T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
245
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP CHẨN ĐOÁN LƠ XÊ MI CẤP
THỂ TIỀN TỦY BÀO Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG
Nguyễn Hồng Sơn1, Nguyễn Thu Chang1, Nguyễn Quốc Nhật1,
Bạch Quốc Khánh1, Nguyễn Hà Thanh1
TÓM TẮT26
Lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào là một phân
nhóm đặc biệt của bệnh lơ xê mi cấp dòng tủy.
APL khi mang thai là một tình huống đầy thách
thức, quản lý APL khi mang thai là một vấn đề
quan trọng đối với bác sĩ sản khoa, bác sĩ huyết
học vì nó thường liên quan đến rối loạn đông
máu, có thể làm phức tạp nghiêm trọng việc quản
lý thai kỳ, chuyển dạ và sinh nở. Bệnh nhân cần
được theo dõi chặt chẽ biểu hiện lâm sàng và xét
nghiệm đánh giá tình trạng rối loạn đông
máu. Ngoài ra, việc quản lý APL trong thai kỳ
hiện nay vẫn còn khá phức tạp do tác dụng gây
quái thai tiềm ẩn của hóa trị liệu ATRA và
ATO. Chúng tôi báo cáo một trường hợp chẩn
đoán APL trong khi mang thai, nhằm hiểu rõ hơn
về cách xử trí những trường hợp phức tạp như
vậy.
Từ khóa: Phụ nữ có thai (PNCT), lơ xê mi
cấp thể tiền tủy bào, lơ xê mi cấp dòng tủy, Viện
Huyết học-Truyền máu Trung ương.
SUMMARY
A CASE OF DIAGNOSIS OF ACUTE
PROMYELOCYTIC LEUKEMIA IN
1Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Hồng Sơn
SĐT: 0981887871
Email: mysunshine2110@gmail.com
Ngày nhận bài: 27/06/2024
Ngày phản biện khoa học: 01/08/2024
Ngày duyệt bài: 30/9/2024
PREGNANCY AT NATIONAL
INSTITUTE OF HEMATOLOGY AND
BLOOD TRANSFUSION
Acute promyelocytic leukemia (APL) is a
special subtype of acute myeloid leukemia. APL
during pregnancy is a challenging situation,
management of APL during pregnancy is an
important issue for obstetricians, hematologists
because it is often associated with coagulopathy,
which can complicate seriously complicate the
management of pregnancy, labor and delivery.
Patients need to be closely monitored for clinical
manifestations and tests to assess coagulation
disorders. In addition, the management of APL in
pregnancy currently remains quite complicated
due to the potential teratogenic effects of ATRA
and ATO chemotherapy. We report a case of
diagnosis of APL during pregnancy, aiming to
better understand the management of such
complex cases.
Keywords: Pregnancy, acute promyelocytic
leukemia (APL), acute myeloid leukemia
(AML), NIHBT
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Lơ xê mi (LXM) cấp được chẩn đoán khi
mang thai thường không phổ biến, xảy ra với
tỷ lệ khoảng 1/75000 đến 1/100000 ca mang
thai [1]. APL là một phân nhóm đặc biệt của
AML, chiếm khoảng 10% bệnh AML. Chẩn
đoán APL trong khi mang thai là tình trạng
rất hiếm gặp trên lâm sàng. Do tính chất
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
246
phức tạp, nhạy cảm của phương pháp điều trị
bệnh trong thai kỳ mà từ trước đến nay, các
dữ liệu nghiên cứu trên nhóm người bệnh
này còn nhiều hạn chế. Vì vậy, việc chẩn
đoán và điều trị kịp thời để tránh các biến
chứng và tử vong liên quan là đặc biệt quan
trọng. Trong báo cáo này, chúng tôi trình bày
một trường hợp của một phụ nữ 32 tuổi được
chẩn đoán mắc bệnh APL trong quý III của
thai kỳ và được điều trị thành công tại Viện
Huyết học Truyền máu Trung Ương. Chúng
tôi sẽ báo cáo, thảo luận về diễn biến bệnh,
dữ liệu lâm sàng, phương pháp, kết quả điều
trị của ca lâm sàng và tổng quan tài liệu liên
quan đến nhóm đối tượng này để nâng cao
hiểu biết của bác sĩ lâm sàng về việc PNCT
mắc APL và có hướng điều trị hiệu quả.
II. BÁO CÁO CA BỆNH
Bệnh nhân nữ, 32 tuổi, PARA 0000,
đang mang thai con đầu IVF, thai 37 tuần.
Bệnh nhân vào viện trong tình trạng mệt
nhiều, hoa mắt chóng mặt, xuất huyết dưới
da rải rác toàn thân dạng mảng, đám, vết xuất
huyết dạng mảng có kích thước 5x6cm ở mặt
trước cánh tay phải; đái máu toàn bãi và phù
nhẹ hai chi dưới. Khám hô hấp, tim mạch
đều bình thường. Xét nghiệm đánh giá ban
đầu (bảng 1) cho thấy số lượng bạch cầu
(SLBC) là 12,6G/L (tế bào non ác tính (blast)
68% hình thái tiền tủy bào) các chỉ số xét
nghiệm đánh giá tình trạng đông máu rất xấu,
số lượng tiểu cầu thấp (SLTC) 10 G/L,
fibrinogen 1,2g/l, PT 89%, D-Dimer cao rất
cao (D-Dimer 28789 ng/ml), nghiệm pháp
rượu dương tính (+++). Làm huyết tủy đồ,
tủy giàu tế bào, số lượng tế bào tủy là
322G/L, 84% tế bào blast với hình thái tiền
tủy bào (hình 1). Bệnh nhân được chẩn đoán
đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC 5
điểm)/APL, nhóm nguy cơ cao/ thai con đầu
37 tuần IVF, tiên lượng dè dặt. Bệnh nhân
ngay lập tức được bổ sung các chế phẩm máu
(tủa lạnh và khối tiểu cầu) để cải thiện tình
trạng rối loạn đông máu. Làm xét nghiệm
công thức nhiễm sắc thể 46, XX, t(15;17),
làm PCR với gen PML-RARa và FLT3-TKD
dương tính đã củng cố cho chẩn đoán ban
đầu của chúng tôi.
Bảng 1: Xét nghiệm và thăm dò ban đầu của bệnh nhân (ngày 17/03)
Nội dung
Huyết đồ
Hb 94g/l, SLTC 10G/L, SLBC 12,2G/L (68% tế bào blast có hình thái tiền tủy bào
Sinh hóa
Ure 5,8mmol/l, creatinin 35 mmol/l, a. uric 338µmol/l, albumin 33,8g/l
Đông máu
Fibrinogen 1,2g/l, PT 89%, D-Dimer 28789 ng/ml, nghiệm pháp rượu (+++)
Siêu âm
thai
Trong buồng tử cung có hình ảnh một thai tương đương thai 36 tuần 4 ngày, tim
thai 151 chu kỳ/phút
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
247
Hình 1: Hình ảnh tủy đồ ngày 18/03
Tủy rất giàu tế bào 322G/L, tăng sinh tế bào non, ác tính, hình thái tiền tủy bào (84%)
Bảng 2: Xét nghiệm huyết học chuyên sâu (ngày 18/03)
Tủy đồ
Rất giàu tế bào. Dòng hồng cầu, bạch cầu hạt, mẫu tiểu cầu giảm sinh. Tăng
sinh tế bào non, ác tính, hình thái tiền tủy bào: kích thước lớn, nhân lớn, một
số nhân soi gương, nguyên sinh chất rộng, một số có que Auer (hình 1).
Phân loại miễn
dịch
Quần thể tế bào bất thường chiếm 87%, nghĩ nhiều đến LXM cấp dòng tủy,
LAPs: CD117+CD34+CD33+MPO+
Công thức
nhiễm sắc thể
tủy xương
46,xx[6]/46,xx,t(15;17)[14]
Gene bệnh máu
PML-RARa và FLT3-TKD dương tính
Trong bối cảnh lâm sàng và xét nghiệm
diễn biến phức tạp, có nguy cơ tử vong bất
cứ khi nào cho cả mẹ và thai. Chúng tôi đã
thảo luận với bệnh nhân và người nhà bệnh
nhân về những nguy cơ này. Trước sự mong
muốn của bệnh nhân cũng như là gia đình, cố
gắng giữ thai bằng mọi cách. Sau khi có sự
tìm hiểu y văn, các khuyến cáo quốc tế và
hội chẩn với dược lâm sàng về việc chọn
thuốc an toàn ở trường hợp APL/ thai 37
tuần, chúng tôi thấy điều trị ATRA đơn độc
là một trong những lựa chọn điều trị tạm thời
phù hợp trong bối cảnh hiện tại. Hội chẩn đa
ngành đã được tổ chức giữa các bác sĩ huyết
học, sản khoa và đưa ra lời khuyên sau:
1) Chẩn đoán APL được xác định dựa
trên kết quả huyết tủy đồ và gen PML-
RARα. Điều trị ATRA nên được bắt đầu khi
có sự đồng ý của bệnh nhân.
2) Trong quá trình điều trị bằng ATRA,
việc theo dõi chặt chẽ và toàn diện cả tình
trạng của mẹ và thai nhi là rất cần thiết, đặc
biệt là tim thai.
3) Nên chấm dứt thai kỳ càng sớm càng
tốt, lựa chọn là mổ lấy thai ngay khi tình
trạng rối loạn đông máu được cải thiện và số
lượng tiểu cầu > 100 G/L.
Dưới sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ
sản khoa tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương
và bác sĩ huyết học, cũng như là việc tư vấn
những rủi ro, nguy cơ của sản phụ và thai nhi
cho người nhà. Được sự đồng ý của bệnh
nhân, chúng tôi đã quyết định dùng phác đồ
ATRA đơn độc với liều 45mg/m2 da
(60mg/ngày) kết hợp với corticoid (solu-
medrol 40mg/ngày), hydroxyurea (1g/ngày),
lovenox 4000UI/ngày theo dõi sát các dấu
hiệu lâm sàng và các chỉ số đánh giá tình
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
248
trạng rối loạn đông máu 2 lần/ngày. Sau 3
ngày điều trị, bệnh nhân xuất hiện các triệu
chứng của hội chứng biệt hóa với sốt, tình
trạng phù tăng, xuất hiện khó thở, tức ngực
nhẹ, nhịp tim 90l/p, HA 100/70mmHg; bạch
cầu tăng cao, SLBC 30,9G/L; siêu âm ổ bụng
tại giường tình trạng thai hoàn toàn khỏe
mạnh, sản phụ có tràn dịch màng phổi 2 bên
số lượng ít và dịch ổ bụng với số lượng ít.
Trước nguy cơ tử vong cho cả 2 mẹ con,
chúng tôi đã truyền tiểu cầu đưa SLTC lên
143G/L, fibrinogen lên 1,54g/l, PT 70%, D-
Dimer 6442; và phối hợp cùng các bác sĩ sản
khoa mổ lấy thai cấp cứu ngay tại viện của
chúng tôi. Tình trạng thai nhi hoàn toàn khỏe
mạnh sau khi mổ, không có bất thường dị tật
bẩm sinh nào được ghi nhận. Về phía sản
phụ, sau mổ, toàn trạng lâm sàng ổn định,
phù giảm, đỡ khó thở và tức ngực. Chẩn
đoán lúc này của chúng tôi là Hội chứng biệt
hóa – Đông máu rải rác trong lòng mạch/
APL nguy cơ cao - sau mổ lấy thai 37 tuần,
chúng tôi điều trị tiếp phác đồ hóa chất
3+7+ATRA “cytarabine 200mg/ngày,
daunorubicin 80mg/ngày, ATRA
60mg/ngày”, tuy nhiên dừng ATRA tạm thời
để theo dõi các dấu hiệu của hội chứng biệt
hóa (hình 2).
Hình 2: Diễn biến xét nghiệm của bệnh nhân trong đợt đầu điều trị
Trong quá trình điều trị hóa chất, ngày
thứ 11, bệnh nhân bị choáng ngất, ngã đập
đầu xuống nền cứng và bị tụ máu dưới màng
cứng, chúng tôi đã bổ sung khối tiểu cầu, tủa
lạnh, mannitol cho bệnh nhân. Chụp cắt lớp
vi tính cho thấy là khối máu tụ đó không có
xu hướng tiến triển, bệnh nhân được theo dõi
và tiếp tục điều trị nội khoa cho tới khi xét
nghiệm máu ổn định. Tuy nhiên, tình trạng
đau đầu sau tụ máu dưới màng cứng có xu
hướng tăng lên; chúng tôi đã hội chẩn với
bác sĩ ngoại bệnh viện Việt Đức và chuyển
bệnh nhân sang để phẫu thuật lấy khối máu
tụ. Sau khi lấy khối máu tụ, bệnh nhân trở lại
viện và tiếp tục điều trị thêm 3 đợt hóa chất
củng cố, bệnh nhân đã đạt được lui bệnh
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
249
hoàn toàn, đánh giá bệnh tồn dư với gen
PML-RARα âm tính. Hiện tại cả 2 mẹ con
bệnh nhân đều khỏe mạnh sau chẩn đoán
bệnh lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào ở phụ nữ
có thai, thai 37 tuần.
III. BÀN LUẬN
3.1. Điều trị APL ở người lớn
APL là một thực thể lâm sàng riêng biệt
được đặc trưng bởi xu hướng rõ rệt về rối
loạn đông máu, xuất huyết và tử vong sớm;
chính vì vậy APL được coi là một trường
hợp cấp cứu y tế, việc đưa ATRA và arsenic
trioxide (ATO) vào điều trị bệnh đã cách
mạng hóa việc quản lý và cải thiện kết quả
của căn bệnh này; biến APL trở thành bệnh
LXM cấp có khả năng chữa khỏi cao nhất
với tỷ lệ sống lâu dài không bệnh đạt tới 90%
[2]. Hiện nay, việc điều trị APL ở người
trưởng thành được chia thành ba phần: điều
trị tấn công và điều trị củng cố và điều trị
duy trì. Điều trị tấn công dựa trên cảm ứng
kép ATRA + ATO hoặc ATRA + đa hóa trị
liệu (anthracycline và/hoặc cytarabine). Vấn
đề quan trọng khác cần được xem xét trong
quá trình điều trị APL là nguy cơ tử vong
sớm. Hai nguyên nhân hàng đầu gây ra tử
vong sớm là đông máu rải rác trong lòng
mạch (DIC) và hội chứng axit retinoic hay
còn gọi là hội chứng biệt hóa (DS). Đây là
hai biến chứng gây tử vong sớm của APL
trong quá trình hóa trị liệu tấn công. Bệnh
nhân dùng ATRA, ATO cho APL có nguy cơ
phát triển DS trong vòng 1 - 3 tuần kể từ khi
bắt đầu, không có tiêu chuẩn chẩn đoán xác
định; tiêu chuẩn phân loại DS hiện tại được
đề xuất dựa trên dữ liệu từ nghiên cứu
PETHEMA [3], trong đó bệnh nhân có ba
dấu hiệu trở xuống được coi là mắc DS vừa
phải, trong khi những người có bốn triệu
chứng trở lên được coi là mắc DS nặng. Các
biểu hiện lâm sàng của DS bao gồm sốt
không rõ nguyên nhân, tăng cân, phù ngoại
biên, khó thở do thâm nhiễm kẽ phổi, tràn
dịch màng phổi và màng ngoài tim, hạ huyết
áp, suy thận cấp. Việc dự phòng ở những
bệnh nhân có nguy cơ cao, phát hiện sớm và
điều trị kịp thời hội chứng biệt hóa là cách
tốt nhất để ngăn ngừa bệnh tiến triển và giảm
nguy cơ tử vong sớm. Điều trị dự phòng sẽ
được đặt ra trên những bệnh nhân nhóm
nguy cơ cao, với SLBC > 10G/L. Điều trị
hóa chất nên được bắt đầu ngay lập tức, ngay
cả khi đang chờ kết quả xét nghiệm phân tử
chẩn đoán. Đối với phác đồ ATRA+ATO, có
thể thực hiện giảm tế bào bằng idarubicin,
daunorubicin, nên tránh gạn bạch cầu vì
nguy cơ xuất huyết gây tử vong cao. Có thể
dùng corticosteroid dự phòng, điều này có
thể làm giảm nguy cơ mắc DS. Quản lý hội
chứng biệt hóa APL bao gồm corticosteroid
(10 mg dexamethasone hai lần mỗi ngày) nên
được bắt đầu ngay lập tức khi có nghi ngờ
lâm sàng sớm nhất về DS; một khi hội chứng
đã được giải quyết, có thể ngừng sử dụng
corticoid. Ngừng tạm thời liệu pháp biệt hóa
(ATRA hoặc ATO) trong trường hợp hội
chứng biệt hóa nặng [2]. Để quản lý tình
trạng rối loạn đông máu hay DIC, các
khuyến cáo chỉ ra rằng nên bắt đầu điều trị
bằng ATRA ngay lập tức khi nghi ngờ chẩn
đoán APL, bổ sung fibrinogen và/hoặc
truyền tủa lạnh, tiểu cầu và huyết tương tươi
đông lạnh ngay khi nghi ngờ chẩn đoán, sau
đó hàng ngày hoặc nhiều lần mỗi ngày nếu
cần, nhằm duy trì nồng độ fibrinogen trên 1-