Điều chỉnh thuốc quanh phẫu thuật ở người đang uống thuốc chống đông

Điều chỉnh thuốc quanh phẫu thuật

ở người đang uống thuốc chống đông

TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM

Lợi & hại của việc ngưng thuốc chống đông uống trước phẫu thuật chương trình

Ngưng thuốc:

Không ngưng thuốc:

•  nguy cơ chảy máu chu phẫu

•  nguy cơ biến cố huyết khối

•  nguy cơ biến cố huyết khối

•  nguy cơ chảy máu chu phẫu

 Bắc cầu: dùng thuốc chống

đông tiêm trong thời gian phải

ngưng thuốc chống đông uống.

Thuốc kháng vitamin K

• Gồm acenocoumarol và warfarin.

• Bắt đầu tác dụng chậm (4-5 ngày sau khi bắt đầu dùng, nồng

độ của tất cả các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K mới

giảm xuống mức cần thiết cho hiệu quả chống đông).

• Hấp thu tốt qua đường uống.

sau khi ngưng thuốc, INR mới giảm xuống < 1,5).

• Chậm hết tác dụng sau khi ngưng thuốc (thường 48-72 giờ

Xử trí chu phẫu chống đông bằng thuốc KVK (ACCP 2012)

• Bệnh nhân cần tạm ngưng thuốc KVK trước mổ: ngưng 5 ngày

trước cuộc mổ.

• Bệnh nhân mang van tim cơ học, rung nhĩ, TTHKTM: - Nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao: bắc cầu - Nguy cơ thuyên tắc huyết khối thấp: không bắc cầu • Tiểu phẫu răng: ngưng thuốc KVK 2-3 ngày trước. • Tiểu phẫu ngoài da, mổ đục TTT: không cần ngưng thuốc KVK.

Chest 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S

• Bệnh nhân cần tạm ngưng thuốc KVK trước mổ: cho uống thuốc KVK lại 12-24 giờ sau cuộc mổ, khi cầm máu đã ổn.

Xử trí chu phẫu chống đông bằng thuốc KVK (ACCP 2012)

Nguy cơ thuyên tắc huyết khối thấp (không cần bắc cầu):

YTNC khác của đột quị (tiền sử đột quị/TIA, tăng HA, đái tháo đường, suy tim/EF < 40%, tuổi ≥ 75).

• Van tim cơ học: van ĐMC 2 cánh, không có rung nhĩ hoặc

Chest 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S

• Rung nhĩ không do bệnh van tim: CHA2DS2-VASc 0-1. • Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch > 12 tháng trước và không có YTNC khác (tình trạng tăng đông, ung thư tiến triển).

Xử trí chu phẫu chống đông bằng thuốc KVK (ACCP 2012)

• Bắc cầu bằng heparin KPĐ truyền TM: ngưng heparin 4-6 giờ

trước cuộc mổ.

giờ trước cuộc mổ (48-72 giờ trước cuộc mổ nếu nguy cơ

chảy máu cao).

Chest 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S

• Bắc cầu bằng heparin TLPTT tiêm dưới da: tiêm liều cuối 24

Xử trí chu phẫu chống đông bằng thuốc KVK - Van tim nhân tạo (ACC/AHA 2014)

Khuyến cáo class I: • Bệnh nhân mang van tim cơ học cần tiểu phẫu (nhổ răng hoặc mổ đục TTT): tiếp tục thuốc KVK với INR trong khoảng trị liệu.

• Bệnh nhân mang van ĐMC cơ học 2 cánh không có YTNC*:

• Bệnh nhân (1) mang van ĐMC cơ học có YTNC*, (2) mang van ĐMC cơ học kiểu cũ, hoặc (3) mang van 2 lá cơ học: bắc cầu bằng heparin KPĐ TM hoặc heparin TLPTT tiêm dưới da trong thời gian tạm ngưng thuốc KVK trước mổ.

*YTNC: rung nhĩ, tiền sử thuyên tắc huyết khối, tình trạng tăng đông, van cơ học kiểu cũ, EF < 30%, nhiều hơn 1 van cơ học

Circulation, published online March 3, 2014

tạm ngưng thuốc KVK trước mổ, không cần bắc cầu.

Bắc cầu khi đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn/ICD Nghiên cứu BRUISE CONTROL

• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên. • Đối tượng: 681 bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc huyết khối ≥

5%/năm (van tim cơ học, rung nhĩ, TTHKTM mới) được đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn hoặc ICD.

• Can thiệp: Bắc cầu (ngưng warfarin 5 ngày trước, bắt đầu heparin 3 ngày trước, ngưng heparin KPĐ > 4 giờ trước và heparin TLPTT > 24 giờ trước) hoặc không bắc cầu (tiếp tục warfarin, giữ INR ≤ 3). • TCĐG chính: Hematoma vị trí cấy hộp máy dưới da có ý nghĩa lâm sàng (kéo dài thời gian nằm viện > 24 giờ hoặc phải mổ dẫn lưu). • Kết quả: 16,0% ở nhóm bắc cầu vs 3,5% ở nhóm không bắc cầu (p <

0,001).

N Engl J Med 2013;368:2084-2093

Bắc cầu cho bệnh nhân rung nhĩ Nghiên cứu BRIDGE

• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi. • Đối tượng: 1884 bệnh nhân rung nhĩ đang dùng warfarin được

phẫu thuật/thủ thuật xâm lấn.

• Can thiệp: Ngưng warfarin 5 ngày trước và bắt đầu lại trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật/thủ thuật. Dalteparin TDD (100 IU/kg x 2/ngày từ 3 ngày đến 24 giờ trước & 5-10 ngày sau) vs placebo.

• Kết quả: - Đột quị, thuyên tắc mạch hệ thống hoặc TIA: 0,3% ở nhóm bắc cầu

vs 0,4% ở nhóm không bắc cầu (p = ns).

- Chảy máu nặng: 3,2% ở nhóm bắc cầu vs 1,3% ở nhóm không bắc

cầu (p = 0,005).

N Engl J Med 2015;373:823-833

Thời hạn ngưng thuốc chống đông uống mới trước phẫu thuật (EHRA 2013)

Xếp loại thủ thuật/phẫu thuật tùy theo nguy cơ chảy máu - European Heart Rhythm Association 2013 -

Thủ thuật/phẫu thuật nguy cơ chảy máu thấp

Thủ thuật/phẫu thuật nguy cơ chảy máu cao

Thủ thuật/phẫu thuật không cần phải ngưng thuốc chống đông

Can thiệp trên răng Nhổ 1 đến 3 răng Mổ cạnh chân răng Rạch áp-xe Đặt implant Mổ mắt Mổ đục TTT, glaucoma Nội soi không kèm mổ Mổ nông (áp-xe, ngoài da)

Nội soi kèm sinh thiết Sinh thiết tuyến tiền liệt Sinh thiết bàng quang Khảo sát ĐSL hoặc cắt đốt bằng sóng tần số radio nhịp nhanh trên thất Chụp mạch máu Đặt máy tạo nhịp hoặc ICD (trừ trường hợp giải phẫu phức tạp, ví dụ bệnh tim bẩm sinh)

Cắt đốt phức tạp bên tim trái (cô lập TM phổi, hủy nhịp nhanh thất) Gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng; chọc dịch não tủy chẩn đoán Phẫu thuật ngực Phẫu thuật bụng Phẫu thuật chỉnh hình lớn Sinh thiết gan Cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo Sinh thiết thận

• Cầm máu ngoại khoa nhanh và hoàn toàn, gây tê tủy sống

Khi nào bắt đầu lại thuốc chống đông uống mới sau mổ?

hoặc gây tê ngoài màng cứng không chạm thương  Bắt đầu

Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625-651

lại 6-8 giờ sau cuộc mổ (khi bệnh nhân uống được).

Xử trí khi cần phẫu thuật khẩn cho bệnh nhân đang uống thuốc kháng vitamin K

• Truyền huyết tương tươi rã đông để điều chỉnh đông máu,

khi INR < 1,5 có thể mổ an toàn.

Xử trí khi cần phẫu thuật khẩn cho bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông uống mới

Hiệu lực chống đông vẫn còn

Hiệu lực chống đông rất thấp hoặc không còn

Tiến hành phẫu thuật

Bàn lại xem có thể hoãn cuộc mổ không

Phải mổ ngay

Có thể hoãn mổ > 12 giờ

Có thể hoãn mổ 4-12 giờ

Mổ giống chương trình

Xem xét thận nhân tạo với dabigatran

Bàn với chuyên gia huyết học v/v dùng chế phẩm cầm máu

Tran H et al. Intern Med J 2014;44:525-536

Ngưng thuốc và xét nghiệm đánh giá hiệu lực chống đông

Ảnh hưởng của các thuốc chống đông uống mới

trên các xét nghiệm đông máu

TÓM TẮT

bằng heparin nếu nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao.

• Bệnh nhân đang uống thuốc chống đông mới: thời gian ngưng

thuốc trước mổ tùy thuộc CrCl và nguy cơ chảy máu của cuộc mổ. • Bắt đầu lại thuốc chống đông uống sớm sau cuộc mổ, khi cầm máu

ngoại khoa đã ổn và bệnh nhân uống được.

Phẫu thuật chương trình: • Bệnh nhân đang uống thuốc KVK: tạm ngưng trước mổ và bắc cầu

• Bệnh nhân đang uống thuốc chống đông mới: cân nhắc hoãn mổ,

dùng chế phẩm cầm máu (dabigatran: idarucizumab).

Phẫu thuật cấp cứu: • Bệnh nhân đang uống thuốc KVK: truyền huyết tương tươi.

Điều chỉnh thuốc quanh phẫu thuật ở người đang uống thuốc chống đông - TS. Hồ Huỳnh Quang Tri