Ớ Ệ Ấ GI Y GI I THI U
ườ ử ụ ộ ỉ ộ ể ặ ủ c a Ng
ố ả i s d ng lao đ ng ho c B o hi m xã h i t nh, thành ph ư ố (Ban hành kèm theo Thông t
s 07/2010/TTBYT ộ ủ ế ngày 05 tháng 4 năm 2010 c a B Y t )
Ộ
Ộ
Ủ
Ủ
Ơ
ộ ậ ự ạ
Ả C QUAN CH QU N Ơ Ơ Ị TÊN C QUAN, Đ N V ố S : ………/GGT
Ệ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p T do H nh phúc ……………, ngày……tháng…… năm ……
Ớ
Ệ
Ấ GI Y GI
I THI U
..................................................................................................................
......................................................................................
ơ ộ ồ ị ớ ườ
ớ Tên c quan, đ n v gi ớ ơ ệ □ nam □ nữ Kính g i: ử H i đ ng Giám đ nh Y khoa ị ệ ộ i lao đ ng i thi u ng ...................................................................................... gi i thi u: Ông/ Bà: i tính:
ấ ố ổ ……... tháng ……... năm ……... t
ố ị i:
ề ệ ....................................................................................... Ch c v :
................................................................... i ạ …….................... ỉ ệ ạ ............................................................................................................................................................................................................ ứ ụ ............................................................................................. ủ ............................................................................................................................................
.........................................................................................................................
ộ
ầ ổ ợ ộ : □ tái phát □ t ng h p □ khi u n i ạ ế
ệ ệ
ề ấ ứ ộ
□ □ □
ọ Trân tr ng gi Sinh ngày ……... tháng ……... năm ……... S S BHXH: S CMND …….................................................. c p ngày Đ a ch hi n t Ngh nghi p: Là cán b / nhân viên/ thân nhân c a ị ộ ồ ượ ử ế Đ c c đ n H i đ ng Giám đ nh Y khoa ứ ả ả ể ị đ giám đ nh m c suy gi m kh năng lao đ ng : □ l n đ u ầ Giám đ nhị Lo i hình giám đ nh: ị ạ ộ ạ ị 1. Giám đ nh do tai n n lao đ ng/ b nh ngh nghi p ự ị ệ ế ộ ư 2. Giám đ nh th c hi n ch đ h u trí/ m t s c lao đ ng ế ộ ử ấ ể ưở ị tu t hàng tháng ng ch đ t 3. Giám đ nh đ h ả ơ ọ Trân tr ng c m n!
kèm theo
ộ
ả
ồ , g m có ị
Ơ Ị Ơ Ạ LÃNH Đ O C QUAN/Đ N V (Ký tên, đóng d u)ấ
ế
ộ
ạ ươ ng tích
ộ
ề i b b nh ngh nghi p ườ i lao đ ng ợ ấ ng tr c p tai n n lao đ ng ầ
ế ị ả
ấ
ị
ệ
ể ừ
ớ
ệ
ấ ờ Các gi y t □ Đ n đ ngh khám giám đ nh kh năng lao đ ng ị ơ ề □ Đ n khi u n i ạ ơ □ Biên b n đi u tra tai n n lao đ ng ề ả □ Gi y ch ng nh n th ấ ậ ứ □ Gi y ra vi n ấ ệ □ H s ng ệ ồ ơ ườ ị ệ □ Tóm t ộ ắ ồ ơ ủ t h s c a ng □ Quy t đ nh h ạ ưở □ Biên b n GĐYK các l n khám tr ớ Ghi chú: Gi y gi
ướ c i thi u có giá tr trong vòng hai tháng k t
ngày ký gi
i thi u
Ị
ư ố ụ ụ ố Ph l c s 2 Ị Ề Ấ GI Y Đ NGH GIÁM Đ NH (Ban hành kèm theo Thông t
s 07/2010/TTBYT ộ ủ ế ngày 05 tháng 4 năm 2010 c a B Y t )
Ộ
Ộ
Ủ
C NG H
ÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM ộ ậ
ự ạ
Ệ Đ c l p T do H nh phúc
Ấ
Ộ
Ả
Ị
Ị Ề GI Y Đ NGH GIÁM Đ NH KH NĂNG LAO Đ NG
Kính g i: ử ...................................................................................................................................
……….........…………… c p ngày
…....... tháng …....... năm …........... t
i tính: □ nam □ nữ ố ổ ấ ố ị i: ề ệ ..................................................................... Ch c v :
ậ ............................................................................................................................. ậ ạ t, th ng t t:
ớ Tên tôi là ................................................................................................... gi Sinh ngày …....... tháng …....... năm …........... S S BHXH: ............................................................................................ i ạ ........................ ......... S CMND ỉ ệ ạ ................................................................................................................................................................... Đ a ch hi n t ứ ụ ........................................................................... Ngh nghi p: ủ .............................................................................................................................................. ộ Là cán b /nhân viên c a ươ ệ Tình tr ng b nh t .......................................................................................................................................................... ............... ........................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ............... ...........................................................................................................................................
ị ả ề Đ ngh đ ứ ộ ầ ộ : c giám đ nh m c đ suy gi m kh năng lao đ ng ổ ợ : □ l n đ u ả □ tái phát □ t ng h p ầ ị ộ ệ
□ □ □ □ ề ệ ế ộ ư ế ộ ấ ị ượ Giám đ nhị Lo i hình giám đ nh: ạ ị ạ 1. Giám đ nh do tai n n lao đ ng ị 2. Giám đ nh do b nh ngh nghi p ệ ự ị 3. Giám đ nh th c hi n ch đ h u trí ể ưở ị ng ch đ tu t hàng tháng 4. Giám đ nh đ h ơ ở ể ưở ế ộ ệ ị Mục đích giám định: làm c s đ h ng ch đ BHXH theo qui đ nh hi n hành.
ườ ử ụ
ố ớ
ậ
i s d ng lao đ ng xác nh n đ i v i Ng
i c quan, xí nghi p,...
ạ ơ ườ i lao đ ng đang công tác t ợ ậ
ộ ố ớ
ườ
ạ ơ
ng, xã, th tr n xác nh n đ i v i các tr
ệ ng h p không công tác t
i c quan, xí
ệ
Ghi chú: ộ Ng ị ấ ườ Ủ y ban nhân dân ph ế ộ ử tu t.ấ ể ự ặ ệ nghi p,... ho c khám đ th c hi n ch đ t
ườ ử ụ Ng i s d ng lao đ ng Ng ườ ế i vi ị ấ ề t gi y đ ngh ọ (Ký, ghi rõ h tên) ị ấ ặ ộ ng, xã, th tr n ho c UBND ph ườ (Ký tên, đóng d u) ấ
Ộ ƯỜ
ư ố ụ ụ ố Ph l c s 3 Ắ Ồ Ơ Ủ TÓM T T H S C A NG (Ban hành kèm theo Thông t
ủ I LAO Đ NG s 07/2010/TTBYT ộ ế ngày 05 tháng 4 năm 2010 c a B Y t )
Ủ Ơ Ộ Ộ Ủ Ệ
ộ ậ ự ạ
Ả C QUAN CH QU N Ơ Ị Ơ TÊN C QUAN, Đ N V ố S : ………/GGT C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p – T do H nh phúc ……………, ngày…….tháng……. năm ……
ườ ộ Ắ Ồ Ơ TÓM T T H S ủ c a ng i lao đ ng
.................................................................................................... Gi
ớ ọ i tính: □ nam □ nữ
ố ổ
........... tháng ........... năm ........... t
.............................................., c p ngày
ấ
ố ị i:
: .................................................................... ..... i ạ .............................. ỉ ệ ạ ................................................................................................................................................................... ứ ụ .........................................................................
.........................................................................
..................................................................................................................................................................
ứ ươ ệ ...................................................................... Ch c v : ng: ề ......................................................................... M c l
…........................ s tháng ệ
ậ ơ ờ ố
…......................... ả
Ạ Ệ ậ ưở ế ứ ố ữ Ậ (nêu nh ng b nh t t chính nh h ẻ ng đ n s c kho ,
ượ ị ạ I. THÔNG TIN CHUNG H và tên: Năm sinh: ngày ............ tháng ............ năm ............ S S BHXH S CMND Đ a ch hi n t ề Ngh nghi p: B c ngh : ị Đ n v công tác: Th i gian tham gia BHXH : s năm II. TÌNH TR NG B NH T T ở ạ i đây) lao đ ng trong 5 năm tr l ậ ệ t Tên b nh, t ộ Năm Đã đ ề c đi u tr t i
ờ Th i gian ị đi u trề
Ế Ậ Ề
Ị Ủ Ơ Ị III. Ý KI N NH N XÉT VÀ Đ NGH C A Đ N V ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................................
Ạ Ạ
ƯỜ Ệ Ế Đ I DI N Y T ế (n u có) Ủ ƯỞ TH TR Ả QU N LÝ NG Ơ Ị NG Đ N V I LAO
ế
ứ Ệ Đ I DI N CÔNG ĐOÀN (n u có) ( Ký tên, đóng d u)ấ ( Ký, ghi rõ ch c danh) Đ NGỘ ( Ký tên, đóng d u)ấ
