28
CÁC THÔNG S DƯỢC ĐỘNG HC
NG DNG TRONG LÂM SÀNG
Thi gian: 6 tiết (4 tiết lý thuyết, 2 tiết thc hành)
MC TIÊU
Sau khi tp hun hc viên trình bày được:
1. Các quá trình hp thu, phân b, chuyn hóa, thi tr ca dược động hc
2. Bn thông s dược động hc: din tích dưới đường cong, th tích phân b, na đời và độ
thanh thi
3. ng dng các thông s dược động hc trong thc hành lâm sàng (la chn thuc, liu
dùng, hiu chnh liu, khong cách gia các ln đưa thuc...)
NI DUNG
1. DƯỢC ĐỘNG HC VÀ TM QUAN TRNG
1.1. Khái nim
Lĩnh vc dược lý bao gm dược lc hc và dược động hc.
Dược lc hc là quá trình tác dng ca thuc lên cơ th. Miêu t hiu qu tác dng ca
thuc cũng như tác dng ph, cách tác động, ti h cơ quan nào, mô nào, trên th th nào,
vi nng độ nào… Tác dng ca mt thuc có th b thay đổi bi các thuc khác dùng đồng
thi hoc do tình trng bnh lý gây ra. Các hin tượng hip đồng, cng lc, đối kháng tác
dng và các hin tượng khác liên quan đến tác dng ca thuc đều được dược lc hc
miêu t.
Dược động hc là môn hc nghiên cu tác động ca cơ th lên thuc thông qua bn quá
trình: hp thu, phân b, chuyn hóa, thi tr thuc trong cơ th
1.2. Tm quan trng ca dược động hc ca thuc
Để đạt được và duy trì nng độ thuc trong huyết tương nhm đạt được tác dng dược lý
ca thuc, các kiến thc v dược động hc ca thuc s giúp tính toán
hp lý:
- Liu thuc đưa vào s dng
- Tn xut đưa thuc
- Thi gian điu tr
- Đường dùng
Kiến thc v dược động hc hướng dn vic la chn thuc cho bnh nhân da trên tình
trng bnh lý ca bnh nhân (ví d như tui, chc năng thn…) và hướng dn s dng
thuc mt cách ti ưu (ví d s dng thuc khi d dày rng…).
29
2. NNG ĐỘ THUC TRONG HUYT TƯƠNG
2.1. Ý nghĩa ca nng độ thuc trong huyết tương
Nng độ thuc trong huyết tương phn ánh lượng thuc tn ti trong huyết tương ti mt
thi đim nht định. Nng độ thuc trong huyết tương có th đo được bng các phương
pháp thích hp.
Vic xác định nng độ thuc có tác dng ti mô không phi d dàng, (ví d nng độ thuc ti
mô phi trong điu tr viêm phi), vi các thuc yêu cu phi đạt được nng độ cao ti cơ
quan đích khi dùng thuc đúng liu nng độ thuc trong huyết tương s giúp chúng ta trong
điu tr. Ví d dùng kháng sinh cn đủ liu để đạt nng độ thuc trong huyết tương đạt nng
độ c chế ti thiu (MIC là nng độ ti thiu có hiu lc điu tr).
2.2. Nng độ thuc trong huyết tương/ din tích dưới đường cong
Nng độ thuc trong huyết tương/din tích dưới đường cong (Cp/ AUC) mô t nng độ
thuc trong huyết tương ca bnh nhân ti nhiu thi đim sau khi s dng thuc. Nng
độ thuc trong huyết tương/din tích dưới đường cong đối vi thuc dùng đường ung
liu duy nht mô t đường cong đi lên (theo lượng thuc được hp thu) và đạt đến nng
độ đỉnh (nng độ ti đa), sau đó đường cong đi xung (biu hin thuc đang được thi
tr).
Hình 1. Din tích dưới đường cong
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Thi gian (T)
Nng độ (C)
Un
g
Tiêm
30
Nng độ thuc ti đa (Cmax), thi đim đạt nng độ thuc ti đa (Tmax), và din tích dưới
đường cong (AUC).
AUC, Cmax và Tmax là các thông s dùng để đánh giá hiu qu ca thuc. Hiu qu ca
thuc ph thuc vào đặc tính dược động hc và dược lý ca mi nhóm thuc.
Ví d hiu qu ca thuc nhóm aminoglycosid (amikacin, gentamicin, kanamycin) ph thuc
vào Cmax; trong khi hiu qu ca thuc nhóm bêta-lactam (ampicilin, amoxicilin,
cephalexin…) li ph thuc vào thi gian nng độ thuc trong huyết tương cao trên MIC. Do
vy, tng liu trong ngày ca thuc nhóm aminoglycosid nên dùng 1 ln là tt nht (tr ph
n có thai và điu tr viêm màng trong tim) nhm đạt được nng độ thuc cao hơn trong máu
thay cho vic dùng 2 đến 3 ln/ngày. Tng liu trong ngày ca thuc nhóm bêta-lactam dùng
cho người ln nên chia làm 4 ln để tăng ti đa thi gian vi khun tiếp xúc vi kháng sinh.
2.3. Yếu t quyết định đến din biến ca đường cong nng độ thuc
Các yếu t ADME (Absorption, Distribution, Metabolism, Elimination - hp thu, phân b,
chuyn hoá, thi tr) quyết định đến din biến ca đường cong nng độ thuc. Các yếu t
ADME thay đổi có th nh hưởng ti nng độ thuc trong huyết tương. Ví d đường cong
nng độ thuc trong huyết tương s tăng nếu:
- Hp thu mnh
- Phân b thp
- Chuyn hoá ít
- Thi tr chm
Tính trung bình, các yếu t ADME s khác nhau như trên các bnh nhân có bnh lý v thn,
kh năng thi tr aminoglycosid (như amikacin, gentamicin...) s thp và nng độ thuc
trong huyết tương tăng cao dn đến nguy cơ gây độc. Cn hiu chnh liu thuc nhóm
aminoglycosid cho người bnh này để ngăn nga nguy cơ gây độc cho tai và thn.
2.4. Xác định nng độ thuc trong huyết tương trên mt bnh nhân c th
Nng độ thuc trong huyết tương có th được xác định bng các phương pháp sinh hoá, tuy
nhiên điu này còn chưa th thc hin được trong rt nhiu các cơ s Y tế. Hơn na, mi
ln đo nng độ ch cho ta mt đim ca c đường cong như vy s rt khó suy đoán nếu
không có kinh nghim và được đào to chuyên sâu.
Thi gian tác dng
0
5
10
15
20
25
30
35
Cmax
Nng độ (C)
Nng độ ti thiu có tác dng
Thi đim
bt đầu tác dng Thi gian tác dng cc đại (Tmax)
Thi gian (T)
31
Trong thc tế, nên tìm hiu các biu hin lâm sàng v các tác dng có li hay tác dng độc
ca thuc bng cách quan sát k khi theo dõi bnh nhân trên lâm sàng.
3. CA S ĐIU TR
3.1. Khái nim
Ca s điu tr là khong cách gia hai đường thng song song được v biu th cho ngưỡng
điu tr (nng độ ti thiu có tác dng, vi kháng sinh nó tương ng vi nng độ c chế ti
thiu (MIC) và nng độ ti thiu gây độc (nng độ thuc ti đa mà cơ th có th dung np
được trước khi xut hin tác dng ph gây độc ca thuc).
Chú ý: Có mt s tài liu dch “therapeutic window” hoc “therapeutic rate” sang tiếng Vit là
ca s điu tr, hoc phm vi điu tr, hoc khong cách điu tr, hoc khong gii hn s
dng.
T nng độ thuc trong huyết tương Cp/ thi gian dưới đường cong và ca s điu tr,
chúng ta có th suy ra các thông s khác, ví d như thi đim bt đầu có tác dng, thi gian
đạt được tác dng ti đa và thi gian kéo dài tác dng ca thuc.
3.2. Ý nghĩa ca ca s điu tr
Trong điu tr bng thuc, chúng ta cn đưa thuc sao cho nng độ thuc trong huyết tương
nm trong khong ca s điu tr. Có nghĩa rng chúng ta dùng thuc vi liu có th đạt
được nng độ có hiu qu điu tr nhưng phi tránh gây ra các tác dng không mong mun
độc tính.
3.3. Ý nghĩa lâm sàng ca v trí và chiu rng ca ca s điu tr
V trí và chiu rng ca ca s điu tr được xác định bng các yếu t dược lc hc. Trong
trường hp bnh nhân kháng tr hay có các tương tác đối kháng vi các thuc khác, v trí
ca ca s điu tr có th có chiu hướng nâng lên. Cn phi có nng độ thuc trong huyết
tương cao hơn để có th đạt được hiu qu điu tr.
Trong trường hp quá nhy cm hay tác dng hip đồng vi thuc khác, ca s điu tr s
thp xung. Ch cn nng độ thuc thp hơn vn có th có tác dng.
Thi gian (T)
Nng độ ti thiu có hiu qu
(MIC - vi kháng sinh)
Nn
g
độ
(
C
)
Nng độ ti thiu gây độc
Ca s điu tr
Hình 3. Ca s điu tr
32
Độ rng ca ca s điu tr cũng rt khác nhau. Trong trường hp thuc có độ an toàn thp,
độ rng ca ca s s hp li. Ví d ca s điu tr ca theophylin tr em hp hơn người
ln.
Các thuc khác nhau có ca s điu tr khác nhau. Mt s thuc có ca s điu tr hp có
nghĩa rng liu có tác dng và liu gây độc gn nhau.
Ví d v các thuc có ca s điu tr hp như thuc chng ung thư, amonoglycosid,
theophylin. Chúng ta phi rt thn trng nên dùng liu điu tr hiu qu và theo dõi độc tính
khi s dng các loi thuc k trên. Các thuc khác (như penicilin G) có ca s điu tr rng
hơn.
4. CÁC QUÁ TRÌNH DƯỢC ĐỘNG HC
Các quá trình dược động hc quyết định đến s thoái giáng ca thuc trong cơ th bao
gm: Hp thu, phân b, chuyn hoá, thi tr
S thoái giáng ca các thuc trong cơ th ph thuc vào các yếu t sau:
- Các yếu t ca thuc:
+ Tính ái m/ tính ái nước ca thuc.
+ Kích thước phân t.
+ Liên kết protein.
- Yếu t bnh nhân:
+ Tui, gii.
+ Trng lượng, din tích da.
+ Khi lượng m.
+ Lượng nước trong cơ th.
+ Chc năng thn.
+ Chc năng gan.
+ Bnh tt.
+ Ph n mang thai.
+ Gene di truyn.
- Các yếu t khác:
+ Thuc khác
+ Các thc ăn, thuc, sa, nước, nước nho...
4.1. Hp thu
Thuc có th được hp thu trc tiếp vào máu khi dùng đường tiêm, hp thu qua đường tiêu
hoá khi dùng đường ung hay đường đặt trc tràng cũng như có th hp thu qua các đường
khác.
Các đường dùng thuc:
- Đường tiêu hoá: Ung, đặt trc tràng.
- Ngoài đường tiêu hoá: Tiêm bp, tiêm tĩnh mch, tiêm động mch.
- Dùng ngoài: Bôi ngoài da.
- Đường hít, khí dung.