GÂY TÊ TUỶ SỐNG BẰNG BUPIVACAINE 0,5% LIỀU THẤP 5mg TRONG MỔ TRĨ

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18

Thêm vào BST

Báo xấu

155
lượt xem 16
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của gây tê tuỷ sống bằng Bupivicaine 0,5% liều thấp 5mg trong mổ trĩ tại khoa phẫu thuật gây mê hồi sức (PTGMHS), Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, từ 01/2009 đến 07/2009. Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: GÂY TÊ TUỶ SỐNG BẰNG BUPIVACAINE 0,5% LIỀU THẤP 5mg TRONG MỔ TRĨ

GÂY TÊ TUỶ SỐNG BẰNG BUPIVACAINE 0,5% LIỀU THẤP 5mg TRONG MỔ TRĨ TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của gây tê tuỷ sống bằng Bupivicaine 0,5% liều thấp 5mg trong mổ trĩ tại khoa phẫu thuật gây mê hồi sức (PTGMHS), Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, từ 01/2009 đến 07/2009. Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu trên 50 bệnh nhân gây tê tuỷ sống để mổ trĩ tại khoa PTGMHS Bv. Nhân Dân Gia Định, được chia làm hai nhóm: nhóm A: 25 bệnh nhân với liều Bupivacaine 0,5% 5mg; nhóm B: 25 bệnh nhân với liều Bupivacaine 0,5% 10mg. Kết quả: Qua khảo sát, hai nhóm A và B: Nhóm A với liều thấp Bupivacaine 5mg làm giảm mức tê, ít liệt vận động, không thay đổi huyết động, không phải sử dụng tới Ephedrin, không có trường hợp nào có tác dụng phụ như nôn ói, lạnh run mà hiệu quả vô cảm vẫn đảm bảo cho cuộc phẫu thuật được tốt. Kết luận: Gây tê tuỷ sống liều thấp Bupivacaine 0,5% 5mg thích hợp trong mổ trĩ với mức độ an toàn cao, hạn chế các tác dụng phụ, phù hợp với phẫu thuật về trong ngày. Từ khóa: Tê tủy sống bupivacaine 0,5% liều thấp, cắt chỉ.
ABSTRACT Background – Objective: To evaluate efficacy and safety of a low-dose spinal anesthesia with 5mg Bupivacain in patients undergoing haemorrhoidectomy in Surgery - Anesthesia-Intensive care Department, Gia Dinh Hospital from January 2009 to October 2009. Material and Method: A randomized controlled trials with 50 patients undergoing hemorrhoidectomy. Of these, 25 were randomly allocate d to receive spinal anesthesia with 5mg Bupivacain (group A) while 25 received 10mg Bupivacain (group B). All patients were injected in sitting position and at the L3 -4 intervertebral level. Vital signs, sensory block level, degre of motor block were recorded every 3 – 5 minutes in 30 minutes after anesthesia, and every 15 – 30 minutes in surgery and in recovery room. Duration of surgery, sensory and motor block, volume of intravenous infuson, Ephedrine dose used and the side effects (vomit, shivering…) were noted and compared in 2 groups A and B. Results: Low-dose spinal anesthesia with 5mg Bupivacain (group A) reduces sensory block level and degree of motor block. There was no hemodynamic alteration, no use of Ephedrine and no side effect among the patien ts of group A. The efficacy of low-dose of 5mg Bupivacain is enough and suitable for hemorrhoidectomy.
Conclusion: Low-dose spinal anesthesia with 5mg Bupivacain for hemorrhoidectomy is highly safe, no side effect and suitable for ambulatory anesthesia. Keywords: Spinal anesthesia, low-dose bupivacaine 0.5%, haemorroidectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trĩ là bệnh thường gặp hằng ngày trong lĩnh vực ngoại khoa. Trong phẫu thuật trĩ người ta có thể tiến hành các phương pháp vô cảm như: Gây mê nội khí quản, gây mê tĩnh mạch, gây tê xương cùng, gây tê ngoài màng cứng, gây tê tuỷ sống… Tại khoa phẫu thuật gây mê hồi sức bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ trước đến nay chúng tôi thường dùng liều Bupivacaine 0,5% trong tê tuỷ sống mổ trĩ là 10mg, với liều thuốc tê này vô cảm rất tốt tuy nhiên mức tê thường lên quá cao gây tụt huyết áp, chậm nhịp tim, buồn nôn… ức chế vận động kéo dài gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân. Do đó qua tham khảo các tài liệu chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn khi tê tuỷ sống Bupivacaine 0,5% liều thấp 5mg trong mổ trĩ để hạn chế những tác dụng phụ không mong muốn, tạo cảm giác thoải mái cho bệnh nhân thích hợp với xu hướng gây tê mổ về trong ngày. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của gây tê tuỷ sống bằng Bupivacaine 0,5% liều thấp 5mg trong phẫu thuật trĩ tại khoa PTGMHS Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01/2009 đến 10/2009. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của gây tê tuỷ sống bằng Bupivacaine 0,5% liều thấp 5mg trong phẫu thuật trĩ tại khoa PTGMHS Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01/2009 đến 10/2009. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán trĩ lên chương trình mổ theo phương pháp cắt trĩ tại khoa PTGMHS Bệnh vịên Nhân Dân Gia Định từ tháng 01 đến tháng 07 năm 2009. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán trĩ lên chương trình mổ theo phương pháp cắt trĩ tại khoa PTGMHS Bệnh vịên Nhân Dân Gia Định từ tháng 01 đến tháng 07 năm 2009. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có chống chỉ định với gây tê tuỷ sống. Bệnh trĩ được mổ theo phương pháp Longo. Phương pháp nghiên cứu Mô tả, tiến cứu cắt ngang.
Thực hiện Đánh giá bệnh trước mổ. Thiết lập đường truyền bằng kim luồn 18 - 20G truyền dịch tinh thể, đặt điện cực theo dõi điện tim, đo mạch, huyết áp, SP02 trước khi gây tê.
Tiến hành Tư thế: tê tủy sống tư thế ngồi. Mốc tê: khoang đốt sống thắt lưng L3-L4 Kỹ thuật: Bệnh nhân được đặt ở tư thế ngồi đi tê tuỷ sống bằng kim tê tuỷ sống 25G đoạn thắt lưng L3-L4 thấy dịch não tuỷ chảy ra trong, đều giọt, tiến hành bơm thuốc tê theo hai liều đã chọn nhóm A: 5mg, nhóm B:10mg sau đó đặt bệnh nhân nằm lại tư thế sản khoa. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua khảo sát 50 trường hợp, chia thành hai nhóm A và B, mỗi nhóm 25 trường hợp, kết quả như sau: Đặc điểm dịch tễ học về đối tượng nghiên cứu Độ tuổi Tuổi nhỏ nhất nhóm A là 24, tuổi lớn nhất là 70; nhóm B là 25 và 69. Bảng 1: Tuổi trung bình và độ lệch chuẩn Nhóm A Nhóm B p Tuổi trung 42,24 40,64±12,5 0,621 bình ±0,07 (năm)
Biểu đồ 1: phân loại theo giới Bảng 2: phân loại theo chiều cao trung bình Nhóm Nhóm A p B Chiều cao 157,64 ± 157,32 trung bình 0,881 7,21 ± 7,78 (cm) Chiều cao thấp nhất của nhóm A là 145 cm, cao nhất nhóm A là 173 cm. Chiều cao thấp nhất của nhóm B là 140 cm, cao nhất nhóm B là 170 cm. Biểu đồ 2: Phân loại sức khỏe bệnh nhân theo ASA
Bảng 3: thời gian phẫu thuật trung bình Nhóm Nhóm p A B Thời gian PT 30,60 ± 28,60 ± 0,326 trung bình 7,94 6,21 (phút) Thời gian phẫu thuật ngắn nhất của nhóm A là 20 phút, dài nhất là 45 phút. Thời gian phẫu thuật ngắn nhất của nhóm B là 15 phút, dài nhất là 40 phút. Đặc điểm liên quan đến Gây Mê Hồi Sức Bảng 4: Dịch truyền trung bình trong mổ A B p Dịch truyền trong 492 326± mổ±Độ lệch ±
Biểu đồ 3: mức tê Bảng 5: Độ phong bế vận động theo thang điểm Bromage Tỷ Nhóm Nhóm Độ Tỷ lệ% lệ% A B I 0 0 24 96 II 0 0 0 0 III 0 0 1 4 IV 25 100 0 0 Bảng 6: Ảnh hưởng huyết động: Nhóm A Nhóm B Có tụt HA 0 21 21 Không tụt 25 4 29 HA
25 25 50 Nhật xét: 2= 4,34, p = 0,037. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p
BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi do thời gian ngắn, lượng bệnh có hạn nên chúng tôi chọn tất cả những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu vào trong nghiên cứu không phân biệt tuổi, giới. Chúng tôi nghiên cứu trên 50 bệnh nhân, phân làm hai nhóm theo phương pháp thống kê ngẫu nhiên. Số lượng này tuy còn ít song cũng đủ lớn trong việc xử lý các số liệu theo phương pháp thống kê y học và có ý nghĩa thống kê. Chúng tôi hy vọng trong thời gian tới sẽ tiến hành nghiên cứu trên một số lượng lớn bệnh nhân hơn nữa, để đưa ra những vấn đề có thể áp dụng rộng rãi được. Với kết quả thu được và xử lý số liệu chúng tôi nhận thấy Về tuổi Như đã trình bày đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm nhiều lứa tuổi khác nhau, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất chúng tôi gặp là 17 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất chúng tôi gặp là 70 tuổi. Tuy nhiên tuổi bệnh nhân đa số là trung niên với độ tuổi trung bình của nhóm A là: 40,64 ± 12,50, nhóm B là: 42,24 ± 10,07, sự khác biệt về độ tuổi giữa hai nhóm nghiên cứu rất ít, do đó đặc điểm về giải phẫu và sinh lý tuỷ sống không có sự khác nhau nhiều. Điều này cũng phù hợp với một số tác giả trong nước là bệnh cảnh này thường xảy ra ở người trung và lớn tuổi, ít gặp ở trẻ em(Error! Reference source not found.). Về giới Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nữ mắc bệnh nhóm A là: 64%, nhóm B là: 52% cao hơn nam, hơi khác so với một số tác giả. Theo Lê Quang Nghĩa(Error! Reference source not found.) thì tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ. Tuy nhiên, do số lượng
mẫu còn ít nên cũng chưa nói lên một cách chính xác về phương diện dịch tể học, chúng tôi hy vọng sẽ tiến hành thêm nhiều hơn nữa để có thống kê dịch tễ chính xác hơn. Về chiều cao Trong tê tuỷ sống yếu tố ảnh h ưởng lớn đó là chiều cao của bệnh nhân, sự khác biệt về chiều cao dẫn đến đặc điểm về giải phẫu và sinh lý học của tuỷ sống như: nếu chều cao mà cao hơn sẽ làm tăng thể tích khoang dưới nhện và làm ảnh hưởng đến sự khuyếch tán của thuốc tê. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy sự chênh lệch chiều cao giữa hai nhóm nghiên cứu là không đáng kể, không có ý nghĩa thống kê (p= 0,881). Chiều cao trung bình nhóm A là 157,64 ± 7,21, chiều cao trung bình nhóm B là 157,32 ± 7,78. Về thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật bệnh lý trĩ theo phương pháp cắt trĩ là tương đối ngắn, trung bình nhóm A là: 30,60 ± 7,94, trung bình nhóm B là: 28,60 ± 6,21. Với thời gian phẫu thuật như trên thì thời gian tê trung bình đủ để phẫu thuật, đồng thời vẫn có thể duy trì giảm đau sau mổ thêm một gian nữa.Theo y văn, dược lực của một số thuốc, Bupivacaine thuộc loại có dược lực ba pha, thời gian bán huỷ thải trừ là 3,5 giờ. Bupivacaine 0,5% dùng gây tê tuỷ sống cũng như gây tê ngoài màng cứng có thời gian tác dụng 195 ± 30 phút(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Theo Paul G. Barash và cộng sự, khi dùng 15 mg Bupivacaine 0,5% tăng trọng trong gây tê tuỷ sống thì thời gian tác dụng kéo dài khoảng 3 – 4 giờ(Error! Reference source not found.).
Về mức tê Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm A mức tê phần lớn đạt được sau tê là từ T10 trở xuống, có 32% đạt ở mức tê L1, nhóm B mức tê đạt được sau tê là cao hơn phần lớn ở mức T10, có 24% ở mức tê T12, sau đó mức tê giảm dần theo thời gian sau đó. Theo Rowan Molnar trong tê tuỷ sống đối với người có chiều cao từ 160 cm, liều Bupivacaine trung bình để đạt được mức tê T10, T8, T6 tương ứng là 7,5 mg, 9 mg, 10,5 mg với thời gian tê kéo dài khoảng 90 – 120 phút. (Error! Reference source not found.) Theo tác giả Lê Thị Hồng Hoa , khi sử dụng Bupivacaine 0,5% tăng trọng 5 mg sẽ đạt được mức tê ở T10, chúng tôi chỉ cần đạt được mức tê thấp hơn hơn mức tê này do đó chúng tôi tê ở tư thế ngồi và Bupivacaine 0,5% được sử dụng là thuốc tê tăng trọng nên sẽ đọng ở vùng thấp hơn, nên kết quả mức tê đạt được thấp như mong muốn. Trong lĩnh vực gây mê hồi sức khi tiến hành một phương pháp vô cảm nào đó đòi hỏi đến hiệu quả và tính an toàn của phương pháp vô cảm đó. Đặc biệt là trong gây tê tuỷ sống cần xác định mức tê tối thiểu cho mỗi loại phẫu thuật. Trong phẫu thuật bệnh trĩ với mục đích là vô cảm vùng hậu môn trực tràng có mức chi phối cảm giác theo khoanh tuỷ là S1 – S4(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Điều này cho thấy mức tê đạt được với liều 5 mg còn cao hơn nhiều so với yêu cầu của phẫu thuật. Với liều 10 mg mức tê quá cao không cần thiết với phẫu thuật trĩ, với mức tê cao sẽ kèm theo các biến chứng, tác dụng phụ trong gây tê tuỷ sống không có lợi cho bệnh nhân nhất là đối với những bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý kèm theo.
Về kết quả tê Chúng tôi thực hiện gây tê tuỷ sống 25 bệnh nhân với liều 5 mg Bupivacaine 0,5% và 25 bệnh nhân với liều 10 mg Bupivacaine 0,5%. Kết quả tê là tốt hoàn toàn ở cả hai nhóm, dựa theo thang điểm đau VAS không có bệnh nhân nào có dấu hiệu của sự đau, không có trường hợp nào phải cho thêm thuốc giảm đau trong suốt cuộc mổ, cũng không có trường hợp nào gây tê tuỷ sống thất bại phải chuyển sang phương pháp vô cảm nào khác. Với kết quả này chúng tôi nhận thấy với liều Bupivacaine 0,5% 5mg đủ đạt hiệu quả và an toàn về phương diện vô cảm trong và sau mổ đối với bệnh lý trĩ mổ theo phương pháp cắt trĩ. Về đặc điểm vận động Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm B có tới 96% liệt hoàn toàn, và 4% liệt độ III theo thang điểm Bromage. Còn ở nhóm A không có trường hợp nào bị liệt, tuy chỉ có một số bệnh nhân có cảm giác nặng chân hơn so với bình thường nhưng bệnh nhân vẫn cử động được chân sau khi tê và tự qua giường được sau khi phẫu thuật. Theo nghiên cứu của Lê Thị Hồng Hoa(Error! Reference source not found.) với liều thấp Bupivacaine phối hợp Fentanyl trong mổ nội soi tiền liệt tuyến thì có 59% không liệt, 33,3% liệt độ III, 7,7% liệt độ II. Kết quả này có sự khác biệt có thể là do số lượng mẫu chúng tôi nghiên cứu còn ít, hơn nữa chúng tôi tê ở tư thế ngồi và không có phối hợp Fentanyl.
Điều này chứng tỏ với liều 10mg Bupivacaine 0,5% đạt được mức tê cao hơn mức tê cần thiết và gây liệt vận động kéo dài làm cho bệnh nhân có cảm giác khó chịu, họ có cảm giác như mất đi một phần của cơ thể, như có vật gì đè nặng lên cơ thể họ. Còn với liều 5mg Bupivacaine 0,5% mức tê đủ đạt để cho cuộc phẫu thuật, lại không gây liệt vận động tạo cảm giác thoải mái, an tâm cho người bệnh. Thời gian ức chế vận động ngắn sẽ giúp người bệnh giảm thời gian phải nằm tại hồi sức theo dõi sau mổ, sớm vận động đi lại, hạn chế một số biến chứng do nằm lâu nhất là ở một số bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý về hô hấp hay những bệnh lý khác đi kèm theo. Bệnh nhân an tâm hơn, chăm sóc hậu phẫu nhẹ nhàng hơn thích hợp với gây mê, tê về trong ngày. Về mức độ ảnh hưởng huyết động và lượng dịch truyền trong mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 50 bệnh nhân chia làm hai nhóm với hai liều khác nhau, trong đó đa số là bệnh nhân thuộc phân loại ASA I, ASA II không có bệnh nhân nào có bệnh lý cao huyết áp kèm theo, có duy nhất một bệnh nhân có bệnh lý thiếu máu cơ tim kèm theo. Kết quả thu thập và xử lý số liệu cho thấy: Đối với nhóm A với liều Bupivacaine thấp không có trường hợp nào bị hạ huyết áp cũng như chậm nhịp tim. Nhịp tim và huyết áp trước và sau khi gây tê thay đổi không đáng kể, còn nhóm B có 4 bệnh nhân bị tụt huyết áp chúng tôi phải dùng Ephedrine để nâng huyết áp. Vì thế với cùng khoảng thời gian phẫu thuật tương đương nhau, đối tượng nghiên cứu sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê nhưng lượng dịch truyền trong mổ trung bình nhóm A là 326 ± 63,11 dùng ít hơn so với nhóm B trung bình là 492 ± 75,93. Vấn đề điều trị giảm huyết áp trong mổ và sau mổ đó là bù dịch nhanh và dùng thuốc co mạch, tuy nhiên chúng tôi muốn nhấn mạnh ở đây đó là đối với những bệnh nhân lớn tuổi và những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch đi kèm thì việc bù dịch nhanh là không tốt dễ dẫn đến nguy cơ phù phổi cấp nguy hiểm đến tính mạng. Do đó đối với một bác sĩ gây mê hồi sức thì vấn đề ổn định nhịp tim, ổn định huyết động học trong và sau mổ đối với tất cả các bệnh nhân dù làm phương pháp vô cảm nào: gây tê tuỷ sống hay mê nội khí quản là hết sức cần thiết và quan trọng. Vì vậy với liều thấp 5mg Bupivacaine 0,5% trong mổ cắt trĩ rất phù hợp cả về hiệu quả cũng như độ an toàn về huyết động học. Về các tác dụng phụ Kết quả nghiên cứu cho thấy với nhóm A mức tê thấp, ổn định huyết động học không có trường hợp nào xảy ra tác dụng phụ: lạnh run, buồn nôn, nôn, ngứa…, còn ở nhóm B do có sự xáo trộn huyết động học, tụt huyết áp gây thiếu 02 não nên có 8% bệnh nhân có tác dụng phụ buồn nôn. Điều này cũng phù hợp với một số tác giả là nếu dùng liều cao hay gặp các tác dụng phụ này nhiều hơn(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Điều này chứng tỏ với liều thấp 5mg Bupivacaine 0,5% trong mổ trĩ hạn chế được rất nhiều những tác dụng phụ không mong muốn trong gây tê tuỷ sống, tạo cảm giác an tâm cho người bệnh trong quá trình điều trị.
Tóm lại Trong gây tê tuỷ sống mổ trĩ việc sử dụng liều thấp Bupivacaine 0,5% đạt hiệu quả về mặt mức tê phong bế cảm giác, ổn định về mặt huyết đông học hơn, hạn chế phong bế liệt vận động, giảm những tác dụng phụ không mong muốn so với liều Bupivacaine 0,5% thường dùng. Do đó với liều thấp Bupivacaine 0,5% phù hợp gây tê tuỷ sống để mổ trĩ, tạo cảm giác thoải mái, an tâm cho người bệnh. KẾT LUẬN Liều 5mg Bupivacaine 0,5% là thích hợp để tê tuỷ sống mổ trĩ với các lý do - Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong và sau mổ về mặt huyết động học đặc biệt là ở những người già, người có những bệnh lý đi kèm theo. Hạn chế được các tai về tim mạch trong gây tê tuỷ sống đơn thuần. - Mức độ phong bế đủ làm mất cảm giác đau cho bệnh nhân trong suốt thời gian phẫu thuật, đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật viên. Liệt vận động ít xảy ra tạo cảm giác thoải mái cho người bệnh. - An toàn về mặt huyết động học, không liệt vận động, hạn chế các tai biến trong gây tê tủy sống có thể xảy ra thấp nhất, thời gian người bệnh phải nằm tại hồi sức ngắn thích hợp với mổ về trong ngày. Đề tài của chúng tôi mới chỉ nghiên cứu với số lượng mẫu nhỏ do đó chúng tôi hy vọng tiếp tục triển khai tê tủy sống với liều thấp 5 mg để hoàn thiện hơn, có thể áp dụng cho các bệnh lý vùng tầng sinh môn.