
Cơ quan chủ quản...........
Cơ sở KB, CB.................. PHIẾU CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM
(Chọn loại xét nghiệm phù hợp:
Huyết đồ/Tủy đồ…)
MS: CD-04
Số vào viện:................
Mã người bệnh:..........
? Thường ? Khẩn ? Tối khẩn
Họ và tên người bệnh:………………………………………….................. Tuổi:.............. ? Nam ? N ữ
Địa chỉ:
…………............................................................................................................................................................................
Khoa:............................................................................................. Pho2ng:.................. Giươ2ng: .........................................
Nơi chỉ định/Khoa/Phòngkhám:..............................................................................................................................................
Chẩn đoán, vấn đề sức khỏe:....................................................................................................................................................
Tóm tắt dấu hiệu lâm sàng, quá trình điều trị (nếu cần):…………...…………………………………...........................
……………………………………………........................................................................................................................................
Lưu ý đặc biệt:………………..………………………………….…………………………………...........................................
Nội dung yêu cầu/chỉ định:
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
Ngày......... tháng.......... năm 20.........
Bác sỹ
(Ký, ghi rõ họ tên)
Địa điểm thực hiện:..................................................................................................................................................................
Người thực hiện:…………..........................Thời gian thực hiện:..…giờ……ngày..…/....../20…….Loại mẫu:………
Người nhận mẫu:………...........................................................Thời gian nhận mẫu:.......giờ……ngày..…/....../20…….
Tiêu chuẩn mẫu bệnh phẩm: ? Đạt yêu cầu ? Không đạt, lý do từ chối mẫu.........................
Thời gian hẹn trả kết quả:............giờ.............ngày……/……/20……
Hình thức trả kết quả: ? Trực tiếp tại..................................................................... ? Trực tuyến
Kết quả (huyết đồ, tuỷ đồ, soi trực tiếp, nuôi cấy, nhuộm gram, gen, sinh học phân tử…)
Mô tả:
Kết luận:
Diễn giải/xem xét/cảnh báo/khuyến nghị:
Ngày ...... tháng ....... năm 20....... Ngày ...... tháng ....... năm 20....... Ngày ...... tháng ....... năm 20.......