Điều trị tăng huyết áp cập nhật các hướng dẫn mới

Chia sẻ: Nguyễn Văn Trọng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:0

Thêm vào BST

Báo xấu

123
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu Điều trị tăng huyết áp cập nhật các hướng dẫn mới để tìm hiểu một số vấn đề: Mốc thời gian và địa lý của các hướng dẫn về điều trị tăng huyết áp, các khuyến cáo về tăng huyết áp, lựa chọn thuốc theo JNC 8,... Để hiểu rõ hơn mời các bạn cùng tham khảo tài liệu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị tăng huyết áp cập nhật các hướng dẫn mới

JNC 8 ĐIỀU Click TRỊ to edit TĂNG Master ÁP HUYẾT title style Cập nhật các hướng dẫn mới PGS.TS.NGUYỄN ĐỨC CÔNG GIÁM ĐỐC BỆNH ViỆN THỐNG NHẤT JNC 8
JAMA Hướng dẫn JNC 8 2014 dựa trên chứng cứ về kiểm soát tăng huyết áp( THA) ở người trưởng thành Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC8) 2
Mốc thời gian và địa lý của các hướng dẫn về điều trị tăng huyết áp Nước/ Năm 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 USA JNC7 KDIGO ADA JNC8 EU ESH/ESC UK NICE China Japan Update due in next 2 years South Trước đây chờ đợi JNC8 ra đời Korea Taiwan Trước đây chờ đợi JNC8 ra đời Canada ISHIB CHEP Worldwide 3
Các câu hỏi hướng dẫn rà soát JNC8 Hướng dẫn điều trị Tăng Huyết Áp này tập trung vào 3 câu hỏi chính. Các tác giả tập trung ngưỡng khởi trị, huyết áp mục tiêu khi dùng thuốc, và liệu rằng một số thuốc hay nhóm thuốc hạ áp nhất định có giúp cải thiện sức khỏe so với các thuốc còn lại hay không 1. Trên người THA trưởng thành, liệu khởi trị bằng thuốc ở một ngưỡng HA nhất định có giúp cải thiện sức khỏe? 2. Trên người THA trưởng thành, liệu điều trị hạ áp đến mức HA nhất định có giúp cải thiện sức khỏe ? 3. Trên người trưởng thành THA, liệu các thuốc hay nhóm thuốc hạ áp khác nhau có lợi ích khác nhau hay ảnh hưởng khác nhau đến kết cục sức khỏe của người bệnh?  Câu trả lời cho các câu hỏi trên được phản ảnh trong 9 khuyến cáo JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online December 18, 2013.
Meta – Analysis is the best if RCTs the best RCTs is gold standard
The panel limited the inclusion criteria of RCTs JNC 8 Randomized controlled trials (RCTs) are the gold standard for this assessment and thus were the basis for providing the evidence for our clinical recommendations. 1. The study was a major study in hypertension (eg ACCORD-BP). 2. The study had at least 2000 participants (multi-outcome). 3. The study was multicentered. 4. The study met all the other inclusion/exclusion criteria. JNC 8,2014
So sánh JNC 7 và JNC8 2014 Mục JNC 71 Hướng dẫn 20142 Phương pháp Các tổng hợp y văn không hệ thống hóa của tổ Các câu hỏi chính yếu và tiêu chí rà soát xác định chuyên gia và trên nhiều mô hình nghiên cứu bởi ban chuyên gia với đóng góp từ tổ phương khác nhau pháp nghiên cứu. Tổng hợp mang tính hệ thống được tổ phương pháp đề xướng chỉ giới hạn trong các nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng( RCT) Khuyến cáo được đưa ra dựa trên đồng thuận chung Rà soát sau cùng trên các bằng chứng ngẫu nhiên đối chứng và các khuyến cáo được đưa ra theo một đề cương chuẩn hóa. Định nghĩa Định nghĩa cao huyết áp và tiền cao huyết áp Định nghĩa cao huyết áp và tiền cao huyết áp không được đề cập chính mà ngưỡng huyết áp cho điều trị bằng thuốc được nhấn mạnh Mục tiêu điều trị Huyết áp mục tiêu riêng biệt cho từng nhóm cao Huyết áp mục tiêu giống nhau cho tất cả các nhóm huyết áp “chưa biến chứng” và các phân nhóm bệnh nhân cao huyết áp trừ phi có bằng chứng có bệnh lý kèm theo (tiểu đường và bệnh thận điều chỉnh huyết áp mục tiêu cho vài nhóm bệnh mãn) nhân Khuyến cáo điều Khuyến cáo điều chỉnh lối sống dựa trên tổng Khuyến cáo điều chỉnh lối sống dựa trên bằng chỉnh lối sống hợp y văn và ý kiến chuyên gia chứng từ phân tích của Ban Công Tác Về Điều Chỉnh Lối Sống Abbreviations: CKD, chronic kidney disease; JNC, Joint National Committee; RCT, randomized controlled trial 1. Chobanian et al. JAMA 2003;289:256072 2. James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427 7
So sánh JNC7 và JNC8 2014 Mục JNC 71 Hướng dẫn 2014 2 Dùng thuốc Khuyến cáo 5 nhóm thuốc lựa chọn nhưng thiazide Khuyến cáo dựa trên bằng chứng RCT lựa chọn đầu tay được xem là lựa chọn đầu tay nếu không có chỉ định bắt 1 trong 4 nhóm: lợi tiểu, chẹn kênh calci, ức chế men buộc các nhóm thuốc khác chuyển, ức chế thụ thể angiotensin Các nhóm thuốc được chỉ định theo bệnh lý kèm như Khuyến cáo từng nhóm thuốc cụ thể dựa trên rà soát tiểu đường, bệnh thận mãn, suy tim, nhồi máu cơ tim, bằng chứng cho bệnh thận mạn, tiểu đường, chủng tộc đột quỵ, và nguy cơ tim mạch cao. Các thuốc và liều lượng được lấy từ các nghiên cứu trên Thông tin trình bày cụ thể trong bảng kèm theo. kết cục tim mạch Phạm vi thảo luận Đề cập nhiều vấn đề (phương pháp đo HA, đánh giá Rà soát bằng chứng từ các nghiên cứu ngẫu nhiên đối bệnh nhân, cao huyết áp thứ phát, tuân trị, cao huyết chứng giúp giới hạn các chủ đề thảo luận trong các chủ áp kháng trị, cao huyết áp trên một số nhóm bệnh đề ưu tiên nhân) dựa trên tổng hợp y văn và ý kiến chuyên gia 1. Chobanian et al. JAMA 2003;289:256072 2. James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427 8
Các khuyến cáo (1/3) JNC8: mục tiêu điều trị giống nhau cho tất cả các nhóm bệnh nhân1 Ngưỡng HA HA mục  Recommendation 1 khởi trị tiêu (Khuyến cáo mạnh) Dân số ≥60 HATT ≥150 mm Hg hay HATTr ≥90 mm Hg HATT
Các khuyến cáo (2/3) JNC8: mục tiêu điều trị giống nhau cho tất cả các nhóm bệnh nhân1 Ngưỡng HA HA mục  Khuyến cáo 4 khởi trị tiêu (Ý kiến chuyên gia) Dân số có Bệnh Thận HATT ≥140 mm Hg HATT
Các khuyến cáo (3/3)  Recommendation 7 (Khuyến cáo trung bình) Thuốc khởi đầu Dân số da đen Lợi tiểu dạng thiazide, (có tiểu đường) Hay CCB  Recommendation 8 Thuốc khởi đầu (Khuyến cáo trung bình) Dân số bệnh thận mạn ACEI hayARB ≥18 tuổi  Recommendation 9 Chiến lược dành cho (Ý kiến chuyên gia) THA không kiểm soát Tăng liều thuốc ban đầu, HA mục tiêu không đạt sau 1 Hay thêm thuốc thứ 2 (trong 4 nhóm thuốc) tháng điều trị HA mục tiêu không đạt khi dùng 2 Tăng liều hay thêm thuốc thứ 3 thuốc Không dùng ACEI và ARB trên cùng bệnh nhân JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427. Published online December 18, 2013.
So sánh huyết áp mục tiêu ở người cao tuổi qua các khuyến cáo hiện hành JAMA. 2013;():. doi:10.1001/jama.2013.284427 JNC 8 12
Lựa chọn thuốc hạ áp Khuyến cáo 6: • Trên dân số không phải da đen, bao gồm những người có ĐTĐ, thuốc khởi trị nên là lợi tiểu dạng thiazide hay CCB, ACEI, hoặc ARB o Khuyến cáo trung bình–Grade B o JNC 7 khuyến cáo lợi tiểu dạng thiazide cho hầu hết bệnh nhân • Khuyến cáo cũng áp dụng cho người đái tháo đường do các nghiên cứu cho thấy đối tượng này không khác biệt về biến cố tim mạch và mạch máu não so với dân số chung • Cơ sở o Lưu tâm chủ yếu của khuyến cáo này chủ yếu là các bằng chứng ủng hộ việc kiểm soát huyết áp của các thuốc chứ không phải thuốc chuyên biệt nào o Bằng chứng sử dụng từ các nghiên cứu đối đầu trực tiếp chứ không phải đối chứng giả dược o Ức chế β không được khuyến cáo cho điều trị khởi đầu do làm gia tăng các kết cục chính liên quan tử vong chung do tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ so với ARB(chủ yếu liên quan đột quỵ gia tăng)1 1. Dahlof13 et al. Lancet 2002;359:9951003
Lựa chọn thuốc hạ áp Khuyến cáo 6( tiếp tục): • Các lưu ý chính từ ban soạn thảo: o Nhiều người cần hơn 1 thuốc hạ áp để kiểm soát HA đến mục tiêu, vì khuyến cáo này chỉ đề cập đến thuốc khởi đầu điều trị, ban soạn thảo khuyến nghị rằng bất cứ 1 trong 4 nhóm thuốc cơ bản đều có thể là thuốc kèm theo lý tưởng o Khuyến cáo này nhấn mạnh chuyên biệt đến lợi tiểu dạng thiazide ( vd chlorthalidone và indapamide) không phải lợi tiểu quai hay tiết kiệm kali o Các thuốc cần chỉnh liều đầy đủ theo các nghiên cứu RCT để đạt huyết áp mục tiêu o Các nghiên cứu RCTs trên các đối tượng không có THA như bệnh mạch vành, suy tim không nằm trong phạm vi của khuyến cáo này James et 14al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.2844270
Lựa chọn thuốc hạ áp Khuyến cáo 7: • Trên dân số da đen bao gồm những người ĐTĐ, thuốc khởi đầu nên bao gồm 1 thuốc lợi tiểu dạng thiazide hay CCB o Dân số da đen chung: Khuyến cáo trung bình–Grade B  Dựa vào bằng chứng phân tích trên phân tích phân nhóm định sẵn của n/c ALLHAT1 , lợi tiểu dạng thiazide hiệu quả hơn trong việc cải thiện kết cục tai biến mạch não, suy tim, kết cục tim mạch chung so với ACEI trên phân nhóm da đen có cả người ĐTĐ và không ĐTĐ  Mặc dù CCB ít hiệu quả hơn lợi tiểu trong việc ngăn ngừa suy tim trên phân nhóm da đen trong nghiên cứu ALLHAT1, không có sự khác biệt trong các kết cục khác (tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành, kết cục chung tim mạch , kết cục về thận và tử vong chung).  Ban soạn thảo khuyến cáo CCB hơn hẳn ACEI trong việc khởi trị trên dân da đen vì trong nghiên cứu ALLHAT có sự gia tăng 51% nguy cơ đột quỵ ở nhóm dùng ACEIso với nhóm dùng CCB như là thuốc khởi đầu  ACEI cũng ít hiệu quả hạ áp hơn so với CCB trên dân da đen o Dân số da đen có ĐTĐ: Khuyến cáo yếu–Grade C  Các bằng chứng được ngoại suy từ các kết quả quan sát những người da đen tham gia nghiên cứu ALLHAT, 46% có ĐTĐ 1. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002;288:298197 15
Lựa chọn thuốc hạ áp Khuyến cáo 8: • Trên dân số ≥18 tuổi có bệnh thận mạn, khởi trị (hay kết hợp) thuốc hạ áp nên bao gồm ACEI hay ARB để cải thiện kết cục về thận. Điều này áp dụng cho toàn bộ người có bệnh thận mạn, bất kể chủng tộc hay ĐTĐ o Khuyến cáo trung bình–Grade B • Áp dụng cho bệnh thận mạn ≥18 và 75 tuổi nhưng lợi tiểu dạng thiazide hay CCB cũng có thể là chọn lựa tốt cho bệnh thận mạn ở mức tuổi này • Cơ sở o Có bằng chứng ở mức trung bình ủng hộ việc dùng ACEI hay ARB giúp cải thiện kết cục thận của bệnh nhân o Nghiên cứu AASK cho thấy lợi ích của ACEI trên kết cục thân trên bệnh nhân bệnh thận mạn da đen1 o Ít bằng chứng ủng hộ ACEI hay ARB giúp cải thiện kết cục tim mạch của bệnh nhân có bệnh thận mạn. ACEIs hay ARBs đều không cải thiện kết cục tim mạch so vớiức chế β hay CCB 1. Wright 16et al. JAMA 2002;288:242131
Lựa chọn thuốc hạ áp Khuyến cáo 8( tiếp tục): • Nghịch lý: phải dùng thuốc gì nếu người da đen có bệnh thận mạn? o Ý kiến chuyên gia–Grade E  Bệnh nhân da đen có bệnh thận mạn và đạm niệu, ACEI hay ARB được khuyến cáo làm thuốc ban đầu vì khả năng tiến triển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối( ESRD)1  Bệnh nhân da đen có bệnh thận mạn và KHÔNG CÓ đạm niệu, lựa chọn thuốc ban đầu vẫn chưa rõ ràng và có thể bao gồm lợi tiểu dạng thiazide, CCB, ACEI, hay ARB  Nếu ACEI hay ARB không được chọn là thuốc khởi đầu thì có thể được chọn làm thuốc thứ 2 nếu cần đạt HA mục tiêu • ACEI hay ARB thuờng làm tăng creatinine huyết tương và có thể có các tác dụng phụ khác như tăng kali máu o Sử dụng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin trên bệnh nhân suy thận mạn cần theo dõi chặt chẽ điện giải và creatinin huyết tương và đôi khi phải giảm liều hay ngưng thuốc do tác dụng phụ 17 1. Wright et al. JAMA 2002;288:242131
Chọn lựa thuốc theo JNC 8
Khuyến cáo 9 (Chiến lược chỉnh liều) Chiến lược Mô tả Chi tiết A Khởi đầu bằng 1 thuốc, tăng lên Sử dụng 1 trong 4 nhóm khuyến cáo làm thuốc khởi đầu liều tối đa và thêm thuốc thứ 2 Thuốc thứ 2 sử dụng khi thuốc thứ 1 đã đạt liều đối đa mà chưa đạt HA mục tiêu. Thuốc thứ 2 là thuốc khác trong các nhóm khuyến cáo Thuốc thứ 3 cũng được thêm theo cách tương tự B Khởi đầu bằng 1 thuốc và thêm Sau khi thêm thuốc thứ 2 mà không đạt mục tiêu có thể tăng lên liều tối đa của thuốc thuốc thứ 2 khi thuốc khởi đầu thứ 2 chưa đạt liều tối đa Thuốc thứ 3 cũng được thêm theo cách tương tự C Khởi đầu ngay bằng 2 thuốc, bất Một vài thành viên của ban soạn thảo khuyến cáo dùng ≥2 thuốc khởi đầu khi HATT >160 kể 2 viên riêng biệt hay viên kết mm Hg và/ hoặc HATTr >100 mm Hg, hay nếu HATT >20 mm Hg so với mục tiêu và/ hợp 2 thuốc hoặc HATTr >10 mm Hg so với mục tiêu. Nếu 2 thuốc liều tối đa không kiểm soát được HA thì thêm thuốc thứ 3 Abbreviations: ACEI, angiotensin-converting enzyme; ARB, angiotensin receptor blocker; BP, blood pressure; CCB, calcium channel blocker; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure. 19 James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427
Các thuốc cần được dùng ở liều như trong các RCTs Antihypertensive Medication Initial Daily Dose, mg Target Dose No. of Doses per Day in RCTs Reviewed, mg ACE inhibitors Captopril 50 150-200 2 Enalapril 5 20 1-2 Lisinopril 10 40 1 Angiotensin receptor blockers Eprosartan 400 600-800 1-2 Candesartan 4 12-32 1 Losartan 50 100 1-2 Valsartan 40-80 160-320 1 Irbesartan 75 300 1 β-Blockers Atenolol 25-50 100 1 Metoprolol 50 100-200 1-2 Calcium channel blockers Amlodipine 2.5 10 1 Diltiazem extended release 120-180 360 1 Nitrendipine 10 20 1-2 Thiazide-type diuretics Bendroflumethiazide 5 10 1 Chlorthalidone 12.5 12.5-25 1 Hydrochlorothiazide 12.5-25 25-100a 1-2 Indapamide 1.25 1.25-2.5 1 Abbreviations: ACE, angiotensin-converting enzyme; RCT, randomized controlled trial. aCurrent recommended evidence-based dose that balances efficacy and safety is 25-50 mg daily. James et al. JAMA doi:10.1001/jama.2013.2844270 20