TR

C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM

ƯỜ

Ơ

Ộ

Ệ

Ủ

KHOA NÔNG NGHI P & SINH H C NG D NG

Đ c L p – T Do – H nh Phúc

Ụ

Ọ Ứ

ộ ậ

ạ

NG Đ I H C C N TH Ạ Ọ Ầ Ệ ---------------------------

Ộ ự ***********

Ơ

Ậ

Đ N XIN XÁC NH N HOÀN C NH KHÓ KHĂN

Ả

.......................................................................................... Kính g iử : UBND Xã (Phư ng): ờ

ị ệ Tôi tên:....................................................................................Sinh ngày:.......................................... 1. Quê quán:........................................................................................................................... .............................................................................................................. 2. Đ a ch (t m trú): ỉ ạ ớ ........................................................................................................ 3. Hi n là sinh viên l p: ọ Ứ ng Đ i h c C n Th . ơ ườ ầ ạ ọ ụ ................................................................. ố Khoa Nông nghi p & Sinh h c ng d ng, Tr ệ 4. Mã s sinh viên: 5. Đi m trung bình h c kỳ: ...........................đi m. Đi m rèn luy n: ể ệ ........................... ể ể ọ

Xin đ c xác nh n gia đình tôi hi n đang có hoàn c nh nh sau: ượ ư ệ ả ậ

 H nghèo: Chính sách  Vùng sâu:  ộ ệ

ổ ổ ề ề i: hi n t

ị ể ả

ề ề ề

........,Đ i h c: ........, C p 3: ......., C p 2: ố ườ ấ ấ ọ h c còn i còn đang đi h c: c p 1: ờ ọ ả .................................................................................., ấ ồ

6. Gia đình thu c di n: ộ 7. Cha tên:......................................................,...........tu i, Ngh nghi p: ệ ....................................... 8. M tên: ......................................................,...........tu i, Ngh nghi p: ệ ....................................... ẹ ỗ ở ệ ạ ................................................................................................................................. Ch ........................................................................................................................................................... 9. Gia đình có:..........................anh ch em (k c tôi). ệ ....................................... Anh:...............................................................,...........tu i, Ngh nghi p: ổ ệ ....................................... Ch :ị ................................................................,...........tu i, Ngh nghi p: ổ Em:.................................................................,...........tu i, Ngh nghi p: ệ ....................................... ổ ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ạ ọ ........................... 10. S ng ấ B n than tôi, ngoài gi ........................................................................................................ 11. Nhà tôi có:................m2 đ t tr ng, nuôi ....................m2 đ t s d ng đ : ể ..................................................................................................... ấ ử ụ Gia đình có buôn bán nhỏ................................................................................................................. Khác:.................................................................................................................................................. Lý do xin xác nh n:ậ ........................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

C n Th , ngày tháng năm ầ ơ Ng ườ i làm đ n ơ

ng Xác nh n c a ph ụ ậ ủ huynh sinh viên Xác nh n c a chính ậ ủ quy n đ a ph ị ươ ề