Ộ
Ộ
Ủ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ệ Đ c l p - T do - H nh phúc ự
ộ ậ
ạ
Đ N KHI U N I ĐI M
Ơ
Ạ
Ế
Ể
Kính g i: Tr ng Khoa……………. ử ưở
H và tên: ọ
……………………………………………………………….......
Ngày sinh: ……..…/……./……….. N i sinh: ……….…………………… ơ
Mã s SV: ………………………..... L p: ố ớ
………………………………….
Ngành:…………………………..…..Khoa:………………………………...
Nay Tôi làm đ n này xin khi u n i v đi m s c a các h c ph n sau đây: ế ạ ề ể ố ủ ầ ơ ọ
Đi mể
Lý do
STT
Tên h c ph n ọ
ầ
Thi Tích lũy
S TCố / Số ĐVHT
B cậ (ĐH, CĐ, TCCN)
1
2
3
4
5
Kèm theo đ n có các gi y t ơ ấ ờ
liên quan: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… M Tho, ngày…… tháng…… năm 20.…
ỹ
Ng
i làm đ n
ườ
ơ
(Ký và ghi rõ h , tên)
ọ
