Cộng hưởng từ đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng đoạn giữa và dưới được phẫu thuật triệt căn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> <br /> CỘNG HƯỞNG TỪ ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ TRỰC TRÀNG<br /> ĐOẠN GIỮA VÀ DƯỚI ĐƯỢC PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN<br /> Phạm Công Khánh*, Nguyễn Trung Tín**, Nguyễn Hoàng Bắc**<br /> TÓMTẮT<br /> Đặt vấn đề: Ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư thường gặp của ung thư đường tiêu<br /> hóa. Tái phát tại chỗ trong điều trị ung thư trực tràng liên quan chặt chẽ tình trạng xâm lấn của u vào cân mạc<br /> treo trực tràng. Đánh giá giai đoạn bệnh trước mổ đóng vai trò quyết định trong việc chọn lựa phương pháp điều<br /> trị thích hợp và tình trạng cân mạc treo cần được xác định rõ tại thời điểm chẩn đoán. Cộng hưởng từ (CHT) là<br /> phương tiện hình ảnh có nhiều ưu điểm trong chẩn đoán giai đoạn cũng như tình trạng cân mạc treo trực tràng.<br /> Mục tiêu: Xác định vai trò của chụp CHT trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ và tiên<br /> đoán xâm lấn cân mạc treo trực tràng.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 106 bệnh nhân ung thư trực tràng đoạn giữa và dưới có chỉ định<br /> phẫu thuật triệt căn được chụp CHT vùng chậu để đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ tại Bệnh viện<br /> Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh trong thời gian từ 06/2015 đến tháng 03/2018. Kết quả đánh giá giai đoạn<br /> trước mổ bằng CHT được so sánh với những đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ.<br /> Kết quả: Độ chính xác trung bình của CHT đánh giá mức độ xâm lấn của u trực tràng là 97,2%. Độ chính<br /> xác trong đánh giá di căn hạch theo các giai đoạn trung bình là 87,4%. CHT tiên đoán xâm lấn cân mạc treo trực<br /> tràng với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là 96,2%, 98,8% và 98,1%.<br /> Kết luận: CHT vùng chậu là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có độ chính xác cao để đánh giá giai đoạn ung<br /> thư trực tràng trước mổ và có thể tiên lượng tình trạng xâm lấn cân mạc treo.<br /> Từ khóa: ung thư trực tràng, cộng hưởng từ<br /> ABSTRACT<br /> PREOPERATIVE STAGING OF MIDDLE AND LOWER RECTAL CANCER BY PELVIC MR IMAGING<br /> Pham Cong Khanh, Nguyen Trung Tin, Nguyen Hoang Bac<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 220-225<br /> Introduction: Colorectal cancer is one of the most common cancers of the gastrointestinal tract. Local<br /> recurrence is related to circumferential resection margin. Preoperative staging has an important role in<br /> management strategy of rectal cancer and evaluation of mesorectal fascia involvement is necessary before<br /> treatment. MR imaging has become a preferred diagnostic tool for the preoperative assessment of local staging and<br /> CRM in patients with rectal cancer.<br /> Objectives: To access the role of pelvic MR imaging in preoperative staging of rectal carcinoma and<br /> prediction of mesorectal fascia involvement.<br /> Materials and methods: We evaluated 106 patients with middle and lower rectal cancer who have the<br /> indication for low anterior resection or APR in University Medical Center at HCMC from 06/2015 to 03/2018.<br /> We performed preoperative pelvic MRI for local staging. Staging was made by evaluating images obtained and<br /> compared with postoperative histopathologic results.<br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh<br /> ** Khoa Hậu môn Trực tràng, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: ThS BS. Phạm Công Khánh ĐT: 0908786798 Email: khanh.pc@umc.edu.vn<br /> <br /> <br /> <br /> 220 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> Results: The mean accuracy of pelvic MR imaging for defining the T stage of rectal cancer was 97,2%. The<br /> accuracy rate to detecting lymph node metastases was 87,4%. The sensibility, specificity and accuracy of MR<br /> imaging for prediction of MRF tumor invasion are 96.2%, 98.8%, and 98.1% respectively.<br /> Conclusions: Pelvic MR imaging is a promising technique for accurate preoperative local staging of rectal<br /> cancer and prediction of MRF involvement.<br /> Keywords: rectal cancer, MR Imaging<br /> ĐẶTVẤNĐỀ nguy cơ bị xâm lấn sẽ được xạ trị trước mổ để<br /> Ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 4 giảm nguy cơ tái phát tại chỗ sau mổ. Như vậy,<br /> trong các loại ung thư thường gặp và là nguyên sử dụng kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng<br /> nhân đứng hàng thứ 2 gây tử vong do ung thư (TME – Total Mesorectal Excision), đánh giá xâm<br /> tại Hoa Kỳ. Năm 2016, có khoảng 32.220 trường lấn cân mạc treo và tình trạng diện cắt vòng<br /> hợp ung thư trực tràng mới mắc tại Hoa Kỳ và quanh sau mổ là những yếu tố tiên lượng quan<br /> khoảng 49.190 trường hợp sẽ tử vong vì ung thư trọng trong điều trị ung thư trực tràng(1,4,9). Do<br /> đại trực tràng. Tại Việt Nam, theo một nghiên đó, chẩn đoán hình ảnh đánh giá giai đoạn trước<br /> cứu tại TP.HCM, tần suất ung thư đại trực tràng mổ ung thư trực tràng cần phân biệt ung thư<br /> là 14,8/100.000 dân (nam giới) và 10/100.000 dân trực tràng nguy cơ cao cần xạ trị trước mổ với<br /> (nữ giới). Ung thư trực tràng có tiên lượng xấu vì những trường hợp nguy cơ thấp có thể phẫu<br /> nguy cơ tái phát tại chỗ cao, di căn hạch chậu thuật ngay. Ngoài ra, tính toàn vẹn của cân mạc<br /> cũng như di căn xa. Tái phát tại chỗ của ung thư treo sau mổ, di căn hạch và tình trạng diện cắt<br /> trực tràng liên quan đến sự xâm lấn của khối u dưới cũng là những yếu tố quan trọng để tiên<br /> vào mạc treo trực tràng và khoảng cách từ u đến lượng tái phát tại chỗ. Chúng tôi tiến hành<br /> diện cắt vòng quanh (CRM – Circumferential nghiên cứu này nhằm xác định độ chính xác, độ<br /> Resection Margin). Các phương pháp chẩn đoán nhạy, độ đặc hiệu, trị số tiên đoán dương tính và<br /> hình ảnh truyền thống như nội soi đại tràng và âm tính của cộng hưởng từ trong chẩn đoán giai<br /> khám trực tràng bằng tay không đánh giá được đoạn ung thư trực tràng đoạn giữa và dưới được<br /> mức độ xâm lấn của u (T) hay khả năng di căn phẫu thuật triệt để.<br /> hạch (N) của ung thư trực tràng. Chẩn đoán ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> hình ảnh, đặc biệt là cộng hưởng từ (CHT) đóng Đối tượng<br /> vai trò quan trọng trong chẩn đoán giai đoạn Tất cả những trường hợp ung thư trực tràng<br /> trước mổ. Chẩn đoán hình ảnh có thể tiên lượng đoạn giữa và dưới được chẩn đoán bằng nội soi<br /> nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa, lập kế đại trực tràng sinh thiết, được chụp CHT vùng<br /> hoạch điều trị, cũng như giúp chọn phương chậu để đánh giá giai đoạn trước mổ và phẫu<br /> pháp phẫu thuật thích hợp nhằm tối ưu hóa khả thuật triệt căn. Phẫu thuật triệt căn bao gồm cắt<br /> năng bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực trước thấp, cắt gian cơ thắt hay cắt toàn bộ trực<br /> tràng. Hiện nay, các chuyên gia về ung thư trực tràng qua ngã bụng và tầng sinh môn có thực<br /> tràng đều cho rằng kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo hiện kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng.<br /> trực tràng là qui trình chuẩn trong phẫu thuật<br /> Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những<br /> điều trị ung thư trực tràng. Kỹ thuật này giúp<br /> trường hợp có kết quả giải phẫu bệnh không<br /> giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ từ 30 – 40% xuống dưới<br /> phải là ung thư biểu mô tuyến của trực tràng.<br /> 5%, đồng thời cải thiện tỉ lệ sống sau 5 năm so<br /> với phẫu thuật kinh điển. Thêm vào đó, CRM Phương pháp nghiên cứu<br /> dương tính sẽ tăng nguy cơ tái phát tại chỗ sau Đây là nghiên cứu tiền cứu. Chúng tôi tiến<br /> mổ. Những trường hợp CHT ghi nhận cân mạc hành so sánh kết quả đánh giá giai đoạn trước<br /> treo trực tràng (MRF – Mesorectal Fascia) có mổ với kết quả giải phẫu bệnh sau mổ để xác<br /> <br /> <br /> 221 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> định độ chính xác của CHT trong chẩn đoán giai thấp, 6 (5,7%) trường hợp cắt gian cơ thắt và 23<br /> đoạn ung thư trực tràng. (21,7%) trường hợp cắt toàn bộ trực tràng qua<br /> Kỹ thuật chụp CHT ngã bụng và tầng sinh môn.<br /> Chúng tôi sử dụng máy CHT Magnetom Đánh giá sự xâm lấn tại chỗ của u nguyên phát<br /> Avanto 3,0 Tesla của hãng Siemens với cuộn Bảng 1: So sánh mức độ xâm lấn trên CHT và giải<br /> thu liên hợp cho vùng chậu. Sau khi định vị, phẫu bệnh sau mổ<br /> chúng tôi thực hiện các lát cắt trên các mặt GIẢI PHẪU BỆNH<br /> phẳng đứng dọc, đứng ngang, và nằm ngang T1 T2 T3 T4a Tổng<br /> T1 2 0 0 0 2<br /> qua vùng trực tràng, lấy trục của trực tràng<br /> T2 0 11 2 0 13<br /> làm chuẩn. Thực hiện các chuỗi xung T2 – CHT T3 0 1 72 1 74<br /> weighted turbo spin echo, TR 3000 – 4000ms, T4a 0 0 2 15 17<br /> TE 120 – 130ms, FOV 25 – 28 x 25 – 28cm, Tổng 2 12 76 16 106<br /> matrix 384 x 269 – 307, độ dày lát cắt # 3 – Kết quả từ bảng 1 cho thấy có 100 (94,3%)<br /> 5mm, khoảng cách giữa các lát cắt 1 – 1,5mm. trường hợp tương đồng trong đánh giá mức độ<br /> Phân tích hình ảnh xâm lấn trên CHT và 6 (5,7%) trường hợp không<br /> Tổn thương ung thư trực tràng được phân tương đồng giữa hình ảnh CHT và giải phẫu<br /> loại theo hệ thống TNM 2010 (AJCC). Độ xâm bệnh sau mổ. Trong 6 trường hợp không tương<br /> lấn của u trực tràng được xác định bằng mức đồng, 3 trường hợp được đánh giá thấp hơn và 3<br /> độ phá vỡ các lớp của thành trực tràng. Hạch trường hợp đánh giá cao hơn mức độ xâm lấn<br /> di căn quanh trực tràng, dọc theo động mạch thực tế. Độ chính xác trung bình giữa 3 người<br /> chậu trong, chậu ngoài, chậu chung và dọc đọc của của CHT đánh giá mức độ xâm lấn là<br /> theo cơ chéo bụng được đánh giá trên T1w có 94,7%. Các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính<br /> dạng hình tròn hoặc hình bầu dục và ghi nhận xác, trị số tiên đoán dương tính và âm tính của<br /> khi có đường kính trên 5mm theo trục ngắn, CHT đánh giá mức độ xâm lấn từng giai đoạn<br /> cấu trúc không đồng nhất, bờ không đều. Kết lần lượt là T1 (100%, 100%, 100%, 100%, 100%),<br /> quả đánh giá giai đoạn ung thư tràng trên T2 (91,7%, 97,9%, 97,2%, 84,6%, 98,9%), T3<br /> CHT được đọc bởi hai bác sĩ chẩn đoán hình (94,7%, 94,3%, 97,3%, 87,5%), và T4a (93,8%,<br /> ảnh độc lập và tác giả. 97,8%, 97,2%, 88,2%, 98,9%).<br /> Xử lí số liệu Đánh giá di căn hạch bạch huyết<br /> Dữ liệu được thu thập và xử lí bằng phần Bảng 2: Tương đồng di căn hạch trên CHT và giải<br /> mềm SPSS 20.0. phẫu bệnh sau mổ<br /> GIẢI PHẪU BỆNH<br /> KẾTQUẢ<br /> N0 N1 N2 Tổng<br /> Tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM từ N0 62 2 0 64<br /> 06/2015 đến tháng 03/2018 có 106 bệnh nhân ung N1 9 18 2 29<br /> CHT N2 0 7 6 13<br /> thư trực tràng đoạn giữa và dưới được chụp<br /> CHT để đánh giá giai đoạn trước mổ và được Tổng 71 27 8 106<br /> <br /> phẫu thuật triệt căn. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ ghi nhận 35<br /> Tuổi trung bình 59,8 ± 11,3, nhỏ nhất là 31 (33,02%) trường hợp ung thư trực tràng có di căn<br /> tuổi, lớn nhất là 88 tuổi. hạch bạch huyết. Kết quả từ bảng 2 cho thấy 86<br /> (81,1%) trường hợp có sự tương đồng giữa đánh<br /> Có 41 bệnh nhân nữ và 65 bệnh nhân nam, tỉ<br /> giá di căn hạch trên CHT và giải phẫu bệnh sau<br /> lệ nữ:nam xấp xỉ 1:1,6.<br /> mổ, 16 (15,1%) trường hợp CHT xác định được<br /> Chúng tôi có 77 (72,6%) trường hợp cắt trước<br /> số hạch di căn nhiều hơn và 4 (3,8%) trường hợp<br /> <br /> <br /> <br /> 222 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> hạch di căn được phát hiện ít hơn thực tế. Các để đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng. Siêu<br /> giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, trị số âm nội soi lòng trực tràng được xem như tiêu<br /> tiên đoán dương tính và âm tính của CHT đánh chuẩn vàng để đánh giá những u ở bề mặt trực<br /> giá mức độ xâm lấn từng giai đoạn lần lượt là tràng với độ chính xác từ 71 – 81%, độ nhạy và<br /> N0 (87,3%, 94,3%, 89,6%, 96,9%, 78,6%), N1 độ đặc hiệu phát hiện hạch di căn 45 – 89% và 64<br /> (66,7%, 86,1%, 81,1%, 62,1%, 88,3%), và N2 (75%, – 93%. Tuy nhiên, kỹ thuật này ít chính xác đối<br /> 92,9%, 91,5%, 46,2%, 97,8%). với những u lớn hơn, có xâm lấn sâu hơn các lớp<br /> Đánh giá xâm lấn diện cắt vòng quanh trên CHT của thành ruột. Đặc biệt, kỹ thuật này bị giới hạn<br /> Bảng 3: Đánh giá xâm lấn diện cắt vòng quanh khi đánh giá mạc treo trực tràng, một yếu tố rất<br /> GIẢI PHẪU BỆNH quan trọng trong điều trị triệt căn ung thư trực<br /> CRM (+) CRM (-) Tổng tràng hiện nay. Ngoài ra, phương tiện này còn<br /> CHT CRM (+) 25 1 26 tuỳ thuộc vào kỹ năng và kinh nghiệm khảo sát<br /> CRM (-) 1 79 80 của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh(1,2,3,8).<br /> Tổng 26 80 106<br /> Chụp cắt lớp điện toán có thể khắc phục<br /> Kết quả từ bảng 3 cho thấy 26 trường hợp những hạn chế của siêu âm nội soi lòng trực<br /> ung thư trực tràng có xâm lấn diện cắt vòng tràng. Ngoài ra, thời gian khảo sát của chụp cắt<br /> quanh. 1 trường hợp CHT không phát hiện được lớp điện toán nhanh hơn, có thể khảo sát sự xâm<br /> tình trạng xâm lấn. độ nhạy, độ đặc hiệu, độ lấn tại chỗ cũng như di căn xa của ung thư trực<br /> chính xác, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên tràng trong cùng một lần khảo sát. Tuy nhiên, kỹ<br /> đoán âm của CHT đánh giá xâm lấn diện cắt thuật này bị hạn chế khi đánh giá chính xác các<br /> vòng quanh lần lượt là 96,2%, 98,8%, 98,1%, lớp của thành trực tràng và gây nhiễm xạ cho<br /> 96,2% và 98,8%. bệnh nhân(3,10).<br /> BÀNLUẬN Chụp CHT vùng chậu, đặc biệt với cuộn thu<br /> Ngày nay, với nhiều tiến bộ vượt bậc của nội lòng trực tràng có thể cho hình ảnh rõ nét về<br /> phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng thì phẫu cấu trúc giải phẫu của những cơ quan ở vùng<br /> Miles (cắt toàn bộ trực tràng qua ngã tầng sinh chậu và cho phép đánh giá tốt giai đoạn của ung<br /> môn và ngã bụng, làm hậu môn nhân tạo vĩnh thư trực tràng. Theo những báo cáo gần đây,<br /> viễn) không còn là điều trị chuẩn duy nhất, tỉ lệ chụp CHT có độ chính xác từ 71 – 91% khi đánh<br /> áp dụng phẫu thuât này ngày càng giảm. Nhiều giá sự xâm lấn tại chỗ của ung thư trực tràng. Độ<br /> kỹ thuật mới được ứng dụng như phẫu thuật nhạy và độ đặc hiệu phát hiện hạch di căn của<br /> nội soi, khâu nối máy, cắt trước thấp hay cắt gian chụp CHT có cuộn thu nội lòng trực tràng là 81 –<br /> cơ thắt để bảo tồn cơ thắt hậu môn, và cắt u tại 83% và 66 – 74%(6,7).<br /> chỗ. Để ứng dụng được những tiến bộ này và Đánh giá sự xâm lấn tại chỗ của u nguyên phát<br /> lập kế hoạch điều trị trước mổ phù hợp thì vai Theo nghiên cứu của chúng tôi, CHT có độ<br /> trò của đánh giá giai đoạn ung thư trước mổ rất chính xác cao trong chẩn đoán mức độ xâm lấn<br /> quan trọng và cần thiết. Đánh giá chính xác giai của u (94,3% - 100% tùy từng giai đoạn). Kết quả<br /> trước mổ giúp xác định chọn lựa phẫu thuật triệt này cũng tương đồng với nhiều nghiên cứu trên<br /> để ngay từ đầu hay cần hoá và xạ trị trước mổ thế giới về vai trò của CHT trong chẩn đoán giai<br /> để tăng tỉ lệ thành công của phẫu thuật, tăng tỉ lệ đoạn ung thư trực tràng (62 – 96%). Độ chính xác<br /> bảo tồn cơ thắt cũng như kéo dài thời gian sống của CHT với cuộn thu bề mặt có độ chính xác<br /> thêm sau mổ và hạn chế tái phát(7,9). gần tương đương với cuộn thu nội lòng trực<br /> Siêu âm nội soi lòng trực tràng, chụp cắt lớp tràng nhưng bệnh nhân hài lòng hơn vì không<br /> điện toán và chụp CHT vùng chậu là ba phương có cảm giác khó chịu của cuộn thu đặt vào lòng<br /> pháp chẩn đoán hình ảnh thường được sử dụng trực tràng. Chúng tôi có 3 trường hợp u được<br /> <br /> <br /> 223 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> đánh giá qua giai đoạn (1 u T2 và 2 u T3) và 3 của CHT trong chẩn đoán hạch di căn còn nhiều<br /> trường hợp u được đánh giá thấp hơn giai đoạn hạn chế, độ nhạy cũng như độ đặc hiệu không<br /> (2 u T3 và 1 u T4a). Chúng tôi xem xét lại hình cao và thay đổi nhiều qua các nghiên cứu khác<br /> ảnh và nhận thấy những trường hợp đánh giá nhau. Theo các nghiên cứu, với tiêu chuẩn<br /> quá giai đoạn là do hiện tượng viêm quanh u đã đường kính hạch lớn hơn 5mm (đo theo trục<br /> gây nhầm lẫn với sự xâm lấn của u. Trường hợp ngắn) được xem như hạch di căn thì độ nhạy của<br /> u T3 được đánh giá thấp hơn giai đoạn thực tế CHT là 75 – 90,9%(3,7,9). Xác định hạch di căn<br /> có hình ảnh xâm lấn trên CHT rất mơ hồ và khó vẫn còn là một vấn đề khó đối với các nhà hình<br /> kết luận u ở giai đoạn T3. Để chẩn đoán u ở giai ảnh học. Trên CHT độ phân giải cao, các nhà<br /> đoạn T3 cần có sự hiện diện của cường độ tín hình ảnh học có thể phát hiện những hạch có<br /> hiệu thấp của u lan rộng vào vùng cường độ tín đường kính nhỏ 0,2 – 0,4cm. Tuy nhiên, khẳng<br /> hiệu cao của mô mỡ quanh trực tràng, những định những hạch này là di căn hay lành tính là<br /> hình ảnh này được khảo sát tốt nhất trên chuỗi vấn đề khó. Nghiên cứu của chúng tôi có độ<br /> xung T1–weighted(6,10). chính xác khá cao trong chẩn đoán. Di căn hạch<br /> Trong hầu hết các nghiên cứu về CHT đánh là yếu tố tiên lượng quan trọng trong ung thư<br /> giá giai đoạn ung thư trực tràng, sự sai sót trực tràng, giúp quyết định hóa trị sau mổ cũng<br /> thường xảy ra khi đánh giá u T2 và T3. Những như tiên lượng thời gian sống thêm. Hiện nay<br /> trường hợp được đánh giá quá giai đoạn thường chưa có sự đồng thuận về tiêu chuẩn (kích<br /> do phản ứng tạo xơ quanh u. Hiện tượng này dễ thước, hình thái, cường độ tín hiệu) để phân biệt<br /> gây nhầm lẫn khi phân biệt giữa xâm lấn kiểu hạch di căn với hạch bình thường và hạch viêm.<br /> tua gai của u với xơ hóa quanh u đơn thuần. Vấn Theo tiêu chuẩn hình thái học, khó phân biệt<br /> đề này sẽ nghiêm trọng hơn khi sử dụng CHT hạch lớn do di căn hay phản ứng, và đối với<br /> đánh giá mức độ xâm lấn của u đối với những những hạch nhỏ, đôi khi là hạch di căn vi thể và<br /> trường hợp u được xạ trị trước mổ. Sau xạ trị, bị bỏ sót. Theo các nghiên cứu, một số tác giả ghi<br /> hiện tượng phù nề, viêm, xơ hóa và hoại tử sẽ nhận tất cả những hạch phát hiện được và các<br /> gây khó khăn khi đánh giá xấm lấn của u trên nhà nghiên cứu khác chỉ kết luận hạch di căn khi<br /> hình ảnh học(5,6). đường kính hạch lớn hơn các tiêu chuẩn kích<br /> Đánh giá di căn hạch thước đề ra (3mm, 5mm hay 10mm). Như vậy,<br /> chẩn đoán di căn hạch vẫn còn là vấn đề hạn chế<br /> Với các tiêu chuẩn hạch di căn bao gồm: hình<br /> đối với CHT. Gần đây, một số nghiên cứu sử<br /> dạng (tròn), bờ (không đều, tua gai), tín hiệu<br /> dụng oxide sắt siêu cận từ cực nhỏ (Ultrasmall<br /> (không đồng nhất), chúng tôi ghi nhận CHT có superparamagnetic iron oxide – USPIO) đã ang<br /> độ chính xác chẩn đoán di căn hạch các giai đoạn lại những kết quả hứa hẹn về khả năng của CHT<br /> lần lượt là 89,6% (N0), 81,1% (N1) và 91,5% (N2). chẩn đoán di căn hạch(3,9).<br /> Độ chính xác trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> Đánh giá xâm lấn cân mạc treo trực tràng<br /> cũng tương đồng với các nghiên cứu khác về các<br /> Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy CHT<br /> giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác. Đặc<br /> có độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên<br /> biệt, chúng tôi không chỉ dựa đơn thuần vào tiêu<br /> đoán dương và giá trị tiên đoán âm cao trong<br /> chuẩn kích thước hạch để xác định hạch di căn.<br /> chẩn đoán xâm lấn cân mạc treo trực tràng, lần<br /> Tuy nhiên, chúng tôi có có 16 (15,1%) trường<br /> lượt là 96,2%, 98,8%, 98,1%, 96,2% và 98,8%. Kết<br /> hợp xác định số lượng hạch di căn nhiều hơn<br /> quả này cũng tương tự kết luận từ các nghiên<br /> thực tế và 4 (3,8%) trường hợp đánh giá di căn<br /> cứu về vai trò của CHT tiên đoán xâm lấn cân<br /> hạch thấp hơn thực tế. Đây là những trường hợp<br /> mạc treo trực tràng. Xâm lấn cân mạc treo trực<br /> CHT hạch di căn được xác định trên CHT và bỏ<br /> tràng là yếu tố quan trọng để quyết định xạ trị<br /> sót có kích thước < 5mm và 5 – 9mm. Khả năng<br /> <br /> <br /> 224 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> trước phẫu thuật hay không? CHT là phương phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn<br /> pháp chẩn đoán hình ảnh học có khả năng cao có độ chính xác cao trong đánh giá giai đoạn ung<br /> giúp chọn lọc những bệnh nhân cần hóa xạ trị thư trực tràng, đặc biệt là khả năng tiên đoán<br /> tân hỗ trợ. Hiện nay, xâm lấn cân mạc treo được tình trạng xâm lấn cân mạc treo trực tràng trước<br /> xem là yếu tố tiên lượng tái phát tại chỗ quan phẫu thuật.<br /> trọng hơn mức độ xâm lấn xuyên thành của u. TÀILIỆUTHAMKHẢO<br /> Trên CHT, nhà hình ảnh học dễ dàng xác định 1. Bali C, et al (2004). Assessment of local stage in rectal cancer<br /> khoảng cách giữa u hay hạch di căn và cân mạc using endorectal ultrasonography. Tech coloproctol, 8: 170-173.<br /> treo trực tràng, nếu khoảng cách này ≥ 5 mm thì 2. Beets-Tan RG, Beets GL (2004). Rectal cancer: review with<br /> emphasis on MR imaging. Radiology, 232: 773-783.<br /> cân mạc treo không bị xâm lấn, 2 – 5 mm được 3. Bipat S, Afina SG (2004). Rectal cancer: local staging and<br /> xem như giáp biên và ≤ 1 mm là cân mạc treo bị assessment of lymph node involvement with endoluminal<br /> US, CT and MR imaging – A meta-analysis. Radiology, 232:<br /> xâm lấn. Theo một nghiên cứu gần đây, những<br /> 773-783.<br /> trường hợp ung thư trực tràng có xâm lấn cân 4. Bissett IP, Charatha CF (2001). Identification of the fascia<br /> mạc treo được xác định trước mổ sẽ phải xạ trị propria by magnetic resonance imaging and its relevance to<br /> preoperative assessment of rectal cancer. Dis colon rectum,<br /> bắt buộc trước phẫu thuật, điều này giúp giảm tỉ 44(2): 259-265.<br /> lệ tái phát tại chỗ từ 8,2% xuống còn 2,4% trong 2 5. Botterill ID, Blunt DM (2001). Evaluation of the role of<br /> preoperative magnetic resonance imaging in the management<br /> năm. Xâm lấn diện cắt vòng quanh liên quan<br /> of rectal cancer. Blackwell science Ltd, 3: 295-303.<br /> chặt chẽ với nguy cơ tái phát tại chỗ và tái phát 6. Franco L, Laghi A (2006). Preoperative staging of rectal cancer<br /> tại chỗ sẽ giảm nếu ung thư trực tràng xâm lấn with MR imaging: Correlation with surgical and<br /> histopathologic findings. Radiographics, 26: 701-714.<br /> cân mạc treo được xạ trị trước phẫu thuật. Theo 7. Giuseppe G, et al (2002). Preoperative staging of rectal cancer<br /> Wibe, xâm lấn cân mạc treo cũng liên quan đến using magnetic resonance imaging with external phase-<br /> di căn xa và tử vong. Như vậy, tiên đoán xâm arrayed coils. Arch surg, 137: 447-451.<br /> 8. Kim NK, Myung JK (2000). Preoperative staging of rectal<br /> lấn cân mạc treo trực tràng có vai trò quan trọng cancer with MRI: accuracy and clinical usefulness. Annals of<br /> trong lập kế hoạch điều trị ung thư trực tràng, surgical oncology, 7(10): 732-737.<br /> góp phần giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ và cải thiện tỉ 9. MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ (1993). Mesorectal excision<br /> for rectal cancer. Lancet. 341:457-460.<br /> lệ sống còn sau 5 năm(3,6,9). CHT là phương tiện Mathur P, Smith J (2003). Comparison of CT and MRI in the<br /> hình ảnh được ưu tiên sử dụng trong chẩn đoán preoperative staging of rectal adenocarcinoma and prediction of<br /> circumferential resection margin involvement by MRI. Colorectal<br /> giai đoạn ung thư trực tràng vì khả năng quan disease. 5: 396-401.<br /> sát rõ ranh giới ngoài của u và cân mạc treo trực<br /> tràng. Do đó, nhà hình ảnh học cần xác định Ngày nhận bài báo: 08/11/2018<br /> chính xác tình trạng xâm lấn cân mạc treo tại Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018<br /> thời điểm ung thư trực tràng được chẩn đoán. Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019<br /> KẾTLUẬN<br /> CHT vùng chậu với cuộn thu bề mặt là<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 225 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />