ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP TIM
(Kỳ 2)
C- MỘT SỐ NGUYÊN LÝ DÙNG THUỐC LOẠN NHỊP TIM
1. Sự đáp ứng với các thuốc chống loạn nhịp nêu trên thật khác nhau ở
mỗi cá thể:
Việc chọn thuốc chống Loạn nhịp, chọn liều lượng tối ưu …, phải dựa
vào đáp ứng của mỗi người bệnh và dựa nồng độ thuốc trong huyết thanh nếu làm
được.
2. Những thuốc chống loạn nhịp lại mang hiệu ứng tiềm tàng gây Loạn
nhịp (!)
Bởi vậy, mặc dù xu thế điều trị học hiện đại nhiều bệnh lý tim mạch đang
và sẽ là Phối hợp trị liệu (PHTL), nhưng riêng trong Loạn nhịp học sự hợp lý của
PHTL chưa chứng minh được đầy đủ, cho nên không được lạm dụng.
3. Với 4 nhóm thuốc chính I, II, III, IV (nêu dưới đây) có thể ứng như
sau
Với 5 pha 0, 1, 2, 3, 4 của điện đồ sợi cơ tim: nhóm thuốc I cho pha 0; II
cho pha IV; III cho pha 3; IV cho pha 2.
- Nói khái quát, các LN nút xoang thì dùng Digoxin, thuốc nhóm IV (và có
thể II)
- Các LN nhĩ thì dùng III, II (và có thể Ia, Ic).
- Các LN bộ nối và nút N-T thì dùng II (và có thể Ic, IV, Digoxin).
- Các LN thất thì Ib, III (và có thể Ia).
- Tái nhập đường dẫn truyền phụ (ví dụ bó Kent) thì dùng Adenosin, Ia,
IV.
4. Dựa vào điện sinh lý bệnh, có thể coi Thuốc chống LNT, chúng là
những phân tử cắt được vòng tái nhập hoặc biến đổi được các đặc tính điện sinh lý
của các tế bào cơ tim qua tác động lên các dòng ion xuyên màng tế bào góp phần
quyết định các điện thế hoạt động.
5. Ngoài thuốc còn những biện pháp quan trọng khác trị LNT như sốc
điện, máy tạo nhịp, triệt bỏ bằng năng lượng tần số radio qua catheter.
II. ĐIỀU TRỊ CÁC LOẠN NHỊP THẤT
A- ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT (NNT)
1. Điều trị trong cơn cấp tính
- Ưu tiên trước hết là
* Lidocain tiêm TM, nếu không đáp ứng, tiếp ngay bằng sốc điện đồng
bộ.
* Duy trì + kết quả bằng truyền TM Lidocain.
- Các phương thức khác:
* Chẹn bêta TM (nhất là sau nhồi máu cơ tim).
* Amiodaron TM (nhất là khi thất trái bị loạn chức năng) khi các thuốc
khác không thành công.
* Các thuốc chống LN khác nếu dùng phải thận trọng về tiềm năng gây
loạn nhịp của chúng (nhất là nhóm Ia) và tiềm năng co sợi cơ âm (ví dụ
Disopyramid).
* Nếu NNT vẫn trơ, nên tạo nhịp tim vượt tần số.
- Chống chỉ định: Verapamil TM.
2. Phòng ngừa lâu dài
- Dùng chẹn bêta lâu dài ví dụ khi bị NMCT cấp.
- Nếu có điều kiện, cấy máy tạo nhịp có chương trình, máy khử rung, hay
loại máy kết hợp cả 2 chức năng đó (ICD = Inplantable Cardioverter
Defibrillator).
- Hoặc triệt bỏ bằng năng lượng tần số radio qua catheter những ổ tạo loạn
nhịp, kèm phẫu bắc cầu Chủ - Vành.
B- ĐIỀU TRỊ NHỮNG THỂ NHỊP NHANH THẤT ĐẶC BIỆT
1. Xoắn đỉnh
- Chớ lạm dụng sốc điện (do lầm là RT !).
- Tạo nhịp tạm thời vượt tần số, Isoprenaline (tốt một thời gian ngắn).
- Nếu xoắn đỉnh do hội chứng QT dài bẩm sinh, nên dùng chẹn bêta.
- Nếu do hội chứng QT dài mắc phải, rất cần xét điều chỉnh rối loạn điện
giải (giảm Kali, Mg, Calci máu), hoặc xử trí nguyên nhân do thuốc (nếu có) [thuốc
chống loạn nhịp nhóm I, nhóm III, Phenothiazin, thuốc trị trầm cảm 3 vòng, kháng
Histamin, kháng sinh họ Macrolid (Erythromycin, Roxithromycin,
Clarithromycin), Phosphat hữu cơ …], hoặc xử trí bệnh gốc (TMCB, NMCT, blôc
N-T, nhịp chậm).
2. Nhịp nhanh thất do gắng sức
Điều trị bằng chẹn bêta, nếu không chống chỉ định; có thể là do bệnh tim
lực sĩ (thường có NTT thất báo động trước), do hẹp van ĐMC, bệnh cơ tim phì
đại, BTTMCB và sa van hai lá.
3. Nhịp nhanh thất do thất (P) loạn sản, thường gặp ở người trẻ tuổi, có
BNT (blôc nhánh trái). Điều trị thuốc (như các NNT khác) hoặc phẫu.
4. Nhịp nhanh thất của nhánh bó His, ổ phát xung từ phần dưới vách liên
thất, có BNP với trục điện tim đổ về bên trái. Điều trị bằng Adenosin, Verapamil
(NNT này, khác NNT nói chung, dùng Verapamil được).
5. Nhịp nhanh thất của bệnh cơ tim
Đáp ứng điều trị với Amiodaron.
6. Nhịp nhanh thất “chậm” (nhịp tự thất gia tốc)
Chỉ khi bệnh ảnh hưởng huyết động thì điều trị: dùng Atropin (nâng tần
số tim), hoặc đặt máy tạo nhịp nhĩ (để xóa NNT)
