
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
T KHAI THU THU NH P CÁ NHÂNỜ Ế Ậ
(Dành cho cá nhân có thu nh p t chuy n nh ng b t đ ng s n; thu nh p tậ ừ ể ượ ấ ộ ả ậ ừ
nh n th a k và nh n quà t ng là b t đ ng s n)ậ ừ ế ậ ặ ấ ộ ả
A - PH N CÁ NHÂN T KÊ KHAIẦ Ự
I. THÔNG TIN NG I CHUY N NH NGƯỜ Ể ƯỢ , CHO TH A K , QUÀ T NGỪ Ế Ặ
[01] H và tên: ọ..................................................................................................................................
[02] Mã s thu (n u có):ố ế ế
[03] S CMND/h chi u (tr ng h p ch a có mã s thu ):…………………………………..ố ộ ế ườ ợ ư ố ế
[04] Các gi y t v quy n s d ng đ t, quy n s h u nhà:ấ ờ ề ề ử ụ ấ ề ở ữ
Do c quan:ơ..................................................................... C p ngày:ấ..........................................
[05] Các đ ng ch s h u (n u có):ồ ủ ở ữ ế
STT H và tênọMã s thuố ế S CMNDốS H chi uố ộ ế
1
2
…
[06] H p đ ng chuy n nh ng b t đ ng s n (n u là mua bán, đ i)ợ ồ ể ượ ấ ộ ả ế ổ
N i l p ơ ậ ................................................................................. Ngày l p:ậ..........................................
C quan ch ng th c ……………………………………ơ ứ ự Ngày ch ng th c: .............................ứ ự
II. THÔNG TIN NG I NH N CHUY N NH NG, NH N TH A K , QUÀ T NG ƯỜ Ậ Ể ƯỢ Ậ Ừ Ế Ặ
[07] H và tên: ọ..................................................................................................................................
[08] Mã s thu (n u có):ố ế ế
[09] S CMND/H chi u (tr ng h p ch a có mã s thu ):…………………………………..ố ộ ế ườ ợ ư ố ế
[10] Đ n xin chuy n nh ng b t đ ng s n (n u là nh n th a k , nh n quà t ng)ơ ể ượ ấ ộ ả ế ậ ừ ế ậ ặ
N i l p h s nh n th a k , quà t ngơ ậ ồ ơ ậ ừ ế ặ ................................ Ngày l p:ậ..........................................
C quan ch ng th c ……………………………………ơ ứ ự Ngày ch ng th c: .............................ứ ự
III. LO I B T Đ NG S N CHUY N NH NG, NH N TH A K , QUÀ T NGẠ Ấ Ộ Ả Ể ƯỢ Ậ Ừ Ế Ặ
[11] Quy n s d ng đ t và tài s n g n li n trên đ tề ử ụ ấ ả ắ ề ấ
[12] Quy n s h u ho c s d ng nhà ề ở ữ ặ ử ụ ở
[13] Quy n thuê đ t, thuê m t n cề ấ ặ ướ
[14] B t đ ng s n khácấ ộ ả
IV. Đ C ĐI M B T Đ NG S N CHUY N NH NG, NH N TH A K , QUÀ T NGẶ Ể Ấ Ộ Ả Ể ƯỢ Ậ Ừ Ế Ặ
[15] Đ tấ
Đ a ch th a đ t, nhà : ị ỉ ử ấ ở ........................................................................................................
V trí (m t ti n đ ng ph hay ngõ, h m): ị ặ ề ườ ố ẻ ........................................................................
Lo i đ t, lo i nhà: ạ ấ ạ ...............................................................................................................
Di n tích (m2): ệ.....................................................................................................................
[16] Ngu n g c đ t: (Đ t đ c nhà n c giao, cho thuê; Đ t nh n chuy n nh ng; nh n th a k , ồ ố ấ ấ ượ ướ ấ ậ ể ượ ậ ừ ế
ho c nh n t ng, cho…): ặ ậ ặ ..................................................................................................................
[17] Giá tr đ t th c t chuy n giao (n u có): (đ ngị ấ ự ế ể ế ồ ).....................................................................
27
M u s : ẫ ố 11/KK–TNCN
(Ban hành kèm theo
Thông t s 62/2009/TT-BTC ư ố
ngày 27/3/2009 c a B Tài chính)ủ ộ

[18] Nhà và các tài s n g n li n v i đ t (g i chung là nhà)ả ắ ề ớ ấ ọ
C p nhà: ấ................................................................................................................................
Lo i nhà: ạ...............................................................................................................................
Di n tích nhà (m2 sàn xây d ng): ệ ự ........................................................................................
[19] Ngu n g c nhàồ ố
Năm hoàn thành (ho c năm b t đ u s d ng nhà):ặ ắ ầ ử ụ
………………….
Th i đi m làm gi y t chuy n giao nhà:ờ ể ấ ờ ể
…………………………….
[20] Giá tr nhà (đ ng) : ị ồ ...............................................................................................................................
[ơ
V. THU NH P T CHUY N NH NG B T Đ NG S N; T NH N TH A K , QUÀ T NG LÀẬ Ừ Ể ƯỢ Ấ Ộ Ả Ừ Ậ Ừ Ế Ặ
B T Đ NG S NẤ Ộ Ả
[21] Giá tr b t đ ng s n th c t chuy n nh ng, nh n th a k , quà t ng(đ ng):ị ấ ộ ả ự ế ể ượ ậ ừ ế ặ ồ ......................
VI. TÍNH THUẾ
[22] Tr ng h p chuy n nh ng b t đ ng s nườ ợ ể ượ ấ ộ ả
Cách 1: Tr ng h p xác đ nh đ c giá mua b t đ ng s nườ ợ ị ượ ấ ộ ả
Thu thu nh p ph i n p = Thu nh p t chuy n nh ng BĐS x 25%.ế ậ ả ộ ậ ừ ể ượ
Cách 2: Tr ng h p không xác đ nh đ c giá mua b t đ ng s nườ ợ ị ượ ấ ộ ả
Thu thu nh p ph i n p = Giá tr BĐS chuy n nh ng x 2%.ế ậ ả ộ ị ể ượ
[23] Tr ng h p nh n th a k , quà t ng là b t đ ng s nườ ợ ậ ừ ế ặ ấ ộ ả
Thu thu nh p ph i n p = ế ậ ả ộ (Giá tr BĐS nh n th a k , quà t ng – 10.000.000đ) x 10%.ị ậ ừ ế ặ
[24] S thu thu nh p ph i n p (đ ng)ố ế ậ ả ộ ồ …………….....……………………….…………………
(Vi t b ng chế ằ ữ:……………………………………………………………………………….……………)
VII. THU NH P THU C DI N MI N THU THU NH P CÁ NHÂN (n u thu c đ i t ng đ cẬ Ộ Ệ Ễ Ế Ậ ế ộ ố ượ ượ
mi n thu ):ễ ế
Căn c vào H s và các gi y t có liên quan đ n vi c chuy n nh ng ho c nh n th a k ,ứ ồ ơ ấ ờ ế ệ ể ượ ặ ậ ừ ế
quà t ng là b t đ ng s ngi a ông (bà): ……………..................... và ông (bà): ................…………ặ ấ ộ ả ữ
kho n thu nh p t chuy n nh ng ho c nh n th a k , quà t ng là b t đ ng s n c a ông (bà)ả ậ ừ ể ượ ặ ậ ừ ế ặ ấ ộ ả ủ
……................……………. thu c di n thu nh p mi n thu thu nh p cá nhân theo quy đ nh t iộ ệ ậ ễ ế ậ ị ạ
kho n ….……Đi u 4 Lu t Thu thu nh p cá nhân.ả ề ậ ế ậ
VIII. GI Y T KÈM THEO G M:Ấ Ờ Ồ
-
-
-
Tôi cam đoan nh ng n i dung kê khai là đúng và ch u trách nhi m tr c pháp lu t v nh ngữ ộ ị ệ ướ ậ ề ữ
n i dung đã khai./.ộ
……………, ngày ……… tháng……… năm …………
CÁ NHÂN CÓ THU NH PẬ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
T xây d ng ự ự
Chuy nể
nh ngượ
28

B - PH N XÁC Đ NH GIÁ TR B T Đ NG S N VÀ TÍNH THU C A C QUAN THUẦ Ị Ị Ấ Ộ Ả Ế Ủ Ơ Ế
1. H và tên ng i n p thu ọ ườ ộ ế ...........................................................................................................
2. Mã s thu (n u có):ố ế ế -
I. Lo i b t đ ng s n chuy n nh ng:ạ ấ ộ ả ể ượ
1. Quy n s d ng đ t và tài s n g n li n trên đ tề ử ụ ấ ả ắ ề ấ
2. Quy n s h u ho c s d ng nhà ề ử ữ ặ ử ụ ở
3. Quy n thuê đ t, thuê m t n cề ấ ặ ướ
4. Các b t đ ng s n khácấ ộ ả
II. Đ c đi m b t đ ng s n chuy n nh ng:ặ ể ấ ộ ả ể ượ
1. Th a đ t s :……………………T b n đử ấ ố ờ ả ồ
s : .....................................................................................ố
S nhà, đ ngố ườ
ph ...................................................................................................................... ........ố
Thôn, xóm...............................................................................................………………............ ........
Ph ng/xã:.................................................................................................................................. .......ườ
.
Qu n/huy n................................................................................................................................. .......ậ ệ
.
T nh/ thành ph ........................................................................................................................... ........ỉ ố
2. Lo iạ
đ t:........................................................................................................................................ ........ấ
3. Lo i đ ng/khuạ ườ
v c: .................................................................................................................... ........ự 4. V trí (1, 2, 3,ị
4…):...............................................................................................................................
5. C p nhà:………………………………..Lo iấ ạ
nhà:..................................................................... ..........
6. H ngạ
nhà:.................................................................................................................................. ............
7. T l (%) ch t l ng còn l i c aỷ ệ ấ ượ ạ ủ
nhà:...................................................................................... .............
8. Di n tích đ t, nhà tính thu (mệ ấ ế 2):
8.1.
Đ t:................................................................................................................................. .............ấ
8.2. Nhà (m2 sàn nhà):........................................................................................................ ................
9. Đ n giá m t mét vuông đ t, sàn nhà tính thu (đ ng/mơ ộ ấ ế ồ 2):
9.1.
Đ t:.............................................................................................................................. ................ấ
9.2. Nhà (theo giá xây d ng m i):...................................................................................... ................ự ớ
I II. Thu nh p t chuy n nh ng, nh th a k , quà t ng là b t đ ng s n (đ ng Vi t Nam)ậ ừ ể ượ ậ ừ ế ặ ấ ộ ả ồ ệ
1. Đ i v i chuy n nh ng:ố ớ ể ượ
1.1. Giá chuy n nh ng b t đ ng s n (đ ng) :ể ượ ấ ộ ả ồ .......................................................................
1.2. Giá mua b t đ ng s n (đ ng) :ấ ộ ả ồ ...........................................................................................
1.3. Các chi phí khác liên quan đ n giá b t đ ng s n chuy n nh ng đ c lo i tr (đ ng):ế ấ ộ ả ể ượ ượ ạ ừ ồ
1.4. Thu nh p t chuy n nh ng b t đ ng s n = (1.1) – (1.2) – (1.3) – (1.4)ậ ừ ể ượ ấ ộ ả
2. Đ i v i nh n th a k , quà t ng:ố ớ ậ ừ ế ặ
29

Thu nh p t nh n th a k , quà t ng là b t đ ng s n = (đ n giá m t mét vuông đ t, sàn nhà) xậ ừ ậ ừ ế ặ ấ ộ ả ơ ộ ấ
(di n tích đ t, di n tích sàn nhà) + (giá tr các b t đ ng s n khác g n v i đ t) .................... (đ ng)ệ ấ ệ ị ấ ộ ả ắ ớ ấ ồ
I V. Thu thu nh p ph i n p (đ i v i tr ng h p ph i n p thu ):ế ậ ả ộ ố ớ ườ ợ ả ộ ế
1. Tính thu :ế
a) Đ i v i thu nh p chuy n nh ng b t đ ng s n:ố ớ ậ ể ượ ấ ộ ả
Cách 1: Tr ng h p xác đ nh đ c giá mua b t đ ng s nườ ợ ị ượ ấ ộ ả
Thu thu nh p ph i n p = Thu nh p t chuy n nh ng b t đ ng s n x 25%.ế ậ ả ộ ậ ừ ể ượ ấ ộ ả
Cách 2: Tr ng h p không xác đ nh đ c giá mua b t đ ng s nườ ợ ị ượ ấ ộ ả
Thu thu nh p ph i n p = Giá b t đ ng s n ế ậ ả ộ ấ ộ ả chuy n nh ng x 2%.ể ượ
S thu thu nh p ph i n pố ế ậ ả ộ (đ ng): ………………………………………………………………ồ
(Vi t b ng chế ằ ữ:……………………………………………………………………………….……………)
b) Đ i v i thu nh p tố ớ ậ ừ nh n th a k , quà t ng là b t đ ng s n:ậ ừ ế ặ ấ ộ ả
Thu thu nh p ph i n p = (Thu nh p t b t đ ng s n nh n th a k , quà t ng – 10.000.000) x 10%.ế ậ ả ộ ậ ừ ấ ộ ả ậ ừ ế ặ
S thu thu nh p ph i n pố ế ậ ả ộ (đ ng): ………………………………………………………………ồ
(Vi t b ng chế ằ ữ:……………………………………………………………………………….……………)
V. Xác nh n c a c quan thu đ i v i tr ng h p đậ ủ ơ ế ố ớ ườ ợ c mi n thu đ i v i thu nh p tượ ễ ế ố ớ ậ ừ
chuy n nh ng b t đ ng s n:ể ượ ấ ộ ả
Căn c vào ứt khai và các gi y t có liên quan đ n vi c chuy n nh ng b t đ ng s n gi a ôngờ ấ ờ ế ệ ể ượ ấ ộ ả ữ
(bà)……………....................... và ông (bà)....................………………..., c quan thu đã ki m tra vàơ ế ể
xác nh n kho n thu nh p t chuy n nh ng b t đ ng s n c a ông (bà)…………………...........ậ ả ậ ừ ể ượ ấ ộ ả ủ
…… thu c di n thu nh p mi n thu thu nh p cá nhân theo quy đ nh t i kho n .....................ộ ệ ậ ễ ế ậ ị ạ ả Đi u 4ề
Lu t Thu thu nh p cá nhân./.ậ ế ậ
CÁN B KI M TRA TÍNH THUỘ Ể Ế
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
…..…, ngày ……tháng…… năm ……
TH TR NG C QUAN THU Ủ ƯỞ Ơ Ế
(Ký, ghi rõ h tên và đóng d u)ọ ấ
30

C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
T KHAI L PHÍ TR C B NHÀ Đ TỜ Ệ ƯỚ Ạ Ấ
---------------------------------------------
I- TÊN CH S H U, S D NG NHÀ Đ TỦ Ở Ữ Ử Ụ Ấ :
1. Đ a ch g i thông báo n p ti n LPTB:ị ỉ ử ộ ề
2. Đi n tho i liên h (n u có):ệ ạ ệ ế
II- Đ C ĐI M NHÀ Đ TẶ Ể Ấ :
1. Đ t:ấ
1.1. Đ a ch th a đ t:ị ỉ ử ấ
1.2. V trí (m t ti n đ ng ph hay ngõ, h m):ị ặ ề ườ ố ẻ
1.3. M c đích s d ng đ t:ụ ử ụ ấ
1.4. Di n tích (mệ2):
1.5. Ngu n g c đ t: (đ t đ c Nhà n c giao, cho thuê; đ t nh n chuy n nh ng; nh n th a k ,ồ ố ấ ấ ượ ướ ấ ậ ể ượ ậ ừ ế
nh n t ng cho):ậ ặ
a) Tên t ch c, cá nhân chuy n giao QSDĐ:ổ ứ ể
Đ a ch ng i giao QSDĐ:ị ỉ ườ
b) Th i đi m làm gi y t chuy n giao QSDĐ ngày ờ ể ấ ờ ể ..................... tháng ..................... năm .....................
1.6. Giá tr đ t th c t chuy n giao (n u có):ị ấ ự ế ể ế
2. Nhà:
2.1. C p nhà:ấLo i nhà:ạ
2.2. Di n tích nhà (mệ2sàn xây d ng):ự
2.3. Ngu n g c nhà: ồ ố
a) T xây d ng:ự ự
Năm hoàn công (ho c năm b t đ u s d ng nhà):ặ ắ ầ ử ụ
b) Mua, th a k , cho, t ng:ừ ế ặ
Th i đi m làm gi y t chuy n giao nhà ngày ờ ể ấ ờ ể ..................... tháng ..................... năm .....................
2.4. Giá tr nhà (đ ng):ị ồ
3. T ng giá tr nhà, đ t th c t nh n chuy n nh ng, nh n th a k , nh n t ng choổ ị ấ ự ế ậ ể ượ ậ ừ ế ậ ặ
(đ ng):ồ
4. Tài s n thu c di n không ph i n p l phí tr c b (ả ộ ệ ả ộ ệ ướ ạ lý do):
31
M u s 01-05/LPTBẫ ố

