vietnam medical journal n02 - MARCH - 2020
240
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ DERMOSCOPY CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ
TẾ BÀO ĐÁY TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG
Phạm Thị Minh Phương1, Đặng Thị Lương2, Nguyễn Văn Thường1,2
TÓM TẮT61
Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm lâm sàng và
dermoscopy của ung thư biểu mô tế bào đáy tại bệnh
viện Da liễu Trung ương từ tháng 7/2018 – 7/2019.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên
cứu cắt ngang được thực hiện trên 105 tổn thương da
nghi ngờ ung thư biểu mô tế bào đáy của 95 bệnh
nhân. Các tổn thương được chụp dermoscopy và sau
đó được sinh thiết, nhuộm HE để chẩn đoán mô bệnh
học. Các tổn thương được khẳng định ung thư biểu
mô tế bào đáy bằng mô bệnh học được phân tích về
các đặc điểm lâm sàng và đặc điểm dermoscopy. Kết
quả: Cấu trúc trên dermoscopy thường gặp của ung
thư biểu mô tế bào đáy bao gồm: sự vắng mặt mạng
lưới sắc tố (99%), mạch máu phân nhánh hình cành
cây (87,6%), các cấu trúc sắc tố hình cầu xanh xám
(74,2%), chấm sắc tố (68%), cấu trúc hình lá phong
(56,7%), loét (53,6%). Các đặc điểm lâm sàng hay
gặp nhất của ung thư biểu mô tế bào đáy bao gồm:
tăng sắc tố (80,4%), bờ nổi cao, bóng (63,9%), loét
(53,6%), giãn mạch máu (46,4%) và chảy máu
(49,5%). Kết luận: Các đặc điểm trên dermoscopy
của ung thư biểu mô tế bào đáy đa dạng, hay gặp
nhất là vắng mặt mạng lưới sắc tố (99%), mạch máu
phân nhánh hình cành cây (87,6%) và cấu trúc hình
cầu xanh xám (74,6%). Các đặc điểm lâm sàng hay
gặp nhất là tăng sắc tố (80,4%), bờ nổi cao, bóng
(63,9%)
Từ khóa:
Ung thư biểu mô tế bào đáy, dermoscopy
SUMMARY
CLINICAL AND DERMOSCOPIC FEATURES
OF BASAL CELL CARCINOMA IN NATIONAL
HOSPITAL OF DERMATOLOGY AND VENEREOLOGY
Objectives: to describe clinical and dermoscopi
features of basal cell carcinoma in National Hospital of
Dermatology and Venereology from July 2018 to July
2019. Methodology: a cross-sectional study was
implemented in 105 skin lesions of 95 patients
clinically diagnosed basal cell carcinoma (BCC). The
skin lesions were examined by dermoscopy and then
biopsied and HE stained. The clinical and
derrmoscopic features of the BCC lesions were
described by using SPSS sofft ware. Results: The
most common dermoscopic features of BCC included
the absence of pigment network (99%), arborizing
vessels (87.6%), blue gray ovoid nests (74.2%), blue
gray dots (68%), leaf-like area (56.7%) and ulcer
1Bệnh viện Da liễu Trung ương
2Đại học Y Hà Nội
Chịu trách nhiệm chính: Phạm Thị Minh Phương
Email: phuongphamdv@gmail.com
Ngày nhận bài: 13.01.2020
Ngày phản biện khoa học: 2.3.2020
Ngày duyệt bài: 10.3.2020
(53.6%). The most seen clinical manifestations were
hyperpigmentation (80.4%), raised shiny border
(63.9%), ulcer (53.6%), telangiectasia (46.4%) and
bleeding (49.5%). Conclusion: Dermoscopic
features of BCC are diverse with the most common
were absence of pigment network (99%), arborizing
vessels (87.6%) and blue gray dots (68%). The most
seen clinical manifestations were hyperpigmentation
(80.4%) and raised shiny border (63.9%)
Keyword:
Basal cell carcinoma, dermoscopy
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào đáy (UTBMTBĐ) là
ung thư da thường gặp, chiếm tỉ lệ cao nhất
trong các ung thư da [1]. Chẩn đoán sơ bộ
UTBMTBĐ thường dựa vào những đặc trưng lâm
sàng như: tổn thương bóng, hồng hoặc có sắc
tố, viền nổi cao hình chuỗi hạt ngọc trai, có thể
kèm giãn mạch hoặc u bờ nổi cao, có thể có
loét, thay đổi sắc tố. Chẩn đoán xác định dựa
vào kết quả sinh thiết – mô bệnh học [1], [2].
Dermoscopy là một phương pháp soi da,
không xâm lấn với độ phóng đại x10 đến x70,
cho phép quan sát rõ các đặc điểm sắc tố, mạch
máu, cấu trúc xơ hóa. Nhiều nghiên cứu cho
thấy dermoscopy giúp cải thiện khả năng chẩn
đoán ung thư biểu mô tế bào đáy [3],[4]. Các
đặc điểm dermoscopy của các tổn thương
UTBMTBĐ thường gặp là các thay đổi về cấu trúc
mạch máu, cấu trúc sắc tố như sự vắng mặt
mạng lưới sắc tố, cấu trúc sắc tố hình trứng lớn
xanh xám, cấu trúc hình lá phong, cấu trúc trắng
bóng, chất nền đỏ sữa…[3], [5].
Để cung cấp thêm các thông tin về đặc điểm
dermoscopy của UTBMTBĐ, góp phần chẩn đoán
và điều trị sớm các tổn thương ung thư da,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu “mô tả các đặc
điểm lâm sàng và dermoscopy của UTBMTBĐ tại
Bệnh viện Da liễu Trung ương”.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu. Đối tượng của
nghiên cứu là 95 bệnh nhân với 105 tổn thương
nghi ngờ ung thư biểu mô tế bào đáy trên lâm sàng
Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có các tổn
thương da được chẩn đoán là UTBMTBĐ trên lâm
sàng và bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ: Các tổn thương đã được
sinh thiết trước khi được chụp dermoscopy, tổn
thương đã được điều trị, bệnh nhân có chống chỉ
định với thủ thuật sinh thiết (dị ứng thuốc gây tê,
rối loạn đông máu, bệnh toàn thân nặng...)
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 488 - THÁNG 3 - SỐ 2 - 2020
241
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt
ngang với cỡ mẫu tối thiểu 81 (tính theo công
thức tính cỡ mẫu theo 1 tỷ lệ), cách chọn mẫu
thuận tiện
2.2.2 Thời gian- địa điểm: Nghiên cứu
được thực hiện tại Bệnh viện Da liễu Trung ương
từ tháng 7/2018 – 7/2019
2.2.3 Các bước tiến hành. Đối tượng
nghiên cứu được lựa chọn theo tiêu chuẩn lựa
chọn và tiêu chuẩn loại trừ. Bệnh nhân được
cung cấp thông tin về nghiên cứu và ký thỏa
thuận tham gia nghiên cứu tự nguyện. Bệnh
nhân được hỏi bệnh, khám bệnh, đánh giá các
tổn thương da về lâm sàng theo mẫu bệnh án
nghiên cứu, sau đó các tổn thương được chụp
bằng kỹ thuật soi da dermoscopy với ống kính
phóng đại x10 và ống kính x20. Sau khi soi da,
tổn thương sẽ được sinh thiết nhuộm HE để
chẩn đoán xác định UTBMTBĐ bằng mô bệnh
học. Các tổn thương được khẳng định là
UTBMTBĐ sẽ được phân tích về các đặc điểm
lâm sàng và đặc điểm dermoscopy.
2.3 Vật liệu nghiên cứu: Máy Dermoscope
Fotofinder Medicam 800HD (sản xuất tại Cộng
hòa Liên bang Đức) gắn trên máy ảnh kỹ thuật
số Canon. Các phương tiện cần thiết cho chẩn
đoán mô bệnh học: Kính hiển vi, hóa chất
nhuộm HE
2.4 Xử lý số liệu: Số liệu được nhập và xử lý
bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0.
2.5 Đạo đức trong nghiên cứu. Bệnh nhân
được giải thích đầy đủ về mục tiêu, các bước
tiến hành, các yếu tố nguy cơ trước khi ký thỏa
thuận tham gia nghiên cứu. Việc tham gia
nghiên cứu là hoàn toàn tự nguyện và bệnh
nhân có thể dừng tham gia vào bất kỳ thời điểm
nào. Các thông tin của bệnh nhân và tình trạng
bệnh đều được giữ bí mật.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên
cứu. Tổng số 105 tổn thương của 95 bệnh nhân
được đưa vào nghiên cứu. Kết quả có 97/105
tổn thương của 88 bệnh nhân được chẩn đoán
xác định ung thư biểu mô tế bào đáy bằng mô
bệnh học.
Bảng 3.1: Sự phân bố UTBMTBĐ theo
tuổi và giới (n=88)
Đặc điểm
n
%
Nhóm tuổi
≤ 29
30-39
40-49
50-59
60-69
1
2
12
20
27
1,1
2,3
13,6
22,7
30,7
70-79
≥ 80
15
11
17,1
12,5
62,8 ± 13,2
Nam
40
45,5
Nữ
48
54,5
88
100
Nhận xét:
tuổi trung bình của bệnh nhân là
62,8 ± 13,2; nhóm tuổi 60-69 chiếm tỷ lệ cao
nhất. Sự khác biệt về giới không có ý nghĩ thống
kê (nam chiếm 54,5%, nữ 54,5%, p > 0,05)
3.2 Đặc điểm lâm sàng của UTBMTBĐ
Bảng 3.2: Kích thước tổn thương
UTBMTBĐ (n=97)
Kích thước
Số lượng (n)
%
< 2 cm
78
80,4
2 - 5 cm
16
16,5
> 5 cm
3
3,1
Tổng
97
100
Nhận xét:
Kích thước tổn thương thường
gặp nhất là dưới 2 cm, chiếm tỷ lệ 80,4%, ít gặp
khối u lớn hơn 5cm.
Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng của các
tổn thương UTBMTBĐ (n=97)
Đặc điểm lâm
sàng
UTBMTBĐ (n=97)
n
Tỷ lệ
Tăng sắc tố
78
80,4%
Bờ nổi cao, bóng
62
63,9%
Loét
52
53,6%
Giãn mạch máu
45
46,4%
Chảy máu
48
49,5%
Ngứa
14
14,4%
Thâm nhiễm
9
9,3%
Dát đỏ, có vảy
4
4,1%
Giống sẹo
2
2,1%
Nhận xét:
Trên các tổn thương UTBMTBĐ:
tăng sắc tố, bờ tổn thương nổi cao, bóng, loét,
chảy máu, giãn mạch là những đặc điểm thường
gặp.
3.3 Đặc điểm dermoscopy của ung thư
biểu mô tế bào đáy
Bảng 3.3: Đặc điểm dermoscopy của
UTBMTBĐ (n=97)
Đặc điểm
Số lượng
(n= 97)
Tỷ lệ
(%)
Không có mạng lưới sắc tố
96
99,0
Mạch máu phân nhánh hình
cành cây
85
87,6
Các cấu trúc hình cầu xanh
xám
72
74,2
Chấm sắc tố
66
68,0
Cấu trúc hình lá phong
55
56,7
Loét
52
53,6
Trợt nông
47
48,5
Cấu trúc hình trứng lớn xanh
xám
45
46,4
vietnam medical journal n02 - MARCH - 2020
242
Giãn mạch máu ngắn, nông
41
42,3
Chất nền đỏ sữa
36
37,1
Cấu trúc dạng bánh xe
22
22,7
Cấu trúc trắng bóng
17
17,5
Cấu trúc đồng tâm
4
4,1
Hoa hồng
2
2,1
Đặc điểm khác
− Milia
− Nút sừng nang lông
− Mạch máu kẹp tóc
8
12
7
8,2
12,4
7,2
Nhận xét:
Sự vắng mặt mạng lưới sắc tố
xuất hiện ở 99,0% các tổn thương UTBMTBĐ.
Các đặc điểm thường gặp khác gồm: mạch máu
phân nhánh hình cành cây, cấu trúc hình cầu
xanh xám, các chấm sắc tố, cấu trúc hình lá
phong, loét (> 50%). Hiếm gặp là cấu trúc hoa
hồng, cấu trúc đồng tâm, cấu trúc trắng bóng,
milia và nút sừng nang lông, mạch máu hình kẹp
tóc, mạch máu dấu phẩy.
Bảng 3.4: Đặc điểm UTBMTBĐ và không
phải UTBMTBĐ trên dermoscopy
Đặc điểm
UTBMTBĐ
n = 97
(%)
Không
UTBMTBĐ
n= 8 (%)
p
Không có mạng
lưới sắc tố
99,0
100
> 0,05
Giãn mạch máu
ngắn, nông
42,3
12,5
0.001
Các cấu trúc
hình cầu xanh
xám
74,2
12,5
0.001
Chấm sắc tố
68,0
12,5
0.001
Loét
53,6
50
0.129
Trợt nông
48,5
62,5
0.004
Chất nền đỏ
sữa
37,1
25
0.006
Cấu trúc trắng
bóng
17,5
25
0.089
Nhận xét:
Phần lớn các đặc điểm có sự khác
biệt có ý nghĩa giữa tổn thương UTBMTBĐ và
không phải UTBMTBĐ (với p < 0,05). Các đặc
điểm như: không có mạng lưới sắc tố, loét và
cấu trúc trắng bóng không có sự khác biệt (với p
> 0,05).
IV. BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ mắc
bệnh tăng lên theo tuổi và tỷ lệ mắc không có sự
khác biệt giữ nam và nữ. Kết quả này cũng
tương đương với một số kết quả nghiên cứu ở
Việt Nam và trên thế giới [1], [6]. Phần lớn các
tổn thương UTBMTBĐ trong nghiên cứu của
chúng tôi có kích thước < 2cm (80,4%), như
vậy, bệnh nhân UTBMTBĐ đã đến khám và điều
trị sớm hơn so với trước đây [6].
Các đặc điểm lâm sàng thường gặp của
UTBMTBĐ trong nghiên cứu của chúng tôi là tăng
sắc tố (80,4%), bờ nổi cao bóng (63,9%), giãn
mạch máu (87,6%), loét (53,6%), chảy máu
(49,5%), phù hợp với kết quả của nhiều tác giả
trong nước và thế giới [6], [7]. Đặc điểm tăng sắc
tố chiếm tới 80,4%, cao hơn nhiều so với kết quả
ở một số nghiên cứu trên đối tượng da trắng [7],
[8]. Điều này có thể giải thích do sự khác biệt về
type da, chủng tộc của các đối tượng nghiên cứu.
Do đó, UTBMTBĐ có thể tương đối giống các
bệnh da có tăng sắc tố như: nốt ruồi, dày sừng da
dầu về triệu chứng lâm sàng.
Hình ảnh dermoscopy các tổn thương
UTBMTBĐ trong nghiên cứu của chúng tôi gồm
đặc điểm về cấu trúc sắc tố, cấu trúc mạch máu
và các cấu trúc khác. Các biểu hiện về sắc tố hay
gặp là vắng mặt mạng lưới sắc tố, hình cầu xanh
xám, chấm sắc tố, tương tự kết quả nghiên cứu
của Meinez và cộng sự [3]. Một số nghiên cứu
khác cho thấy tỷ lệ chấm sắc tố thấp hơn nghiên
cứu của chúng tôi [5],[9]. Trên cấu trúc mô
bệnh học của UTBMTBĐ, sự phân bố sắc tố
không đồng đều do đó đặc điểm dermoscopy có
nhiều biểu hiện khác nhau về cấu trúc, màu sắc
và hình dạng là phù hợp. Đặc điểm mạch máu
phân nhánh hình cành cây chiếm tỷ lệ cao, phù
hợp với nghiên cứu của Popadic và cộng sự
khác. Micantinio và cộng sự cũng cho thấy đặc
điểm dermoscopy cũng có một số cấu trúc mạch
máu khác như dạng kẹp tóc, dấu phẩy, chấm...
với tỉ lệ thấp [9]. Đặc điểm loét trong nghiên cứu
của chúng tôi chiếm 53,6%, cao hơn nghiên cứu
của Meinez (27%), có thể do nghiên cứu của
chúng tôi trên UTBMTBĐ chủ yếu là các thể u, ít
gặp thể nông như các nghiên cứu ở ngoài nước,
bệnh nhân cào, cạy tổn thương nên tỷ lệ loét
gặp nhiều hơn. Trợt nông có tỷ lệ 48,5% trong
nghiên cứu của chúng tôi, đây cũng là đặc điểm
dễ bỏ qua khi nhìn bằng mắt thường và được coi
là giai đoạn sớm trước khi xuất hiện loét. Các tổn
thương không phải UTBMTBĐ cũng có tỷ lệ bắt
gặp trợt nông cao 62,5%. Do đó trợt nông
không phải là tiêu chuẩn chính, có mức độ chính
xác cao để chẩn đoán UTBMTBĐ mà cần phối
hợp các đặc điểm khác [3],[5]. Các cấu trúc:
chất nền đỏ sữa 37,1%), cấu trúc trắng bóng
(17,5%), cấu trúc hoa hồng (3%), milia (8,2%),
nút sừng nang lông (12,4%) có tỉ lệ thấp. Các
cấu trúc này cũng có thể xuất hiện trong các tổn
thương khác ngoài UTBMTBĐ. Tuy nhiên các cấu
trúc như chất nền đỏ sữa, cấu trúc trắng bóng,
cấu trúc hoa hồng cũng được nhắc đến như một
tiêu chuẩn bổ sung nhằm củng cổ chẩn đoán
trên dermoscopy của UTBMTBĐ [5].
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 488 - THÁNG 3 - SỐ 2 - 2020
243
V. KẾT LUẬN
Các đặc điểm trên dermoscopy của ung thư
biểu mô tế bào đáy đa dạng, hay gặp nhất là
vắng mặt mạng lưới sắc tố (99%), mạch máu
phân nhánh hình cành cây (87,6%), cấu trúc
hình cầu xanh xám (74,6%). Các đặc điểm lâm
sàng hay gặp nhất là tăng sắc tố (80,4%), bờ
nổi cao, bóng (63,9%).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bath-Hextall F., Leonardi-Bee J., Smith C. và
cộng sự. (2007). Trends in incidence of skin
basal cell carcinoma. Additional evidence from a
UK primary care database study. International
Journal of Cancer, 121(9), 2105–2108
2. Nguyễn Thị Hương Giang và cs (2005). Đặc
điểm lâm sàng và mô bệnh học các trường hợp
ung thư da và một số bệnh lý của da tại bệnh viện
ung bướu Hà Nội từ 2001-2005. Tạp chí thông tin
Y dược, 8–14.
3. Menzies S.W., Westerhoff K., Rabinovitz H. Và
cs. (2000). Surface Microscopy of Pigmented Basal
Cell Carcinoma. Archives of Dermatology, 136(8).
4. Reiter O., Mimouni I., Gdalevich M. và cs.
(2019). The diagnostic accuracy of dermoscopy
for basal cell carcinoma: A systematic review and
meta-analysis. Journal of the American Academy of
Dermatology, 80(5), 1380–1388.
5. Lallas A., Apalla Z., Ioannides D. và cs.
(2015). Dermoscopy in the diagnosis and
management of basal cell carcinoma. Future
Oncology, 11(22), 2975–2984.
6. Lê Thị Hải Yến (2015). Nghiên cứu đặc điểm mô
bệnh học bệnh ung thư biểu mô tế bào đáy của da
và mối liên quan với lâm sàng. Luận văn tốt
nghiệp thạc sĩ 2015.
7. Kim G.K., Rosso J.Q.D., và Bellew S. (2009).
Part 1: Nonmelanoma Skin Cancer. 2(8), 4.
8. Rosendahl C., Tschandl P., Cameron A. và cs.
(2011). Diagnostic accuracy of dermatoscopy for
melanocytic and nonmelanocytic pigmented
lesions. Journal of the American Academy of
Dermatology, 64(6), 1068–1073.
9. Altamura D., Menzies S.W., Argenziano G. và
cs. (2010). Dermatoscopy of basal cell carcinoma:
Morphologic variability of global and local features
and accuracy of diagnosis. Journal of the American
Academy of Dermatology, 62(1), 67–75.
TRẦM CẢM, LO ÂU, STRESS VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở
BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ ARV TẠI CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ ARV THUẬN AN,
BÌNH DƯƠNG NĂM 2018
Đậu Mỹ Duyên1, Võ Thị Kim Anh2
TÓM TẮT62
Đặt vấn đề:
Rối loạn sức khỏe tâm thần là một
trong những yếu tố quan trọng tác động lên sự tuân
thủ điều trị ARV của người nhiễm HIV, tuy nhiên ít có
những nghiên cứu sâu hay can thiệp về vấn đề sức
khỏe tâm thần của bệnh nhân điều trị ARV.
Mục tiêu:
Xác định tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu rối loạn trầm
cảm, lo âu, stress của bệnh nhân tại phòng khám của
cơ sở điều trị ARV.
Phương pháp
: Thiết kế nghiên
cứu mô tả cắt ngang trên 187 bệnh nhân điều trị tại
cơ sở điều trị ARV Thuận An, Bình Dương. Phương
pháp đo lường: đo lường theo thang đo trầm cảm lo
âu, stress đã được chuẩn hóa (CES - D 20).
Kết quả:
tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu rối loạn trầm cảm, lo âu,
stress chiếm 39.6%. Rối loạn trầm cảm lo âu, stress
có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với việc bệnh
nhân có người thân sống cùng hay không (p=0.035)
và việc suy nghĩ tự ti, mặc cảm của bệnh nhân
(p=0.015). Ngoài ra, giữa một số nhóm nghề nghiệp,
tỷ lệ rối loạn trầm cảm, lo âu cũng có sự khác biệt có
1Trung tâm Y tế thị xã Thuận An,
2Đại Học Thăng Long2
Chịu trách nhiệm chính: Đậu Mỹ Duyên
Email: myduyen.ak09@gmail.com
Ngày nhận bài: 9.01.2020
Ngày phản biện khoa học: 2.3.2020
Ngày duyệt bài: 9.3.2020
ý nghĩa thống kê.
Kết luận:
Tỷ lệ bệnh nhân đang
điều trị ARV có kèm rối loạn tâm thần chiếm tỷ lệ khá
cao (39.6%), bên cạnh đó nhiễm HIV còn là một vấn
đề mang tính nhạy cảm, nhận biết của người dân về
bệnh còn thấp, xã hội còn kỳ thị nhiều, do đó có thể
dẫn đến việc tỷ lệ rối loạn sức khỏe tâm thần gia tăng
và những hệ lụy phía sau.
Từ khóa:
HIV/AIDS, trầm cảm, lo âu, stress, CES-
D20.
SUMMARY
DEPRESSION, ANXIETY, STRESS AND
SOME RELATED FACTORS IN HIV
PATIENTS, AT ARV TREATMENT FACILITY
OF THUAN AN TOWN, BINH DUONG IN 2018
Objectives:
To determine the proportion of
patients showing signs of depressive disorder, anxiety,
and stress of patients at the ARV clinic.
Methods:
A
cross-sectional descriptive study design on 187
patients treated at Thuan An ARV treatment facility,
Binh Duong. Measurement method: Standardized
measurement of anxiety and stress depression (CES -
D 20).
Results:
the proportion of patients showing
signs of depression, anxiety and stress disorder
accounted for 39.6%. Depression of anxiety disorder,
stress is statistically significant with patients having
relatives living with them (p = 0.035) and thinking of
inferiority, inferiority complex of patients (p = 0.015) .
In addition, among some occupational groups, the