M u s :
ẫ ố 11/KK–TNCN (Ban hành kèm theo
ư ố
s 62/2009/TT-BTC Thông t ngày 27/3/2009 c a B Tài chính) ộ ủ
Ộ Ộ Ủ
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ệ Đ c l p - T do - H nh phúc
ộ ậ
ự
ạ
Ờ
Ậ ượ
ấ ộ
ậ ừ
(Dành cho cá nhân có thu nh p t ậ
T KHAI THU THU NH P CÁ NHÂN Ế chuy n nh ng b t đ ng s n; thu nh p t ả ể ậ ừ nh n th a k và nh n quà t ng là b t đ ng s n) ậ
ừ ế
ấ ộ
ặ
ả
Ầ Ự
NG
ƯỜ
Ặ
Ể
Ế
ƯỢ , CHO TH A K , QUÀ T NG Ừ ..................................................................................................................................
A - PH N CÁ NHÂN T KÊ KHAI I CHUY N NH I. THÔNG TIN NG [01] H và tên: ọ
[02] Mã s thu (n u có): ế ế ố
ng h p ch a có mã s thu ):………………………………….. ế ư ế ợ
ườ ề ử ụ ố ề ở ữ
.......................................... ấ ơ
[03] S CMND/h chi u (tr ố [04] Các gi y t Do c quan: [05] Các đ ng ch s h u (n u có): ộ v quy n s d ng đ t, quy n s h u nhà: ấ ấ ờ ề ..................................................................... C p ngày: ủ ở ữ ế ồ
H và tên
S CMND
S H chi u
STT
ọ
Mã s thuố
ế
ố
ố ộ
ế
1
2
…
ồ ể ượ ấ ộ ả ổ
Ngày ch ng th c: ............................. ng b t đ ng s n (n u là mua bán, đ i) ế ơ ậ ................................................................................. Ngày l p:ậ .......................................... ơ ứ
NG, NH N TH A K , QUÀ T NG
I NH N CHUY N NH
ứ Ừ ự Ế
ƯỢ
ƯỜ
Ậ
Ậ
Ặ
Ể
.................................................................................................................................. [06] H p đ ng chuy n nh ợ N i l p C quan ch ng th c …………………………………… ự II. THÔNG TIN NG [07] H và tên: ọ
[08] Mã s thu (n u có): ế ế ố
[09] S CMND/H chi u (tr ng h p ch a có mã s thu ):………………………………….. ế ố ộ ườ ư ế ợ ố
ng b t đ ng s n (n u là nh n th a k , nh n quà t ng) ậ ừ ế ấ ộ ế ả ậ ặ
ượ ừ ế
Ngày ch ng th c: ............................. ơ ơ ậ ơ ự ặ ................................ Ngày l p:ậ .......................................... ứ NG, NH N TH A K , QUÀ T NG [10] Đ n xin chuy n nh ể N i l p h s nh n th a k , quà t ng ậ ồ ơ C quan ch ng th c …………………………………… ự ứ III. LO I B T Đ NG S N CHUY N NH Ậ Ạ Ấ Ộ
ƯỢ
Ừ
Ả
Ặ
Ể
Ế
[11] Quy n s d ng đ t và tài s n g n li n trên đ t ấ ề ử ụ ề ấ ả ắ
[12] Quy n s h u ho c s d ng nhà ề ở ữ ặ ử ụ ở
[13] Quy n thuê đ t, thuê m t n c ặ ướ ề ấ
[14] B t đ ng s n khác ấ ộ ả
NG, NH N TH A K , QUÀ T NG
Ặ
Ấ Ộ
Ả
Ể
Ể
ƯỢ
Ừ
Ậ
Ặ
Ế
IV. Đ C ĐI M B T Đ NG S N CHUY N NH [15] Đ tấ
:
ố ị ị ẻ
ạ
c nhà n ng; nh n th a k , Đ a ch th a đ t, nhà ỉ ử ấ V trí (m t ti n đ ặ ề ườ Lo i đ t, lo i nhà: Di n tích (m2): ố ấ ướ ượ ể ậ ậ ừ ế
ặ
27
chuy n giao (n u có): (đ ng ạ ấ ệ [16] Ngu n g c đ t: (Đ t đ ồ ho c nh n t ng, cho…): ậ ặ [17] Giá tr đ t th c t ị ấ ở ........................................................................................................ ng ph hay ngõ, h m): ........................................................................ ............................................................................................................... ..................................................................................................................... c giao, cho thuê; Đ t nh n chuy n nh ấ ấ ượ .................................................................................................................. ồ )..................................................................... ự ế ể ế
ớ ấ
ả
ắ
ọ
[18] Nhà và các tài s n g n li n v i đ t (g i chung là nhà) ề
C p nhà: Lo i nhà: Di n tích nhà (m2 sàn xây d ng): ................................................................................................................................ ............................................................................................................................... ........................................................................................ ự
ấ ạ ệ [19] Ngu n g c nhà ồ ố
T xây d ng
ự
ự
Năm hoàn thành (ho c năm b t đ u s d ng nhà): ặ ắ ầ ử ụ
Chuy nể ngượ nh
...............................................................................................................................
ồ
ị
làm gi y chuy n giao nhà: ấ t ờ ể …………………. Th i đi m ể ờ …………………………….
[ơ
[20] Giá tr nhà (đ ng) :
ƯỢ
NG B T Đ NG S N; T NH N TH A K , QUÀ T NG LÀ Ậ
Ộ
Ừ
Ừ
Ấ
Ả
Ặ
Ế
Ể
Ấ Ộ
ng, nh n th a k , quà t ng(đ ng):
......................
ự ế
ả
chuy n nh ể
ượ
ừ ế
ồ
ậ
ặ
V. THU NH P T CHUY N NH Ậ Ừ B T Đ NG S N Ả [21] Giá tr b t đ ng s n th c t ị ấ ộ
ng h p chuy n nh ng b t đ ng s n
VI. TÍNH THUẾ [22] Tr ợ ườ
ể ượ ấ ộ ả
Cách 1: Tr ng h p xác đ nh đ c giá mua b t đ ng s n ườ ợ ị ượ ấ ộ ả
Thu thu nh p ph i n p = Thu nh p t ng BĐS x 25%. ả ộ ậ ừ ế ậ chuy n nh ể ượ
Cách 2: Tr ng h p không xác đ nh đ c giá mua b t đ ng s n ườ ợ ị ượ ấ ộ ả
Thu thu nh p ph i n p = Giá tr BĐS chuy n nh ng x 2%. ả ộ ế ể ậ ị ượ
[23] Tr ng h p nh n th a k , quà t ng là b t đ ng s n ườ ừ ế ấ ộ ậ ặ ả ợ
(Giá tr BĐS nh n th a k , quà t ng – 10.000.000đ) x 10%. Thu thu nh p ph i n p = ậ ả ộ ế ừ ế ậ ặ ị
[24] S thu thu nh p ph i n p (đ ng) ậ ả ộ ồ …………….....……………………….………………… ố ế
(Vi
t b ng ch
ế ằ
ữ:……………………………………………………………………………….……………)
ng đ
ộ ố ượ
Ộ
Ậ
Ậ
Ệ
Ễ
Ế
ế
ượ c
VII. THU NH P THU C DI N MI N THU THU NH P CÁ NHÂN (n u thu c đ i t mi n thu ):
ễ
ế
có liên quan đ n vi c chuy n nh ấ ờ ượ ế ệ ể ặ ặ ữ ứ ấ ộ ậ ừ ấ ộ ừ ủ ế ả ặ ặ ả ậ ậ ệ ễ ế ậ ị ừ ế ng ho c nh n th a k , ậ quà t ng là b t đ ng s ngi a ông (bà): ……………..................... và ông (bà): ................………… ng ho c nh n th a k , quà t ng là b t đ ng s n c a ông (bà) kho n thu nh p t ……................……………. thu c di n thu nh p mi n thu thu nh p cá nhân theo quy đ nh t ạ i kho n ….……Đi u 4 Lu t Thu thu nh p cá nhân. ậ Căn c vào H s và các gi y t ồ ơ ả chuy n nh ượ ể ộ ế ề ậ ả
VIII. GI Y T KÈM THEO G M:
Ồ
Ấ Ờ - - -
ữ ệ ộ ị ướ ữ c pháp lu t v nh ng ậ ề Tôi cam đoan nh ng n i dung kê khai là đúng và ch u trách nhi m tr n i dung đã khai./. ộ
……………, ngày ……… tháng……… năm ………… CÁ NHÂN CÓ THU NH PẬ (Ký và ghi rõ h tên)
28
ọ
B - PH N XÁC Đ NH GIÁ TR B T Đ NG S N VÀ TÍNH THU C A C QUAN THU
Ế Ủ Ơ
Ị Ấ Ộ
Ầ
Ả
Ị
Ế
i n p thu ế ........................................................................................................... ọ ườ ộ
- 1. H và tên ng 2. Mã s thu (n u có): ố ế ế
I. Lo i b t đ ng s n chuy n nh ng: ạ ấ ộ ể ả ượ
ả ề
ở
ề ử ụ ề ử ữ ề c ặ ướ ấ
1. Quy n s d ng đ t và tài s n g n li n trên đ t ấ ắ ấ 2. Quy n s h u ho c s d ng nhà ặ ử ụ 3. Quy n thuê đ t, thuê m t n 4. Các b t đ ng s n khác ấ ộ ả
II. Đ c đi m b t đ ng s n chuy n nh ng: ấ ộ ể ể ặ ả ượ
đ ờ ồ đ t ấ b n ả Th a ử s :……………………T ố
S ố ườ đ ng ố
ườ
ậ ệ
ỉ ố
đ ị
ạ nhà:………………………………..Lo i C p ấ
H ngạ
(%) còn T i ch t ấ ủ c a l ượ l ệ l ạ ỷ
2):
2):
ệ ế ấ 8.1. ấ
ơ ộ 9.1. ấ
1. s : ..................................................................................... ố nhà, ph ...................................................................................................................... ........ Thôn, xóm...............................................................................................………………............ ........ Ph ng/xã:.................................................................................................................................. ....... . Qu n/huy n................................................................................................................................. ....... . T nh/ thành ph ........................................................................................................................... ........ Lo iạ 2. đ t:........................................................................................................................................ ........ ấ 3. Lo i ng/khu ườ ạ v c: .................................................................................................................... ........ 4. V trí (1, 2, 3, ự 4…):............................................................................................................................... 5. nhà:..................................................................... .......... 6. nhà:.................................................................................................................................. ............ 7. ng nhà:...................................................................................... ............. 8. Di n tích đ t, nhà tính thu (m Đ t:................................................................................................................................. ............. 8.2. Nhà (m2 sàn nhà):........................................................................................................ ................ 9. Đ n giá m t mét vuông đ t, sàn nhà tính thu (đ ng/m ế ồ ấ Đ t:.............................................................................................................................. ................ 9.2. Nhà (theo giá xây d ng m i):...................................................................................... ................ ự ớ
I II. Thu nh p t ng, nh th a k , quà t ng là b t đ ng s n (đ ng Vi t Nam) ậ ừ chuy n nh ể ượ ậ ừ ế ấ ộ ồ ặ ả ệ
1. Đ i v i chuy n nh ng: ố ớ ể ượ
1.1. Giá chuy n nh ng b t đ ng s n (đ ng) : ....................................................................... ể ượ ấ ộ ả ồ
1.2. Giá mua b t đ ng s n (đ ng) : ........................................................................................... ấ ộ ả ồ
1.3. Các chi phí khác liên quan đ n giá b t đ ng s n chuy n nh ng đ ấ ộ ế ể ả ượ ượ c lo i tr (đ ng): ạ ừ ồ
1.4. Thu nh p t ng b t đ ng s n = (1.1) – (1.2) – (1.3) – (1.4) ậ ừ chuy n nh ể ượ ấ ộ ả
29
2. Đ i v i nh n th a k , quà t ng: ừ ế ố ớ ậ ặ
ừ ế ặ ấ ậ ả ơ Thu nh p t ấ ộ (di n tích đ t, di n tích sàn nhà) + (giá tr các b t đ ng s n khác g n v i đ t) .................... (đ ng) ấ ộ nh n th a k , quà t ng là b t đ ng s n = (đ n giá m t mét vuông đ t, sàn nhà) x ậ ừ ệ ấ ộ ớ ấ ệ ả ắ ồ ị
I V. Thu thu nh p ph i n p (đ i v i tr ố ớ ườ ả ộ ế ậ ng h p ph i n p thu ): ả ộ ợ ế
1. Tính thu :ế
a) Đ i v i thu nh p chuy n nh ng b t đ ng s n: ố ớ ể ậ ượ ấ ộ ả
Cách 1: Tr ng h p xác đ nh đ c giá mua b t đ ng s n ườ ợ ị ượ ấ ộ ả
Thu thu nh p ph i n p = Thu nh p t ng b t đ ng s n x 25%. ả ộ ậ ừ ế ậ chuy n nh ể ượ ấ ộ ả
Cách 2: Tr ng h p không xác đ nh đ c giá mua b t đ ng s n ườ ợ ị ượ ấ ộ ả
ng x 2%. ậ ể ế ượ ấ ộ ả chuy n nh
ồ ậ ả ộ (đ ng): ………………………………………………………………
ậ ặ ừ ế ả b t đ ng s n nh n th a k , quà t ng – 10.000.000) x 10%. ậ
ữ:……………………………………………………………………………….……………) ấ ộ ả
ừ ế ậ ặ ậ ả ộ (đ ng): ……………………………………………………………… ồ
t b ng ch
ế ế ằ
ữ:……………………………………………………………………………….……………) ng h p đ ợ
c mi n thu đ i v i thu nh p t ế ố ớ ế ố ớ ườ ậ ừ ượ ễ
có liên quan đ n vi c chuy n nh ậ ủ ơ ượ t ờ ấ ộ ả ấ ữ ế ệ ể ả ờ ế ể ấ ộ ủ ậ ả i kho n ..................... ạ ả ị Thu thu nh p ph i n p = Giá b t đ ng s n ả ộ S thu thu nh p ph i n p ố ế (Vi t b ng ch ế ằ ậ ừ nh n th a k , quà t ng là b t đ ng s n: b) Đ i v i thu nh p t ố ớ Thu thu nh p ph i n p = (Thu nh p t ậ ừ ấ ộ ả ộ ế S thu thu nh p ph i n p ố (Vi V. Xác nh n c a c quan thu đ i v i tr ng b t đ ng s n: chuy n nh ấ ộ ể ng b t đ ng s n gi a ông khai và các gi y t Căn c vào ượ ứ (bà)……………....................... và ông (bà)....................………………..., c quan thu đã ki m tra và ơ ng b t đ ng s n c a ông (bà)…………………........... chuy n nh xác nh n kho n thu nh p t ậ ừ ượ ể ả …… thu c di n thu nh p mi n thu thu nh p cá nhân theo quy đ nh t Đi u 4ề ậ ế ễ ậ ệ Lu t Thu thu nh p cá nhân./. ộ ế ậ ậ
Ộ Ể Ế
…..…, ngày ……tháng…… năm …… NG C QUAN THU TH TR Ế
30
Ơ CÁN B KI M TRA TÍNH THU (Ký, ghi rõ h tên) ọ Ủ ƯỞ (Ký, ghi rõ h tên và đóng d u) ấ ọ
M u s 01-05/LPTB ẫ ố
Ộ
Ộ
Ủ
Ệ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p - T do - H nh phúc
ộ ậ
ự
ạ
T KHAI L PHÍ TR
C B NHÀ Đ T
Ờ
Ệ
ƯỚ Ạ
Ấ
---------------------------------------------
Ấ : I- TÊN CH S H U, S D NG NHÀ Đ T Ủ Ở Ữ Ử Ụ
1. Đ a ch g i thông báo n p ti n LPTB: ỉ ử ề ộ ị
2. Đi n tho i liên h (n u có): ệ ế ệ ạ
Ấ : II- Đ C ĐI M NHÀ Đ T Ể Ặ
1. Đ t:ấ 1.1. Đ a ch th a đ t: ị ỉ ử ấ
ố ẻ ng ph hay ngõ, h m): ấ
..................... tháng ..................... năm .....................
c Nhà n ấ ượ ướ c giao, cho thuê; đ t nh n chuy n nh ấ ể ậ ượ ừ ế ng; nh n th a k , ậ ậ ặ ể Đ a ch ng ch c, cá nhân chuy n giao QSDĐ: ổ ứ i giao QSDĐ: ị chuy n giao QSDĐ ngày ể chuy n giao (n u có): 1.2. V trí (m t ti n đ ặ ề ườ ị 1.3. M c đích s d ng đ t: ử ụ ụ 2): 1.4. Di n tích (m ệ 1.5. Ngu n g c đ t: (đ t đ ố ấ ồ nh n t ng cho): a) Tên t ỉ ườ ờ 1.6. Giá tr đ t th c t ị ấ b) Th i đi m làm gi y t ấ ờ ể ể ự ế ế
2sàn xây d ng):
Lo i nhà: ạ ự
ự ắ ầ ử ụ ặ
..................... tháng ..................... năm .....................
2. Nhà: 2.1. C p nhà: ấ 2.2. Di n tích nhà (m ệ 2.3. Ngu n g c nhà: ố ồ a) T xây d ng: ự Năm hoàn công (ho c năm b t đ u s d ng nhà): b) Mua, th a k , cho, t ng: ừ ế Th i đi m làm gi y t chuy n giao nhà ngày ặ ấ ờ ể ể ồ
nh n chuy n nh ổ ấ ị ự ế ể ậ ượ ng, nh n th a k , nh n t ng cho ế ậ ặ ừ ậ ờ 2.4. Giá tr nhà (đ ng): ị 3. T ng giá tr nhà, đ t th c t (đ ng): ồ
31
phí tr c b ( 4. Tài s n thu c di n không ph i n p l ệ ả ộ ệ ộ ả ướ ạ lý do):
có liên quan, g m: ấ ờ ồ
5. Gi y t - - - Tôi cam đoan n i dung kê khai trên đây là đúng s th t./. ự ậ ộ
ch c)
Ủ Ký tên, ghi rõ h tên, đóng d u (n u là t
Ngày ..................... tháng ..................... năm 200.............. CH TÀI S N ế ọ
ổ ứ
Ả ấ
S Đ V TRÍ TH A Đ T
Ơ Ồ Ị
Ử
Ấ
ng vào nhà mình b ng s đ t
ườ
ng ph l n (Ng ố ớ g n nh t, th hi n rõ đi qua nh ng ngõ, ngách, h m thu c tuy n ph , ghi rõ s nhà ố ầ
i kê khai ph i mô t ả ể ệ
đ ơ ồ ừ ườ ố ế
ấ
c th đ ả ụ ể ườ ữ và đ r ng c a ngõ đi qua tr ủ
ộ ộ
ằ ộ ẻ c c a nhà mình) ướ ủ
H và tên: ..................................................................................................................
ọ
Đ a ch : ......................................................................................................................
ỉ
ị
32
c trên là đúng v i th c t
ơ ồ
ướ
ự ế ế
ị n u sai tôi hoàn toàn ch u
ớ
Tôi cam đoan s đ kích th trách nhi m!ệ
Cán b ki m tra ộ ể
i kê khai
Ng
…………, ngày tháng năm …… ườ
Ộ
Ệ
M u s 04a/ĐK
ẫ ố
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p - T do - H nh phúc
Ộ ộ ậ
Ủ ự
ạ
PH N GHI C A NG
I NH N H S
Ầ
ƯỜ
Ậ Ồ Ơ
Ủ ổ ế
Ơ
Ứ
Ậ
Vào s ti p nh n h s : ậ ồ ơ .....Gi ….phút, ngày… / … / … Quy n s ……, S th t ……..
Đ N XIN C P GI Y CH NG NH N Ấ QUY N S D NG Đ T
Ấ Ề Ử Ụ
Ấ
i nh n h s
ờ ể ố Ng
ườ
(Ký và ghi rõ h , tên)
ố ứ ự ậ ồ ơ ọ
Kính g i: UBND
...............................................................
ử
Ủ
(Xem h
I. PH N KÊ KHAI C A NG ẫ
Ấ * I S D NG Đ T c khi kê khai; không t y xoá, s a ch a trên đ n) ử
ƯỜ Ử Ụ ẩ
ướ
ữ
ơ
ướ
ườ ử ụ
:............................................................................
t ch in hoa)
Ầ ng d n cu i đ n này tr ố ơ i s d ng đ t: ấ i s d ng đ t ườ ử ụ
ấ (Vi
ữ
ế
1. Ng 1.1 Tên ng ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... 1.2 Đ a ch ị
ỉ (h gia đình, cá nhân ghi đ a ch đăng ký h kh u, t
ỉ ụ ở : ch c ghi đ a ch tr s ) ị
ổ ứ
ộ ẩ
ộ
ỉ
ị
..................................................................................................................................................
ấ
ấ
ậ
ử ấ
ề ử ụ
ờ ả
ồ ố
i: .........................................................................................................................
ỉ ạ
2 2; Hình th c s d ng: + S d ng chung: ….......….. m
ứ ử ụ
ử ụ
ệ
2
+ S d ng riêng: ..…......… . m
ử ụ
2. Th a đ t xin c p gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t ấ ứ 2.1.Th a đ t s : …………………..…….….; 2.2. T b n đ s : ………………………..…; ử ấ ố 2.3. Đ a ch t ị 2.4. Di n tích: …………............. m 2.5. M c đích s d ng đ t: .............................; 2.6. Th i h n s d ng đ t: ............................
ờ ạ ử ụ
ử ụ
ụ
ấ
ấ
2.7. Ngu n g c s d ng đ t: .....................................................................................................
ồ ố ử ụ
ấ
ả (ghi lo i nhà ho c lo i công trình, lo i cây)
ạ
ặ
ạ
: .................m2;
ề ớ ấ 3. Tài s n g n li n v i đ t: ả ắ 3.1. Lo i tài s n ạ ạ ấ (ghi xây d ng ự c a nhà, công trình ho c di n tích có cây) 3.2. Di n tích chi m đ t ệ
:..................................................; ặ
ế
ệ
3.3. Thông tin khác (đ i v i nhà)
ố ớ
ủ ố ầ : ... , K t c u
Đ i v i căn h chung c g m ộ
ố ớ
g mồ : S t ng ư ồ : Căn h sộ ố : ... , t ng sầ
ế ấ :.............................................. ; ử ụ :......... m2;
ố : ... , di n tích s d ng
ệ
n p kèm theo
:
ữ
ấ ờ ộ
4. Nh ng gi y t ...................................................................................................................................................
i s d ng đ t: đ i v i cá nhân ghi rõ h , tên, năm sinh, s
ướ
ố ớ
ọ
ố gi y CMND, ngày và n i c p ơ ấ
ố ộ
ướ
ế
ế
ấ c ngoài ghi h , tên, năm sinh, s h chi u, ngày và n i c p h ơ ấ gi y CMND c a c
ấ
ấ ợ ồ
ọ ả
ọ
ợ
ch c thì ghi tên t
ườ ủ ợ
ấ ơ
ủ
ồ
ậ ề ấ
ặ ố ấ
ẩ
ướ ng h p th a đ t có nhà chung c ) thì ghi các thông tin v ng
ng h p quy n s d ng đ t là tài s n chung c a hai v ch ng thì ghi h , tên, năm sinh, s ủ ổ ứ c a c quan nhà n ử
ơ ấ gi yấ ộ ủ ả ố gi y CMND, ch c, ngày tháng năm thành l p, s và ngày, c quan ký ố c có th m quy n c p; đ i v i th a đ t có ấ i xin c p ư
ố ớ ử ấ ườ ề
ế ị ề
ấ
* H ng d n vi t đ n: ế ơ Tên ng ườ ử ụ ẫ ấ c ngoài và cá nhân n n i Vi CMND; đ i v i ng t Nam đ nh c ọ ố ớ ư ở ướ ị ệ ườ ố gi y CMND, ngày và n i c p chi u, qu c t ch; đ i v i h gia đình ghi ch “H ông/bà” và ghi h , tên, năm sinh, s ộ ữ ố ớ ộ ố ị i đ i di n; tr v và ch ng ng ồ ấ ề ử ụ ệ ườ ạ ợ ngày và n i c p ơ ấ gi y CMND c a v và c a ch ng; đ i v i t ấ ố ớ ổ ứ quy t đ nh thành l p ho c s gi y đăng ký kinh doanh, gi y phép đ u t ậ nhi u cá nhân, h gia đình, t ộ GCN và l p danh sách nh ng ng
i cùng s d ng đ t khác theo M u 04b/ĐK kèm theo.
ấ ch c cùng s d ng (tr tr ừ ườ ử ụ ổ ứ ử ụ ườ
ầ ư ủ ơ ợ ẫ
ữ
ấ
ậ
33
...................................................................................................................................................
5. Nhu c u ghi n đ i v i lo i nghĩa v tài chính:
…………………………………………...
ợ ố ớ ạ
ụ
ầ
Tôi xin cam đoan n i dung kê khai trên đ n là đúng.
ơ
ộ
……………....., ngày .... tháng ... năm ......
Ng
t đ n ch c ph i đóng d u)
i vi ườ ế ơ (Ký và ghi rõ h tên, đ i v i t ố ớ ổ ứ
ả
ấ
ọ
34
II. XÁC NH N C A U BAN NHÂN DÂN XÃ, PH
NG, TH TR N Đ I V I H GIA ĐÌNH, CÁ
Ậ Ủ Ỷ
Ị Ấ Ố Ớ Ộ
ƯỜ NHÂN
ồ
ờ
ố ử ụ ử ụ
ệ ạ
ụ ạ ề ấ
ể ạ
ế
ấ
- Ngu n g c s d ng đ t:.............................................................................................................; ấ - Th i đi m s d ng đ t vào m c đích hi n t i:………………………………………………...; ấ - Tình tr ng tranh ch p, khi u n i v đ t đai: ............................................................................... - S phù h p v i quy ho ch s d ng đ t : ....................................................................................
ợ ớ
ự
ấ
ử ụ
ạ Ngày….. tháng…. năm ….. Cán b đ a chính ộ ị (Ký, ghi rõ h , tên)
ọ
Ngày….. tháng…. năm ….. TM. U ban nhân dân ỷ Ch t chủ ị (Ký tên, đóng d u)ấ
III. K T QU TH M TRA C A VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ QUY N S D NG Đ T
Ề Ử Ụ
Ủ
Ả
Ấ
Ẩ
Ế
.......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ..............................................................................................................................................................................
i th m tra h s
Ngày….. tháng…. năm ….. Ng ồ ơ
ườ
ề ử ụ
ố
(Ký, ghi rõ h , tên và ch c v ) ứ ụ
ẩ ọ
Ngày….. tháng…. năm ….. Giám đ c Văn phòng đăng ký quy n s d ng đ t ấ (Ký tên, đóng d u)ấ
ƯỜ
Ế
(Thu c U ban nhân dân c p có th m quy n c p gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t)
IV. Ý KI N C A C QUAN TÀI NGUYÊN MÔI TR ậ
Ủ Ơ ẩ ấ
ề ấ
NG ề ử ụ
ứ
ộ
ấ
ấ
ỷ
.......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................
Ngày ... tháng ... năm ...
ủ ưở
Th tr ng c quan ơ (Ký tên, đóng d u)ấ
H ng d n
ể
ấ
ể ẫ (ti p theo): - Đi m 2.5 ghi m c đích s d ng đ t theo quy t đ nh giao đ t, cho thuê đ t, chuy n ử ụ ể ng h p không có quy t đ nh giao đ t, cho thuê đ t, chuy n
ụ ề ấ
ế ị ế ị
ấ ấ
ấ ấ
ườ
ợ
m c đích s d ng đ t c a c quan có th m quy n c p; tr m c đích s d ng đ t thì ghi theo hi n tr ng đang s d ng;
ướ ử ụ ử ụ
ử ụ
ẩ ạ
ụ ụ - Đi m 2.6 ghi th i h n s d ng đ t theo quy t đ nh giao đ t, cho thuê đ t c a c quan nhà n ế ị
ấ ủ ơ
ệ ấ
ướ
ề
ấ
ẩ
ế c có th m quy n (n u ng h p s d ng đ t có th i h n ph i ghi rõ “ngày tháng năm” h t h n s d ng, n u s d ng n đ nh lâu dài thì ghi “Lâu
ế ấ ủ ơ ấ ờ ạ ử ụ ấ
ế ử ụ ổ ị
ế ạ ử ụ
ợ ử ụ
ể ườ
ờ ạ
ả
có).Tr dài”;
ồ
ấ
ể
ư
ề ử ụ
ế ượ
ấ
ề
ế
- Đi m 2.7 ghi ngu n g c s d ng đ t nh sau: n u đ ố ử ụ ề
ng, đ
c giao đ t có thu ti n s d ng đ t thì ghi “Đ t giao ả ấ ừ ế c th a k ,
c Nhà n ề ợ
ấ ộ ầ
ượ
ượ
ể
ậ
ườ ồ
ờ
ố
ố
ấ ng h p nh n chuy n đ i, nh n chuy n nh c t ng cho ho c ngu n g c khác thì ghi c th ngu n g c đó và th i đi m b t đ u s d ng đ t. ấ i s d ng đ t xin c p m t GCN chung cho nhi u th a đ t thì t
i các đi m 2.1, 2.2, 2.3, 2.5, 2.6, 2.7 b
ụ ể ộ
ề
ấ
ấ
ạ
ấ ướ ấ c cho thuê đ t thì ghi “Đ t thuê tr c Nhà n ướ ế ượ ậ ổ ể ắ ầ ử ụ ể ể ử ấ ử ấ
ặ ặ ng h p ng ườ ử ụ ợ ể
ệ ấ
ử
ệ
ể
ổ
có thu ti n”, n u không thu ti n thì ghi “Đ t giao không thu ti n”, n u đ ti n hàng năm” ho c "Đ t thuê tr ti n m t l n"; tr ả ề ấ ề đ ượ ặ ồ ỏ - Tr ườ tr ng không ghi; đi m 2.4 ghi t ng di n tích các th a; đi m 4 ghi chú "- Danh sách các th a đ t nông nghi p c p cùng m t ộ ố GCN"
35
36
ẫ ố
Ộ
Ộ
Ủ
Ệ
M u s 04a/ĐK
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p - T do - H nh phúc
ộ ậ
ự
ạ
I NH N H
ƯỜ
Ậ Ồ
Ầ
Ủ
PH N GHI C A NG SƠ ậ
ổ ế ờ
Ơ
Ứ
Ậ
Vào s ti p nh n h s : ồ ơ .....Gi ….phút, ngày… / … / … Quy n s ……, S th t ……..
ể
Đ N XIN C P GI Y CH NG NH N Ấ QUY N S D NG Đ T
ố Ng
Ấ Ề Ử Ụ
Ấ
ườ
ồ ơ
ố ứ ự i nh n h s ậ (Ký và ghi rõ h , tên) ọ
ng
ử
ở
ườ
Kính g i: - S Tài nguyên và Môi tr - UBND xã Bình Minh
Ầ Ủ ƯỜ Ử Ụ Ấ * I S D NG Đ T
ườ ử ụ
i s d ng đ t: Giang Thuỳ Linh
I. PH N KÊ KHAI C A NG i s d ng đ t: ấ ườ ử ụ
ấ
ế ị
s BA 925709 ngày 15 / 3 / 2010 c a U ban ố
ủ
ỷ
ậ ỉ
ớ – ph ườ ổ
ư ng Tân Th nh – thành ph Hoà Bình – t nh Hoà Bình. ố
ỉ
1. Ng 1.1 Tên ng GCNĐKKD (Quy t đ nh thành l p/ GPĐT) nhân dân huy n Khoái Châu, T nh H ng Yên. 1.2 Đ a ch : ị (T 25 m i) ị
ệ ỉ T 16 ổ
ậ
ấ
ử ấ
352…..…….….; 2.2. T b n đ s :………
6…………..…;
ề ử ụ ờ ả ư ỉ ạ Xóm 5 – thôn Đa Hoà – xã Bình Minh – huy n Khoái Châu – t nh H ng
ệ
ỉ
ứ ử ụ
ệ
123 ............ m2; Hình th c s d ng: + S d ng chung: …........ m 2 2 + S d ng riêng: ..…...... m
ử ụ ử ụ ấ Đ t ấ ở........; 2.6. Th i h n s d ng đ t:
ờ ạ ử ụ
ấ Lâu dài
ử ụ
ụ
..................................................................
T ng cho
2. Th a đ t xin c p gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t ấ ứ ấ 2.1.Th a đ t s : ……… ử ấ ố ồ ố 2.3. Đ a ch t i: ị Yên 2.4. Di n tích: …… 2.5. M c đích s d ng đ t: 2.7. Ngu n g c s d ng đ t: ........ ấ
ồ ố ử ụ
ặ
ặ ạ ạ
:..nhà c p 4............;
ả (ghi lo i nhà ho c lo i công trình, lo i cây)
ấ
:..40.....m2;
ệ ặ
ế
g mồ : S t ng: ... , K t c u:.........................................
ả ắ ề ớ ấ 3. Tài s n g n li n v i đ t: 3.1. Lo i tài s n ạ ạ 3.2. Di n tích chi m đ t ấ (ghi xây d ng ự c a nhà, công trình ho c di n tích có cây) ệ 3.3. Thông tin khác (đ i v i nhà) ố ớ Đ i v i căn h chung c g m: Căn h s : ... , t ng s
2;
; ế ấ ố : ... , di n tích s d ng:.........m
ủ ố ầ ộ ố
ố ớ
ử ụ
ư ồ
ệ
ầ
ộ
n p kèm theo
ữ
ấ ờ ộ ặ
: ề ử ụ
ề ử ụ
ứ
4. Nh ng gi y t - H p đ ng t ng cho quy n s d ng đ t. ấ ồ - Gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t. - Đ n xin c p gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t.
ấ ề ử ụ
ợ ấ ơ
ậ ấ
ứ
ấ
ấ
ậ
5. Nhu c u ghi n đ i v i lo i nghĩa v tài chính:
ợ ố ớ ạ
ụ
ầ
Tôi xin cam đoan n i dung kê khai trên đ n là đúng.
ộ
ơ
Bình Minh, ngày 25 tháng 02 năm 2011
Ng
t đ n ch c ph i đóng d u)
ườ ế ơ ố ớ ổ ứ
ả
ấ
ọ
i vi (Ký và ghi rõ h tên, đ i v i t
*
37
II. XÁC NH N C A U BAN NHÂN DÂN XÃ, PH
NG, TH TR N
Ậ Ủ Ỷ
ƯỜ
Ị Ấ
ồ
i:………………………………………………...;
ờ
ố ử ụ ử ụ
ệ ạ
ụ
ể ạ
ấ
- Ngu n g c s d ng đ t:.............................................................................................................; ấ - Th i đi m s d ng đ t vào m c đích hi n t ấ - Tình tr ng tranh ch p, khi u n i v đ t đai: ............................................................................... - S phù h p v i quy ho ch s d ng đ t : ........................................................................................
ế ạ ề ấ ấ
ợ ớ
ử ụ
ự
ạ
Ngày….. tháng…. năm ….. Cán b đ a chính ộ ị (Ký, ghi rõ h , tên)
ọ
Ngày….. tháng…. năm ….. TM. U ban nhân dân ỷ Ch t ch ủ ị (Ký tên, đóng d u)ấ
III. K T QU TH M TRA C A VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ QUY N S D NG Đ T
Ề Ử Ụ
Ủ
Ấ
Ẩ
Ả
Ế
.............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ................................
i th m tra h s
ườ
ề ử ụ
ố
Ngày….. tháng…. năm ….. Ng ồ ơ (Ký, ghi rõ h , tên và ch c v ) ứ ụ
ẩ ọ
Ngày….. tháng…. năm ….. Giám đ c Văn phòng đăng ký quy n s d ng đ t ấ (Ký tên, đóng d u)ấ
IV. Ý KI N C A S TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TR
NG
Ủ Ở
Ế
ƯỜ
Ngày tháng năm 200
Ngày tháng năm 200
Đ đi u ki n c p Gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t. ứ ề ử ụ ệ ấ ủ ề ấ ậ ấ
Phòng ĐK và TKĐĐ
Th tr
ủ ưở
ng c quan ơ
38
