Cơ quan chủ quản...........
Cơ sở KB, CB.................. PHIẾU CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM
(Chọn loại xét nghiệm phù hợp:
Huyết đồ/Tủy đồ…)
MS: CD-04
Số vào viện:................
Mã người bệnh:..........
? Thường ? Khẩn ? Tối khẩn
Họ và tên người bệnh:………………………………………….................. Tuổi:.............. ? Nam ? N
Địa chỉ:
…………............................................................................................................................................................................
Khoa:............................................................................................. Pho2ng:.................. Giươ2ng: .........................................
Nơi chỉ định/Khoa/Phòngkhám:..............................................................................................................................................
Chẩn đoán, vấn đề sức khỏe:....................................................................................................................................................
Tóm tắt dấu hiệu lâm sàng, quá trình điều trị (nếu cần):…………...…………………………………...........................
……………………………………………........................................................................................................................................
Lưu ý đặc biệt:………………..………………………………….…………………………………...........................................
Nội dung yêu cầu/chỉ định:
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
Ngày......... tháng.......... năm 20.........
Bác sỹ
(Ký, ghi rõ họ tên)
Địa điểm thực hiện:..................................................................................................................................................................
Người thực hiện:…………..........................Thời gian thực hiện:..…giờ……ngày..…/....../20…….Loại mẫu:………
Người nhận mẫu:………...........................................................Thời gian nhận mẫu:.......giờ……ngày..…/....../20…….
Tiêu chuẩn mẫu bệnh phẩm: ? Đạt yêu cầu ? Không đạt, lý do từ chối mẫu.........................
Thời gian hẹn trả kết quả:............giờ.............ngày……/……/20……
Hình thức trả kết quả: ? Trực tiếp tại..................................................................... ? Trực tuyến
Kết quả (huyết đồ, tuỷ đồ, soi trực tiếp, nuôi cấy, nhuộm gram, gen, sinh học phân tử…)
Mô tả:
Kết luận:
Diễn giải/xem xét/cảnh báo/khuyến nghị:
Ngày ...... tháng ....... năm 20....... Ngày ...... tháng ....... năm 20....... Ngày ...... tháng ....... năm 20.......
Người thực hiện
(Ký, ghi rõ họ tên)
Người xem xét
(Ký, ghi rõ họ tên)
Lãnh đạo khoa
(Ký, ghi rõ họ tên)
2