206
KIỀM CHUYỂN HOÁ
1. ĐẠI CƢƠNG:
Kiềm chuyển hóa bản chất tăng nồng độ bicarbonate trong máu, thường gặp
trên lâm sàng, nguyên nhân chủ yếu là mất ion H+ qua đường dạ dày hoặc qua nước
tiểu.
Mất ion H+ thường đi kèm với mất kali máu và hạ kali máu.
Những bệnh nhân có chức năng thận bình thường, lượng bicarbonate được đào
thải nhanh chóng qua thận, vì vậy trường hợp nhiễm kiềm kéo dài thường kèm theo
giảm thể tích, giảm tuần hoàn hiệu dụng, mất chlo máu, hạ kali máu và bất thường
chức nâng thận
2. NGUYÊN NHÂN
- Mất axit clohydric qua dạ dày, thận, ruột.
- Đưa thêm bicarbonate.
3. TRIỆU CHỨNG
3.1. Lâm sàng
- Triệu chứng tim mạch: giảm sức co bóp cơ tim (liên quan đến vận chuyển
Ca++ qua màng tế bào), thay đổi dòng máu tới mạch vành, ngộ độc digoxin.
- Triệu chứng thần kinh cơ: tăng trương lực cơ, co giật do tổn thương não.
- Ảnh hưởng đến chuyển hóa: hạ kali máu, giảm can xi máu, giảm phosphat
máu, bất thường chức năng của các enzyme.
- Ảnh hưởng đến vận chuyển ô xy: tăng khả năng gắn oxy vào Hb và tăng hoạt
tính của 2,3 – DPG.
3.2. Cận lâm sàng
- Nồng độ H+ trong máu giảm và HCO3- tăng.
- pH máu tăng, hoặc trong giới hạn bình thường (còn bù).
4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định
Về chẩn đoán, nên chia nguyên nhân gây nhiễm kiềm chuyển hoá theo nồng độ
clorua nước tiểu là tiện lợi. Và ngược lại điều này có ý nghĩa điều trị vì nó quyết định
có cho clorua để điều trị nhiễm kiềm hay không (nhiễm kiềm đáp ứng và không đáp
ứng với clorua).
a) Nhiễm kiềm đáp ứng với clorua
- Có clorua niệu dưới 10 mEq/l là loại thường gặp nhất trong nhiễm kiềm
chuyển hoá.
- Nó thường kèm theo mất dịch ngoài tế bào (DNTB).
b) Nhiễm kiềm kháng clorua
- Khi clorua nước tiểu > 20 mEq/l.
207
- Rất ít gặp.
4.2. Chẩn đoán nguyên nhân
a) Nhiễm kiềm đáp ứng với clorua
- Mất dịch HCl trong dạ dày - ruột (nôn, hút dạ dày, u nang tuyến lông và tiêu
chảy nhiều clorua bẩm sinh).
- Sử dụng lợi tiểu vì làm mất DNTB và hạ kali máu.
- Tình trạng sau tăng CO2 do luôn tái hấp thu bicarbonat ở thận.
- Truyền nhiều kiềm hoặc truyền máu nhiều lần (tăng citrate) có thể còn gây
nhiễm kiềm chuyển hoá đáp ứng clorua.
b) Nhiễm kiềm kháng cloruakhi clorua
- Loại trừ hội chứng Bartter và mất magiê, những người bệnh này nói chung có
tăng huyết áp và không mất DNTB.
- Những nguyên nhân khác: giảm tiết aldosteron tiên phát, hội chứng Cushing,
hẹp động mạch thận, hội chứng Lidde, tăng calci máu, hạ kali máu nặng.
5. XỬ TRÍ
a) Nhiễm kiềm đáp ứng với clorua
- Điều trị các bệnh chính gây ra, bù mất clorua có thể dùng viên NaCl, nếu mất
DNTB rõ rệt nên truyền muối tĩnh mạch.
- Khi truyền đã nhiều dịch, nếu chức năng thận tốt có thể cho acetazolamide, là
một thuốc ức chế men anhydrase carbonic để làm tăng đào thải bicarbonat ở thận. Liều
thường dùng là 250 - 500 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần.
- Nhiễm kiêm chuyển hoá nặng (pH > 7,55) với các triệu chứng lâm sàng rõ rệt
nên điều trị bằng liệu pháp toan hoá, đặc biệt nếu có chống chỉ định đưa NaCl vào (vì
có suy tim, suy thận). Số lượng acid đưa vào để điều trị nhiễm kiềm có thể được tính
theo công thức sau:
+ H+ thiếu (mEq) = 0,5 x trọng lượng cơ thể (kg) x [
3
HCO
] đo được -
3
HCO
]
muốn có) 1/2 số thiếu bù trong 12 giờ đầu tiên, số còn lại bù trong 24 giờ tiếp sau,
theo dõi tình trạng lâm sàng
+ Có thể làm giảm HCl ở dạ dày bằng các chất đối kháng H2 đường uống hoặc
truyền.
+ Cuối cùng là ở người bệnh có suy thận có thể dùng thẩm phân máu để điều trị
nhiễm kiềm.
208
b) Nhiễm kiềm kháng cloruakhi clorua
Bệnh cảnh
Điều trị
Cường aldosterol tiên
phát
Spironolactone có tác dụng ức chế tái hấp thu natri ở
ống lượn xa làm cải thiện tình trạng kiềm, hạ kali
máu và tăng huyết áp
Hạ chế muối và bù ka li
Phẫu thuật cắt bỏ khối u thượng thận.
Cường thượng thận thứ
phát
Thuốc ức chế men chuyển thường có hiệu quả. Điều
trị các nguyên nhân chính nếu có.
Hội chứng Cushing
Do tuyến yên tăng tiết quá mức ACTH: phẫu thuật
hoặc xạ trị
Do adenoma hoặc carcinoma tuyến thượng thận: cắt u
Do tăng tiết ACTH thứ phát hoặc lạc chỗ: tìm nguyên
nhân ác tính tiên phát.
Hội chứng Liddle
Điều trị bằng triamtere
Hội chứng Bartter
Tiên lượng điều trị lâu dài thường không tốt. Lợi tiểu
giữ kali, bổ sung kali và thuốc ức chế men chuyển.
Dùng corticoid ngoại sinh
Ngừng corticoid và ngay lập tức bổ sung kali
Hạ kali hoặc magie máu
nặng
Bổ sung điện giải