Đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật điều trị gãy xương hàm dưới nhiều đường

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ<br /> GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI NHIỀU ĐƯỜNG<br /> Nguyễn Tăng*; Lê Đức Tuấn*; Nguyễn Hồng Hà**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: giới thiệu một số đặc điểm lâm sàng và kết quả bước đầu điều trị phẫu thuật gãy<br /> xương hàm dưới (XHD) nhiều đường. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu trên 47 bệnh<br /> nhân (BN) gãy XHD nhiều đường, điều trị phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật Hàm mặt và Tạo<br /> hình, Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 09 - 2014 đến 04 - 2017.<br /> Kết quả: nam 74,5%; nữ 25,5%, độ tuổi 19 - 39 chiếm 70,2%, nguyên nhân chủ yếu do tai nạn<br /> giao thông (97,9%). Trong đó, gãy 2 đường 87,2% và vị trí đường gãy vùng cằm chiếm tỷ lệ<br /> cao nhất (53,26%). Phim CT-scanner được sử dụng nhiều nhất (45/47 BN) và có giá trị chẩn<br /> đoán cao (100%). Phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít với đường mổ chủ yếu trong miệng<br /> 80,46%. Kết quả gần: tốt 74,1%; khá 25,9%. Kết quả xa sau 6 tháng: tốt 89,3%; khá 3/28 BN<br /> (10,7%), không có kết quả kém. Kết luận: nhờ phát triển của phẫu thuật hàm mặt, chẩn đoán<br /> hình ảnh đã cho phép chẩn đoán sớm, chính xác, điều trị kịp thời gãy XHD nhiều đường bằng<br /> kết hợp xương nẹp vít cho kết quả tốt cả về chức năng và thẩm mỹ.<br /> * Từ khóa: Gãy xương hàm dưới; Đặc điểm lâm sàng; Kết quả phẫu thuật.<br /> <br /> Study on the Clinical Characteristics and the Result of Treatment<br /> of Multiple Focales Fractures of the Mandibular<br /> Summary<br /> Objectives: To investigate the clinical characters and the result of treatment of multiple<br /> focales fractures of the mandibular. Subjects and methods: A analysis of 47 patients who had<br /> surgical treatment at Department of Maxillofacial, 103 Hospital and Vietduc Hospital from 09 2014 to 04 - 2017. Results: The percentage of male was 74.5%, female was 25.5%. Most<br /> fractures occurred in individuals aged between 19 to 39, the main cause was traffic accident<br /> (97.7%). Double fractures occurred in 87.2% of patients and mandibular symphysis was the<br /> most frequent (53.26%). CT-scanner was used in 45/47 cases with high sensitivity and<br /> specificity. Open reduction by oral approach and fixation with plate and screws 80.46%. Result<br /> after 6 months follow-up: good 89.3%, average 10.7% and no bad results. Conclusion: With the<br /> innovation in surgical technique, application of CT-scanner allows precise and early diagnosis,<br /> the result of treatment of multiple fracture of mandibular are good in both functional and<br /> aesthetic aspect.<br /> * Keywords: Mandibular fructure; Clinical characters; Operative results.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> ** Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Hồng Hà (nhadr4@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 20/07/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 22/09/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 28/09/2017<br /> <br /> 128<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Chấn thương hàm mặt nói chung và<br /> chấn thương gãy XHD nói riêng là cấp<br /> cứu hay gặp. Gãy XHD có xu hướng<br /> ngày càng nặng và phức tạp về số đường<br /> gãy, độ di lệch và tỷ lệ kết hợp với các<br /> tổn thương của đa chấn thương như sọ<br /> não, ngực, bụng, gãy nhiều chi. Nguyên<br /> nhân chủ yếu của gãy XHD là do tai nạn<br /> giao thông, đặc biệt là tai nạn xe máy<br /> [1, 2, 3].<br /> Có nhiều nghiên cứu về lâm sàng và<br /> điều trị gãy XHD, tuy nhiên còn rất ít đề<br /> tài về gãy XHD nhiều đường [4, 5]. Hiện<br /> nay, chẩn đoán hình ảnh, nhất là CTscanner phát triển, giúp đánh giá đầy đủ<br /> tích chất, mức độ, vị trí tổn thương XHD.<br /> Bên cạnh đó, nhiều tiến bộ trong phẫu<br /> thuật hàm mặt, phương tiện kết hợp<br /> xương nẹp vít cho phép phẫu thuật viên<br /> đạt được kết quả tốt trong điều trị loại tổn<br /> thương phức tạp này. Từ những lý do<br /> trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này<br /> nhằm: Giới thiệu một số đặc điểm lâm<br /> sàng và kết quả phẫu thuật điều trị gãy<br /> XHD nhiều đường.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 47 BN gãy XHD nhiều đường điều trị<br /> tại Khoa Phẫu thuật Hàm mặt và Tạo<br /> hình, Bệnh viện Quân y 103 và Khoa<br /> Phẫu thuật Hàm mặt - Tạo hình, Bệnh<br /> viện Hữu nghị Việt Đức. Thời gian từ<br /> tháng 09 - 2014 đến 04 - 2017. BN đủ hồ<br /> sơ bệnh án và được theo dõi trước,<br /> trong, sau phẫu thuật ít nhất sau 6 tháng.<br /> <br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu trên lâm sàng theo phương<br /> pháp mô tả cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu.<br /> - Hồi cứu: 20 BN từ tháng 9 - 2014 đến<br /> 8 - 2016: hẹn BN tái khám, lấy phương<br /> tiện kết xương và nghiên cứu hồ sơ bệnh<br /> án cũ.<br /> - Tiến cứu: 27 BN từ tháng 9 - 2016<br /> đến 04 - 2017, thu thập theo mẫu bệnh án<br /> nghiên cứu.<br /> * Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng:<br /> Các yếu tố dịch tễ học, tuổi, giới,<br /> nguyên nhân. Chấn thương kết hợp như:<br /> sọ não, chi, bụng, ngực... Khám các triệu<br /> chứng: sưng nề, bầm tím, biến dạng,<br /> điểm đau chói, di động bất thường…<br /> Chẩn đoán hình ảnh dựa vào X quang<br /> thường quy và phim CT-scanner. Phân<br /> loại gãy XHD theo Nguyễn Hoành Đức<br /> [1] : gãy một đường, hai đường, đối xứng,<br /> không đối xứng, ba đường hoặc gãy vụn<br /> thành nhiều mảnh.<br /> * Điều trị phẫu thuật: gây mê nội khí<br /> quản qua đường mũi. Đường mổ trong<br /> miệng hoặc ngoài miệng: bộc lộ ổ gãy,<br /> nắn chỉnh về giải phẫu mức tối đa, kết<br /> hợp xương nẹp vit, cố định hai hàm bằng<br /> cung Tiguersted, nút Ivy hoặc vít neo<br /> chặn.<br /> * Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật:<br /> - Kết quả gần: đánh giá sau phẫu thuật<br /> 1 - 3 tuần trên 27 BN tiến cứu dựa vào<br /> tình trạng vết mổ, tình trạng kết hợp<br /> xương (trên phim mặt thẳng), khớp cắn.<br /> - Kết quả xa: đánh giá sau phẫu thuật<br /> 6 tháng trên 20 BN hồi cứu và 8 BN tiến<br /> cứu đủ thời gian 6 tháng, dựa trên tiêu<br /> chí phục hồi về giải phẫu, chức năng và<br /> thẩm mỹ.<br /> 129<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> + Tốt: xương liền tốt, khớp cắn đúng,<br /> ăn nhai bình thường, há miệng > 3 cm,<br /> mặt cân đối, sẹo mờ đẹp.<br /> + Khá: xương liền tốt, khớp cắn di lệch<br /> ít, ăn nhai được, há miệng 2 cm ≤ 3 cm, mặt biến dạng ít, sẹo rõ có thể<br /> sửa lại.<br /> + Kém: chậm liền xương, khớp cắn sai<br /> nhiều, ăn nhai khó, há miệng < 1 cm, mặt<br /> biến dạng rõ, cần phẫu thuật lại.<br /> * Xử lý số liệu: theo thuật toán thống<br /> kê y học bằng phần mềm SPSS 20.0.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng gãy<br /> XHD nhiều đường.<br /> Trong 47 BN gãy XHD nhiều đường,<br /> có 33 BN ở độ tuổi trưởng thành (19 - 39)<br /> (70,2%). Đây là nhóm tuổi chính tham gia<br /> vào nhiều hoạt động xã hội, tham gia giao<br /> thông và là lao động chính của gia đình.<br /> Kết quả này tương tự nghiên cứu của Lý<br /> Hán Thành [5], Phạm Thị Hà Xuyên [6],<br /> Trương Nhựt Khuê [4], Trần Quốc Khánh<br /> [3]. Trong nghiên cứu này, không gặp<br /> trường hợp nào < 6 tuổi và ≥ 60 tuổi.<br /> Chấn thương chủ yếu gặp ở nam<br /> (74,5%), nữ 25,5%, như vậy BN nam gấp<br /> 3 lần BN nữ. Tỷ lệ nam/nữ = 3/1.<br /> Nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao<br /> thông (97,9%), trong đó tai nạn xe máy<br /> 93,7%, chỉ có 2,1% tai nạn sinh hoạt do bị<br /> đánh. Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Đức<br /> (1983) [1], vào những năm 70 của thế kỷ<br /> XX thấy tai nạn giao thông chỉ chiếm<br /> 33,64%, cuối những năm 80, đầu những<br /> 130<br /> <br /> năm 90, tỷ lệ này theo nghiên cứu của<br /> Nguyễn Thế Dũng (1996) [2] tại Nha<br /> Trang, Khánh Hòa đã tăng lên 58,68%,<br /> đến nghiên cứu của Trương Nhựt Khuê<br /> (2012) [4] tai nạn giao thông gây chấn<br /> thương gãy XHD chiếm 89,12%, trong đó<br /> tai nạn xe máy 86,21%.<br /> Tại nhiều nước phát triển, nguyên<br /> nhân tai nạn giao thông và bạo lực là<br /> nguyên nhân thường gặp nhất trong chấn<br /> thương hàm mặt. Theo Joseph E Cillo và<br /> CS (2006) tại Mỹ nguyên nhân bạo lực là<br /> chủ yếu (77%), tai nạn xe máy 14% [7].<br /> Tại Phần Lan và Canada, nguyên nhân<br /> bạo lực chiếm tỷ lệ cao: 36,9% và 53,9%<br /> [8].<br /> Triệu chứng lâm sàng như sưng nề,<br /> bầm tím và đau chói gặp 100% BN, sai<br /> khớp cắn 97,9%, dấu hiệu cử động bất<br /> thường 91,5%, đoạn gãy di lệch 80,9% và<br /> hạn chế há miệng 64,6%. Trong 47 BN<br /> nghiên cứu, 45 BN chụp CT-scanner,<br /> 2 BN chụp Panorama cho kết quả rõ.<br /> 1 BN chụp cả Panorama và CT-scanner,<br /> 2 BN chụp mặt thẳng + CT-scanner. Kết<br /> quả chẩn đoán số lượng và vị trí ổ gãy<br /> trên CT có kiểm chứng trong phẫu thuật<br /> với độ chính xác 100%. Như vậy, triệu<br /> chứng lâm sàng có vai trò quan trọng<br /> trong chẩn đoán sơ bộ vị trí ổ gãy xương.<br /> Hiểu được tính tất yếu và quy luật các<br /> triệu chứng giúp người thầy thuốc nắm<br /> vấn đề một cách hệ thống, điều đó rất<br /> hữu ích trong công tác khám, chẩn đoán<br /> và điều trị. Với trường hợp khó xác định<br /> tổn thương trên lâm sàng, nên sử dụng<br /> phim X quang để hỗ trợ chẩn đoán.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> Bảng 1: Gãy XHD theo số lượng đường<br /> gãy (n = 47).<br /> Số lượng đường gãy<br /> <br /> n<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Gãy hai đường<br /> <br /> 41<br /> <br /> 87,2<br /> <br /> Gãy ba đường<br /> <br /> 2<br /> <br /> 4,3<br /> <br /> Gãy vụn thành nhiều mảnh<br /> <br /> 4<br /> <br /> 8,5<br /> <br /> 47<br /> <br /> 100<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Trong 44 BN có 92 đường gãy,<br /> 49 đường gãy vùng cằm chiếm tỷ lệ cao<br /> nhất (53,26%); tiếp theo là góc hàm<br /> (22,82%); lồi cầu thấp nhất (11,95%);<br /> thân xương và ngành lên (6,52% và<br /> 4,34%); mỏm vẹt 1,08%.<br /> Các tổn thương kết hợp: tỷ lệ gãy XHD<br /> đơn thuần chiếm 21,8%. Tỷ lệ kết hợp với<br /> gãy xương tầng giữa mặt 39,2%. Gãy<br /> XHD nhiều đường trên BN chấn thương<br /> sọ não 21,8%, các chấn thương khác 17,2%.<br /> 2. Phương pháp phẫu thuật.<br /> Tất cả 47 BN (100%) được điều trị<br /> bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp<br /> xương bằng nẹp vít. Tỷ lệ cố định hai<br /> hàm sau phẫu thuật 74,5%, là những BN<br /> gãy phức tạp, gãy di lệch nhiều, gãy phối<br /> hợp với gãy xương tầng giữa mặt. Phẫu<br /> thuật viên cần chỉ định chính xác phương<br /> pháp mổ, đường mổ, sử dụng nẹp để<br /> đảm bảo đúng vị trí giải phẫu, đảm bảo<br /> chức năng và thẩm mỹ cho người bệnh.<br /> Sau phẫu thuật kết hợp XHD, cần đảm<br /> bảo bất động xương gãy tốt, vì kết hợp<br /> xương chưa thực sự vững chắc, tránh di<br /> lệch thứ phát đường gãy nên cố định hai<br /> hàm.<br /> 3. Kết quả phẫu thuật.<br /> Kết quả gần trên cả 3 phương diện<br /> phục hồi vết mổ, khớp cắn và giải phẫu,<br /> tốt 74,1%, khá 25,9%, không trường hợp<br /> <br /> nào có kết quả kém. Kết quả xa sau<br /> 6 tháng: tốt 25/28 BN (89,3%), khá<br /> 10,7%, không có kết quả kém, không có<br /> BN bị tai biến, biến chứng.<br /> Đánh giá kết quả điều trị chủ yếu dựa<br /> vào tình trạng vết mổ, khớp cắn và hình<br /> ảnh X quang của BN 1 - 3 tuần sau phẫu<br /> thuật. Kết quả của chúng tôi phù hợp với<br /> nghiên cứu của Vương Ngọc Thanh<br /> (2005) và Trần Quốc Khánh (2013)<br /> (p > 0,05) [3].<br /> Sau 6 tháng, việc đánh giá kết quả về<br /> giải phẫu, chức năng và thẩm mỹ cho BN<br /> cho kết quả chính xác hơn, vì những tổn<br /> thương phần mềm đã ổn định, ổ xương<br /> gãy đã can xơ liền tốt, chức năng của BN<br /> phục hồi trở lại, người bệnh tham gia vào<br /> các hoạt động xã hội tương đối bình<br /> thường. Trong giai đoạn này, nếu có các<br /> biến chứng muộn nên để bác sỹ điều trị<br /> can thiệp.<br /> Kết quả tốt trong nghiên cứu của chúng<br /> tôi phù hợp với nghiên cứu của Vương<br /> Ngọc Thanh (2005) và Trương Nhựt<br /> Khuê (2012) sau 6 tháng điều trị gãy XHD<br /> (p > 0,05), cho thấy phương pháp phẫu<br /> thuật kết xương bằng nẹp vít cho kết quả<br /> tốt đối với hầu hết các trường hợp gãy<br /> XHD nhiều đường phức tạp [3, 4].<br /> KẾT LUẬN<br /> Gãy XHD nhiều đường có tỷ lệ nam<br /> 74,5%; nữ 25,5%, độ tuổi 19 - 39 chiếm tỷ<br /> lệ cao nhất (70,2%), nguyên nhân chủ<br /> yếu do tai nạn giao thông (97,9%), trong<br /> đó tai nạn xe máy 93,7%. Gãy 2 đường<br /> 87,2% và vị trí đường gãy vùng cằm<br /> chiếm tỷ lệ cao nhất (53,26%). Phẫu thuật<br /> kết hợp xương nẹp vít với đường mổ chủ<br /> yếu trong miệng chiếm 80,46%. Kết quả<br /> gần: tốt 74,1%, khá 25,9%.<br /> 131<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Nguyễn Quốc Đức. Gãy XHD thời bình<br /> theo dõi, đánh giá kết quả điều trị 11 năm<br /> (1972 - 1982) tại Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội.<br /> Trường Đại học Y Hà Nội. 1998.<br /> 2. Nguyễn Thế Dũng. Lâm sàng và gãy<br /> XHD do va đập. Luận án phó Tiến sỹ Y học.<br /> Trường Đại học Y Hà Nội. 1996.<br /> 3. Trần Quốc Khánh. Nghiên cứu áp dụng<br /> nẹp vít tự tiêu trong điều trị gãy XHD. Luận án<br /> Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2013.<br /> 4. Trương Nhựt Khuê. Nghiên cứu đặc<br /> điểm gãy XHD và đánh giá kết quả điều trị tại<br /> Bệnh viện Đa khoa TW Cần thơ giai đoạn<br /> 2009 - 2010. Luận án Tiến sỹ Y học. Viện<br /> nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108.<br /> 2012.<br /> 5. Lý Hán Thành. Nhận xét đặc điểm lâm<br /> sàng và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu<br /> thuật gãy XHD phức hợp nhiều đường tại<br /> <br /> 132<br /> <br /> Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội. Luận văn Thạc<br /> sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2002.<br /> 6. Phạm Thị Hà Xuyên. Tổng quan điều trị<br /> gãy XHD bằng phương pháp phẫu thuật cố<br /> định chặt. Khóa luận Tốt nghiệp Bác sỹ<br /> Chuyên ngành Răng Hàm Mặt. Trường Đại<br /> học Y Hà Nội. 2011.<br /> 7. Joseph E Cillo, Edward Ellis III.<br /> Treatment of patients with double unilateral<br /> fractures of the mandible. American<br /> Assaciation of Oral and Maxillofacial<br /> Surgeons. 2007, pp.1461-1469.<br /> 8. Oikarinen K, Schutz P, Thalib L.<br /> Differences in the etiology of mandibular<br /> fractures in Kuweit, Canada and Finland. Dent<br /> Traumatol. 2004, 20, pp.241-245.<br /> 9. Srikanth Gadicherla, Prem Sasikumar,<br /> Setpal Singh Gill et all. Mandibular fractures<br /> and associated factors at a tertiary care<br /> hospital. Arch Trauma Res. 2016, 5 (4),<br /> p.e30574.<br /> <br />