
S Y T THÁI BÌNHỞ Ế PHI U TH THU TẾ Ủ Ậ
B NH VI N ĐA KHOA THÁI NINHỆ Ệ
H và tên:ọNăm sinh:
Đa ch :ị ỉ
Ch n đoán:ẩ
STT Tên th thu tủ ậ Ngày tháng làm th thu tủ ậ C ngộ
Ch ký c a b nh nhânữ ủ ệ
Thái Th y, ngày tháng nămụ
Ng i ch đnhườ ỉ ị Ng i th c hi nườ ự ệ

