Cơ quan chủ quản...............
Cơ sở KB, CB....................
PHIẾU CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM
Giải phẫu bệnh sinh thiết
? Thường ? Khẩn ? Tối khẩn
MS: CD-02
Số vào viện:.............
Mã người bệnh:..........
Họ và tên người bệnh:………………………………………….................. Tuổi:.............. ? Nam ? N ữ
Địa chỉ: ………...............................................................................................................................................................................
Khoa:............................................................................................. Pho2ng:.................. Giươ2ng: ..................
Nơi chỉ định/Khoa/Phòngkhám:..............................................................................................................................................
Chẩn đoán, vấn đề sức khỏe:....................................................................................................................................................
Lưu ý đặc biệt:………………..………………………………………………………...............................................…………
Tóm tắt dấu hiệu lâm sàng, quá trình điều trị, mô tả bệnh phẩm (loại bệnh phẩm, chất bảo quản/cố định,
nhận xét đặc điểm đại thể), vẽ sơ đồ trích thủ (nếu có) ……..……………………………………………....................
……………………………………………………………………………………………………………........................................
Yêu cầu xét nghiệm/Sinh thiết được lấy từ…../Nội dung chỉ định
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Ngày......... tháng.......... năm 20.........
Bác sỹ
(Ký, ghi rõ họ tên)
Địa điểm thực hiện:.....................................................................................................................................................................
Người lấy mẫu:…………...............................Thời gian lấy mẫu:...... giờ....... ngày......../......../20........Loại mẫu:……
Người nhận mẫu:……......................................................Thời gian nhận mẫu:...... giờ ......... ngày ........./........./20.......
Tiêu chuẩn mẫu bệnh phẩm: ? Đạt yêu cầu ? Không đạt - Lý do từ chối mẫu..............................................
Thời gian hẹn trả kết quả:......... giờ ......... ngày ........./........./20.........
Hình thức trả kết quả: ? Trực tiếp tại.............................................................. ? Trực tuyến
Kết quả
Người pha bệnh phẩm:…………………………………….Pha ngày………/…………/20…….
Số mảnh:……………..Phương pháp nhuộm:……………………………………..
1. Nhận xét đại thể: ........................................................................................................................................................................
2. Nhận xét vi thể: ...................................................................................................................................................................
3 Chẩn đoán giải phẫu bệnh: .......................................................................................................................................................
4. Diễn giải/xem xét/cảnh báo/khuyến nghị: ......................................................................................................................
Ngày......... tháng.......... năm 20.........
Bác sỹ
(Ký, ghi rõ họ tên)