Xác nh n c a chính ậ ủ
quy n đ a ph ngề ị ươ Xác nh n c a ph ậ ủ ụ
huynh sinh viên
TR NG Đ I H C C N THƯỜ Ạ Ọ Ầ Ơ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
KHOA NÔNG NGHI P & SINH H C NG D NGỆ Ọ Ứ Ụ
Đ c L p – T Do – H nh Phúcộ ậ ự ạ
--------------------------- ***********
Đ N XIN XÁC NH NƠ Ậ
HOÀN C NH KHÓ KHĂNẢ
Kính g iử: UBND Xã (Phưng):ờ..........................................................................................
Tôi tên:....................................................................................Sinh ngày:..........................................
1. Quê quán:...........................................................................................................................
2. Đ a ch (t m trú): ị ỉ ạ ..............................................................................................................
3. Hi n là sinh viên l p:ệ ớ ........................................................................................................
Khoa Nông nghi p & Sinh h c ng d ng, Tr ng Đ i h c C n Th .ệ ọ Ứ ụ ườ ạ ọ ầ ơ
4. Mã s sinh viên:ố.................................................................
5. Đi m trung bình h c kỳ:ể ọ ...........................đi m. Đi m rèn luy n:ể ể ệ ...........................
Xin đ c xác nh n gia đình tôi hi n đang có hoàn c nh nh sau:ượ ậ ệ ả ư
6. Gia đình thu c di n:ộ ệ Chính sách Vùng sâu: H nghèo: ộ
7. Cha tên:......................................................,...........tu i, Ngh nghi p:ổ ề ệ .......................................
8. M tên:ẹ......................................................,...........tu i, Ngh nghi p:ổ ề ệ .......................................
Ch hi n t i:ỗ ở ệ ạ .................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
9. Gia đình có:..........................anh ch em (k c tôi). ị ể ả
Anh:...............................................................,...........tu i, Ngh nghi p:ổ ề ệ .......................................
Ch :ị................................................................,...........tu i, Ngh nghi p:ổ ề ệ .......................................
Em:.................................................................,...........tu i, Ngh nghi p:ổ ề ệ .......................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
10. S ng i còn đang đi h c: c p 1:ố ườ ọ ấ ......., C p 2:ấ........, C p 3:ấ........,Đ i h c:ạ ọ ...........................
B n than tôi, ngoài gi h c cònả ờ ọ ........................................................................................................
11. Nhà tôi có:................m2 đ t tr ng, nuôiấ ồ ..................................................................................,
....................m2 đ t s d ng đ :ấ ử ụ ể .....................................................................................................
Gia đình có buôn bán nhỏ.................................................................................................................
Khác:..................................................................................................................................................
Lý do xin xác nh n:ậ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
C n Th , ngày tháng nămầ ơ
Ng i làm đ nườ ơ