C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
Đ N XIN CHUY N M C ĐÍCH S D NG Đ T Ơ Ể Ụ Ử Ụ Ấ 1
(dành cho h gia đình, cá nhân)ộ
Kính g iử:2 - y ban nhân dân ph ng, xã, th tr nỦ ườ ị ấ
- y ban nhân dân qu n, huy n………………Ủ ậ ệ
- y ban nhân dân thành ph H Chí MinhỦ ố ồ
1. Ng i xin chuy n m c đích s d ng đ t (đ i v i h gia đình thì ghi tườ ể ụ ử ụ ấ ố ớ ộ ên
ch h ):ủ ộ .............................................................................................................
...........................................................................................................................
2. Ch ng minh nhân dân s :………… do……………………………ứ ố
c p ngày… .tháng…….năm…………………………………………..ấ
3. Đ a ch th ng trú :ị ỉ ườ .......................................................................................
...........................................................................................................................
4. Đ a ch liên h :.................................................................Đi n tho i:ị ỉ ệ ệ ạ .........
5. Khu đ t xin chuy n m c đích s d ng (thu c ph ng, xã, qu n,ấ ể ụ ử ụ ộ ườ ậ
huy n):ệ..............................................................................................................
............do tôi đang s d ng theo gi y ch ng nh n quy n s d ng đ tử ụ ấ ứ ậ ề ử ụ ấ
(ho c Quy t đ nh giao đ t) s .......................do ( y ban nhânặ ế ị ấ ố Ủ
dân...........................) c p ngày............tháng...........nămấ..................................
6. Di n tích đ t xin chuy n m c đích s d ng:............mệ ấ ể ụ ử ụ 2 , v i ranh gi iớ ớ
đ c xác đ nh b i b n đ hi n tr ng do đ n v đo đ c cóượ ị ở ả ồ ệ ạ ơ ị ạ
tên………...................l p ngày...tháng....năm......) ho c trích l c b n đ đ aậ ặ ụ ả ồ ị
chính s ….ngày………c aố ủ
……………………………………………………………………………..
7. M c đích s d ng m i:ụ ử ụ ớ ................................................................................
8. Ph ng th c tr ti n s d ng đ t (n u có):ươ ứ ả ề ử ụ ấ ế ...............................................
9. Cam k t :ế.......................................................................................................
- S d ngử ụ đúng m c đích, ch p hành đ y đ các quy đ nh c a pháp lu tụ ấ ầ ủ ị ủ ậ
đ t đai;ấ
- Tr ti n chuy n m c đích s d ng đ t đ y đ , đúng h n;ả ề ể ụ ử ụ ấ ầ ủ ạ
- Cam k t khác ế(n u có):ế...............................................................................
........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
....................,ngà
y...........tháng............năm .........
Ng i xin chuy n m c đích s d ng đ tườ ể ụ ử ụ ấ
(ký, ghi rõ h và tên)ọ
1 M u này đ c ban hành kèm theo Quy t đ nh s :___/2004/QĐ-UB ngày __/___/ 2004 c a y banẫ ượ ế ị ố ủ Ủ
nhân dân thành ph .ố
2 Ghi rõ y ban nhân dân ph ng, xã, th tr n, qu n, huy n n i có đ t.Ủ ườ ị ấ ậ ệ ơ ấ