ngh nghi p ồ ơ ườ ị ệ ề ệ

□Tóm t t h s c a ng i lao đng ắ ồ ơ ủ ườ ộ

□Quy t đnh h ng tr c p tai n n lao đng ế ị ưở ợ ấ ạ ộ

□Biên b n GĐYK các l n khám tr cả ầ ướ

LÃNH ĐO C QUAN/ĐN VẠ Ơ Ơ Ị

(Ký tên, đóng d u)ấ

Ghi chú: Gi y gi i thi u có giá tr trong vòng hai tháng k t ngày ký gi i thi uấ ớ ệ ị ể ừ ớ ệ

Ph l c s 2ụ ụ ố

GI Y Đ NGH GIÁM ĐNHẤ Ề Ị Ị

(Ban hành kèm theo Thông t s 07/2010/TT-BYT ư ố

ngày 05 tháng 4 năm 2010 c a B Y t )ủ ộ ế

C NG HỘÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ủ Ệ

Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ

GI Y Đ NGH Ấ Ề Ị

GIÁM ĐNH KH NĂNG LAO ĐNGỊ Ả Ộ

Kính g i: ử...................................................................................................................................

Tên tôi là ................................................................................................... gi i tính: ớ □nam □ nữ

Sinh ngày …....... tháng …....... năm …........... S S BHXH:ố ổ ............................................................................................

S CMND ố……….........…………… c p ngày ấ…....... tháng …....... năm …........... t i ạ........................ .........

Đa ch hi n t i: ị ỉ ệ ạ ...................................................................................................................................................................

Ngh nghi p: ề ệ ..................................................................... Ch c v : ứ ụ ...........................................................................

Là cán b /nhân viên c a ộ ủ ..............................................................................................................................................

Tình tr ng b nh t t, th ng t t: ạ ệ ậ ươ ậ .............................................................................................................................

.......................................................................................................................................................... ...............

...........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................... ...............

...........................................................................................................................................

Đ ngh đc giám đnh m c đ suy gi m kh năng lao đngề ị ượ ị ứ ộ ả ả ộ :

Giám đnhị : □ l n đu ầ ầ □ tái phát □ t ng h p ổ ợ

Lo i hình giám đnh:ạ ị

1. Giám đnh do tai n n lao đng ị ạ ộ □

2. Giám đnh do b nh ngh nghi p ị ệ ề ệ □

3. Giám đnh th c hi n ch đ h u trí ị ự ệ ế ộ ư □

4. Giám đnh đ h ng ch đ tu t hàng tháng ị ể ưở ế ộ ấ □

Mục đích giám định: làm c s đ h ng ch đ BHXH theo qui đnh hi n hành.ơ ở ể ưở ế ộ ị ệ

Ng i s d ng lao đng ườ ử ụ ộ

ho c UBND ph ng, xã, th tr nặ ườ ị ấ

(Ký tên, đóng d u) ấ

Ng i vi t gi y đ nghườ ế ấ ề ị

(Ký, ghi rõ h tên) ọ

Ghi chú:

- Ng i s d ng lao đng xác nh n đi v i Ng i lao đng đang công tác t i c quan, xí nghi p,... ườ ử ụ ộ ậ ố ớ ườ ộ ạ ơ ệ

- y ban nhân dân ph ng, xã, th tr n xác nh n đi v i các tr ng h p không công tác t i c quan, xíỦ ườ ị ấ ậ ố ớ ườ ợ ạ ơ

nghi p,... ho c khám đ th c hi n ch đ tệ ặ ể ự ệ ế ộ ử tu t.ấ

Ph l c s 3ụ ụ ố

TÓM T T H S C A NG I LAO ĐNGẮ Ồ Ơ Ủ ƯỜ Ộ

(Ban hành kèm theo Thông t s 07/2010/TT-BYT ư ố

ngày 05 tháng 4 năm 2010 c a B Y t )ủ ộ ế

C QUAN CH QU N Ơ Ủ Ả

TÊN C QUAN, ĐN V Ơ Ơ Ị C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ

Đc l p – T do - H nh phúcộ ậ ự ạ

S : ………/GGTố……………, ngày…….tháng……. năm ……

TÓM T T H S Ắ Ồ Ơ

c a ng i lao đng ủ ườ ộ

I. THÔNG TIN CHUNG

H và tên: ọ.................................................................................................... Gi i tính: ớ □nam □ nữ

Năm sinh: ngày ............ tháng ............ năm ............ S S BHXHố ổ : .................................................................... .....

S CMND ố.............................................., c p ngày ấ........... tháng ........... năm ........... t i ạ..............................

Đa ch hi n t i: ị ỉ ệ ạ ...................................................................................................................................................................

Ngh nghi p: ề ệ ...................................................................... Ch c v : ứ ụ .........................................................................

B c ngh : ậ ề ......................................................................... M c l ng: ứ ươ .........................................................................

Đn v công tác:ơ ị ..................................................................................................................................................................

Th i gian tham gia BHXH : s năm ờ ố …........................ s tháng ố….........................

II. TÌNH TR NG B NH T T Ạ Ệ Ậ (nêu nh ng b nh t t chính nh h ng đn s c kho ,ữ ệ ậ ả ưở ế ứ ẻ

lao đng trong 5 năm tr l i đây)ộ ở ạ

Năm Tên b nh, t tệ ậ Đã đc đi u tr t i ượ ề ị ạ Th i gianờ

đi u trề ị

III. Ý KI N NH N XÉT VÀ Đ NGH C A ĐN VẾ Ậ Ề Ị Ủ Ơ Ị

...........................................................................................................................................................................................................