Mẫu Phiếu chỉ định xét nghiệm (chọn loại xét nghiệm phù hợp: huyết học/hóa sinh/vi sinh…) - MS: CD-03

Mẫu phiếu chỉ định xét nghiệm giúp bác sĩ yêu cầu thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh hoặc vi sinh phù hợp với tình trạng bệnh nhân. Biểu mẫu này hỗ trợ chẩn đoán chính xác, theo dõi diễn biến bệnh và đánh giá hiệu quả điều trị. Đây là tài liệu quan trọng trong việc kiểm tra sức khỏe và phát hiện bệnh lý. Mời các bạn cùng tham khảo để biết thêm chi tiết!

Chủ đề:

tinhtamdacy000

Biểu mẫu xét nghiệm

Cơ quan chủ quản...........

Cơ sở KB, CB.................. PHIẾU CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM

(chọn loại xét nghiệm phù hợp: Huyết

học/Hóa sinh/Vi sinh…)

MS: CD-03

Số vào viện:.............

Mã người bệnh:..........

? Thường ? Khẩn ? Tối khẩn

Họ và tên người bệnh:………………………………………….................. Tuổi:.............. ? Nam ? N ữ

Địa chỉ:

……………........................................................................................................................................................................

Khoa:............................................................................................. Pho2ng:.................. Giươ2ng: ..................

Nơi chỉ định/Khoa/Phòngkhám:.............................................................................................................................................

Chẩn đoán, vấn đề sức khỏe:....................................................................................................................................................

Tóm tắt dấu hiệu lâm sàng, quá trình điều trị (nếu cần) ..……………………………………………...........................

……………………………………………........................................................................................................................................

Lưu ý đặc biệt:………………..………………………………….…………………………………...........................................

Yêu cầu xét nghiệm/Nội dung chỉ định

..........................................................................................................................................................................................................

Ngày......... tháng.......... năm 20.........

Bác sỹ

(Ký, ghi rõ họ tên)

Địa điểm thực hiện:...........................................................................................................................

Người lấy mẫu:…………...............................Thời gian lấy mẫu:.......giờ....... ngày......./......./20.......Loại mẫu:…...…

Người nhận mẫu:………....................................................Thời gian nhận mẫu:......... giờ ........ngày......../......../20........

Tiêu chuẩn mẫu bệnh phẩm: ? Đạt yêu cầu ? Không đạt, lý do từ chối mẫu..................................................

Thời gian hẹn trả kết quả:......... giờ ......... ngày ........./........./20.........

Hình thức trả kết quả: ? Trực tiếp tại.................................................................... ? Trực tuyến

Kết quả xét nghiệm định lượng

TT Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị Giá trị

tham chiếu

Giá trị

báo động

Máy xét nghiệm/ Quy

trình kỹ thuật

Diễn giải/xem xét/cảnh báo/khuyến nghị: .......................................................................................................................