Nghiên cứu Y họ
c
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Chẩn Đoán Hình Ảnh - Sinh Học Phân Tử
85
GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
TRONG PHÂN BIỆT DÀY THÀNH TÚI MẬT
DO UNG THƯ VỚI CÁC NGUYÊN NHÂN LÀNH TÍNH KHÁC
Đỗ Đỗ Như
1
, Đỗ Hải Thanh Anh
1
, Trần Thị Mai
Thùy
1
, Đặng Nguyễn Trung An
1
,
Lâm Thanh Ngọc
1
, Phạm Ngọc Hoa
2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Ung thư túi mật là bệnh hiếm gặp tuy nhiên có tiên lượng xấu, thường được phát hiện muộn.
Dày thành túi mật là một dấu hiệu thường gặp trên hình ảnh học, dấu hiệu này gặp trong gần 1/3 các trường
hợp ung thư túi mật và trong rất nhiều bệnh lý lành tính khác của túi mật. Việc chẩn đoán chính xác trước phẫu
thuật giữa hai nhóm bệnh này rất quan trọng.
Mục tiêu: Xác định các đặc điểm hình ảnh trên cắt lớp vi tính có giá trị trong phân biệt ung thư túi mật với
các bệnh lý lành tính khác của túi mật trên bệnh nhân có dày thành túi mật.
Đối tượng và phương pháp: Hình ảnh cắt lớp vi tính bụng chậu của 28 bệnh nhân ung thư túi mật và 47
bệnh nhân mắc các bệnh lý lành tính của túi mật (dựa trên kết quả giải phẫu bệnh) được thu nhận trong khoảng
thời gian từ 1/2016 đến 6/2020, tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Phân tích đặc điểm hình
ảnh trên cắt lớp vi tính bao gồm các dấu hiệu trực tiếp của thành túi mật, các dấu hiệu tổn thương gián tiếp và
đặc điểm tăng quang của thành túi mật sau tiêm thuốc tương phản để tìm ra các dấu hiệu có giá trị giúp phân
biệt hai nhóm bệnh nhân.
Kết quả: Trong các dấu hiệu tổn thương trực tiếp của thành túi mật thì dày thành không đều, dày khu trú
và mất liên tục lớp niêm mạc là các dấu hiệu gợi ý ung thư túi mật hơn là các bệnh lý lành tính. Tất cả các dấu
hiệu gián tiếp đều có sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh. Tăng quang dạng một lớp, không đồng nhất (type 1) là
kiểu tăng quang chính của ung thư túi mật (71%). Khi chọn kiểu tăng quang type 1 để dự đoán ác tính thì độ
nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương tương ứng là 71%, 96% và 91%.
Kết luận: Cắt lớp vi tính là một phương tiện đáng tin cậy trong đánh giá một tổn thương dạng dày thành
của túi mật là lành tính hay ác tính. Trong đó dày thành túi mật không đều, dày khu trú hay mất liên tục lớp
niêm mạc là các dấu hiệu gợi ý ung thư túi mật cao nhất. Ngoài ra đặc điểm tăng quang dạng một lớp không
đồng nhất (type 1) của thành túi mật cũng là một dấu hiệu hữu ích giúp gợi ý tổn thương ác tính.
Từ khóa: ung thư túi mật, dày thành túi mật
ABSTRACT
THE VALUE OF CT SCAN IN DIFFERENTIATION
BETWEEN MALIGNANT AND BENIGN GALLBLADDER WALL THICKENING
Do Do Nhu, Do Hai Thanh Anh, Tran Thi Mai Thuy, Dang Nguyen Trung An, Lam Thanh Ngoc,
Pham Ngoc Hoa * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No 1 - 2021: 85-91
Background: Gallbladder carcinoma is a rare disease with a late diagnosis and poor prognosis. Gallbladder
wall thickening is one of the most common finding on radiologic examination, this finding is seen in
approximately one-third of gallbladder carcinomas and in many other benign conditions. An accurate
differentiation between these two groups is very important for treatment planning.
1
Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh, Đại học Y dược TP. HCM
2
Hội Chẩn đoán Hình ảnh TP. HCM
Tác giả liên lạc: BS. Đỗ Đỗ Như ĐT: 0365835868 Email: dodonhu@gmail.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Nghiên cứu Y họ
c
Chuyên Đề Chẩn Đoán Hình Ảnh - Sinh Học Phân Tử
86
Objective: To evaluate the value of CT findings in differentiation gallbladder carcinomas from other benign
conditions in patients with thickened gallbladder wall.
Method: CT scan images of 75 patients including 28 gallbladder carcinomas and 47 other benign conditions
were recorded from 1/2016 to 6/2020, at University Medical Center HCMC. The CT features including direct,
indirect findings and the wall enhancement pattern were analyzed. Differences in CT findings between benign
and malignancy were evaluated and calculated.
Results: Among the direct CT findings, irregular, focal wall thickening and discontinuous mucosal
enhancement offer the highest values for predicting malignancy. All the indirect CT findings showed statistical
significant differences between benignity and malignancy. Most of gallbladder carcinomas in the present series
manifested as type 1 enhancement pattern (71%). By using type 1 enhancement pattern as the predictor for
malignancy, the sensitivity, specificity, and accuracy of CT scan for detection of malignancy was 71%, 96% and
91%, respectively.
Conclusion: MDCT is a reliable diagnostic method for differentiating between benign and malignant
thickened gallbladder wall. Focal, irregular wall thickening and discontinuous mucosal enhancement are three
direct signs that most associated with malignancy. Moreover, the one-layer heterogeneous enhancement of
gallbladder wall is suggestive of malignancy.
Keywords: gallbladder carcinoma, gallbladder wall thickening
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư túi mật là ung thư phổ biến thứ
năm liên quan đến đường tiêu hóa và là bệnh ác
tính phổ biến nhất của đường mật, chiếm 80-
95% ung thư đường mật
(1)
. Với những triệu
chứng lâm sàng mơ hồ, bệnh thường phát hiện
trễ và có tiên lượng xấu với tỷ lệ sống 5 năm
nhìn chung dưới 5% và thời gian sống trung
bình chỉ hơn 6 tháng. Khi ở giai đoạn tiến triển,
không được điều trị, thời gian sống sót trung
bình chỉ từ 2 đến 5 tháng
(2)
.
Cắt lớp vi tính (CLVT) là một trong những
công cụ hữu ích nhất trong đánh các tổn thương
ổ bụng nói chung và túi mật nói riêng, với độ
phân giải không gian cao, cung cấp chi tiết giải
phẫu tốt của thành túi mật, từ đó giúp chẩn
đoán các bệnh lý của túi mật tốt hơn. Ba mô hình
tổn thương thường gặp của ung thư túi mật trên
CLVT bao gồm: tổn thương dạng khối choán chỗ
vị trí túi mật (40-65%), tổn thương dạng polyp
xuất phát từ niêm mạc túi mật (15-25%) hoặc tổn
thương túi mật dạng dày thành khu trú hay lan
tỏa (20-30%)
(1)
. Thật không may, dày thành túi
mật là một trong những bất thường phổ biến
nhất được phát hiện trên hình ảnh học. Dấu hiệu
này là không đặc hiệu và có thể thấy ở nhiều
bệnh túi mật lành tính, chẳng hạn như viêm túi
mật cấp tính hay mạn tính, viêm túi mật dạng u
hạt vàng - xanthogranulomatous, bệnh cơ tuyến
túi mật - adenomyomatosis. Ngoài ra, thành túi
mật dày lên cũng có thể là thứ phát do các
nguyên nhân như viêm gan, suy tim, hạ đường
huyết và viêm bể thận nặng cấp tính
(3,4,5)
.
Ung thư túi mật có tiên lượng và hướng điều
trị khác hoàn toàn với các bệnh lành tính của túi
mật. Hầu hết các bệnh túi mật lành tính được
điều trị bởi phẫu thuật cắt túi mật nội soi, cắt túi
mật đơn giản hoặc điều trị bảo tồn. Ngược lại,
nội soi cắt túi mật chống chỉ định trong ung thư
túi mật do nguy cơ gieo rắc
(6,7,8)
. Trong khi các
phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô túi mật
thường là cắt bỏ triệt để, bao gồm cắt bỏ túi mật,
cắt bỏ các đoạn gan liền kề và hạch bạch
huyết
(3,9)
. Do đó, việc phân biệt chính xác trước
phẫu thuật ung thư biểu mô túi mật với các bệnh
lành tính khác là rất quan trọng.
Mục tiêu
Xác định các đặc điểm hình ảnh trên cắt lớp
vi tính có giá trị trong phân biệt ung thư túi mật
với các bệnh lý lành tính của túi mật trên bệnh
nhân có dày thành túi mật.
Nghiên cứu Y họ
c
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Chẩn Đoán Hình Ảnh - Sinh Học Phân Tử
87
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân có bệnh lý túi mật ác tính và lành
tính nằm viện và điều trị tại bệnh viện Đại học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh (BV ĐHYD TP.
HCM) trong khoảng thời gian từ tháng 01/2016
đến tháng 6/2020.
Tiêu chí chọn
Nhóm bệnh: tất cả bệnh nhân có kết quả giải
phẫu bệnh (GPB) là ung thư túi mật và có chụp
CLVT vùng bụng chậu có tiêm thuốc tương
phản trước phẫu thuật.
Nhóm chứng: tất cả bệnh nhân có kết quả
GPB là các bệnh lý lành tính khác của túi mật
ngoại trừ nhóm viêm túi mật cấp(ᵃ) và có chụp
CLVT vùng bụng chậu có tiêm thuốc tương
phản trước phẫu thuật.
(ᵃ) Do viêm túi mật cấp ở Việt Nam chiếm tỉ
lệ cao, hơn nữa viêm túi mật có các triệu chứng
cấp tính, các dấu hiệu đặc hiệu giúp chẩn đoán
(được đưa vào quy trình chuyên môn khám
chữa bệnh của Bộ Y Tế năm 2016, dựa trên nền
tảng Tokyo Guidelines 2013), khả năng nhầm lẫn
với bệnh lý ác tính của túi mật không cao.
Tiêu chí loại trừ
Các trường hợp không còn hình ảnh CLVT
lưu trữ hoặc hình ảnh giảm chất lượng không
đảm bảo khảo sát tốt tổn thương.
Các trường hợp hiện diện tổn thương dạng
khối thay thế túi mật trên hình CLVT.
Độ dày thành túi mật tối đa <3 mm.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả.
Kỹ thật chụp cắt lớp vi tính
Bệnh nhân được chụp CLVT bụng chậu với
thì không tiêm thuốc và thì tĩnh mạch (khoảng
60-80s sau khi tiêm thuốc tương phản không ion
hóa với liều lượng 1,5 ml/kg trọng lượng cơ thể).
Bệnh nhân sẽ được chụp CLVT trong tư thế nằm
ngửa, hít vào tối đa và nín thở. Thường trường
quét từ đáy phổi đến hết đáy chậu. Thực hiện tái
tạo đa mặt phẳng dựa trên lát cắt mỏng 1mm ở
thì tĩnh mạch. Các thông số kỹ thuật được cài đặt
cố định trên máy.
Biến số nghiên cứu
Các dấu hiệu tổn thương trực tiếp của thành
túi mật: dày không đều thành túi mật, bề dày
thành túi mật tại vị trí dày nhất (mm), dày thành
túi mật khu trú (khi vùng dày thành <½ chu vi
thành túi mật), mất liên tục lớp niêm mạc túi
mật, phù dưới niêm, nang trong thành (các hốc
với đậm độ dịch bên trong thành túi mật), đóng
vôi thành, sỏi túi mật, thâm nhiễm mỡ xung
quanh và tụ dịch quanh túi mật.
Các dấu hiệu gián tiếp: xâm lấn cơ quan lân
cận, tắc mật, phì đại hạch vùng (hạch dọc ống
mật chủ, động mạch gan, tĩnh mạch cửa và ống
túi mật- theo AJCC 8th), di căn xa (gồm di căn
phúc mạc, gan, phổi, màng phổi, hạch gian chủ,
hạch dọc động mạch mạc treo tràng trên và
động mạch thân tạng- theo AJCC 8th).
Đặc điểm tăng quang của thành túi mật
sau tiêm thuốc tương phản: phân loại theo 5
type dựa trên cách phân lớp, độ dày của lớp
trong, lớp ngoài cũng như các bắt thuốc tương
phản của các lớp so với nhu mô gan bình
thường. Mô hình tăng quang của thành túi mật
được mô tả lần đầu bởi Kim SJ (2008)
(10)
. Trong
đó, type 1 - dạng một lớp dày không đồng
nhất, hoặc không thể phân biệt các lớp, type 2 -
tăng quang dạng hai lớp với lớp trong dày,
tăng quang mạnh (≥2,6 mm), lớp ngoài mỏng,
tăng quang yếu hoặc không tăng quang (≤3,4
mm), type 3 - lớp trong dày với các hốc dạng
nang tăng quang viền và lớp ngoài không tăng
quang, type 4 - tăng quang dạng hai lớp với
lớp trong mỏng tăng quang yếu và lớp ngoài
mỏng không tăng quang, type 5 - tăng quang
dạng hai lớp với lớp trong mỏng tăng quang
yếu và lớp ngoài dày không tăng quang.
Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
Quản lý và phân tích số liệu bằng phần
mềm MS Excel 2013, Stata 14.0. Các biến định
tính được mô tả bằng tần số, tỉ lệ phần trăm.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Nghiên cứu Y họ
c
Chuyên Đề Chẩn Đoán Hình Ảnh - Sinh Học Phân Tử
88
Các biến định lượng được mô tả bằng số trung
bình và độ lệch chuẩn. Các tỉ lệ được so sánh
bằng phép kiểm Chi-Square hoặc phép kiểm
Fisher. Các giá trị trung bình được so sánh
bằng phép kiểm t-test hoặc Wilcoxon – Mann –
Whitney. Các phép kiểm được xem là có ý
nghĩa thống kê khi p <0,05.
Y đức
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội
đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại
học Y Dược TP. HCM, số 183/HĐĐĐ, ngày
6/3/2020.
KẾT QUẢ
Từ tháng 1/2016 đến tháng 8/2020, tại bệnh
viện Đại học Y Dược TP. HCM, chúng tôi ghi
nhận có 75 bệnh nhân bệnh nhân phù hợp với
các tiêu chuẩn lựa chọn mẫu được đưa ra trong
phương pháp nghiên cứu. Trong đó có 28 bệnh
nhân có kết quả giải phẫu bệnh là ung thư túi
mật (gồm 16 nữ, 12 nam, tuổi trung bình 59,39 ±
10,46) và 47 bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh
là các bệnh lý lành tính của túi mật (gồm 26 nữ,
21 nam, tuổi trung bình 53,43 ± 14,47).
Bề dày trung bình của thành túi mật trong
nhóm ung thư túi mật (16,36 ± 6,06 mm) lớn hơn
so với nhóm bệnh lý lành tính của túi mật (7,98 ±
4,73 mm). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
(p <0,05, Phép kiểm Wilcoxon).
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
Độ nhạy
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
1 - Độ đặc hiệu
AUC = 0.8921
Hình 1: Đường cong ROC biểu thị giá trị của bề dày
thành túi mật trong phân biệt nhóm ung thư túi mật
và nhóm bệnh lý lành tính túi mật
Dựa vào đường cong ROC, chọn giá trị bề
dày thành túi mật là 10 mm làm điểm cắt để chẩn
đoán ung thư túi mật, độ nhạy và độ đặc hiệu
tương ứng là 92,86% và 76,60% (Diện tích dưới
đường cong AUC = 0,8921, p <0,05) (Hình 1).
Bảng 1: So sánh các dấu hiệu trực tiếp của tổn thương túi mật trên CLVT giữa hai nhóm ung thư túi mật và
nhóm bệnh lý lành tính của túi mật
Ung thư túi mật
(n=28)
Bệnh lý túi mật lành tính
(n=47) OR P
Dày không đều thành túi mật 25 (89,29) 13 (27,66) 21,79 (5,61- 84,70) < 0,001
Dày khu trú 24 (85,71) 21 (44,68) 7,43 (2,23- 24,78) < 0,001
Mất liên tục lớp niêm mạc 13 (46,43) 5 (10,64) 7,28 (2,22- 23,88) < 0,001
Phù dưới niêm 8 (28,57) 11 (23,40) 1,34 (0,45-3,77) 0,619
Nang trong thành túi mật 1 ( 3,57) 21 ( 44,68) 0.05 (0,01- 0,37) < 0,001
Đóng vôi thành túi mật 6 (21,43) 3 (6,38) 4 ( 0,91- 17, 53) 0,071
Tụ dịch quanh túi mật 4 (14,29) 3 (6,38) 2,44 (0,50- 11,84) 0,413
Thâm nhiễm mỡ quanh túi mật 17 ( 60,71) 5 (10,64) 12,98 (3,92-43,01) <0,001
Sỏi túi mật 7 (25,00) 25 (53,19) 0,29 (0,10-0,82) 0,017
Trong các dấu hiệu trực tiếp, dày thành túi
mật khu trú, không đều, mất liên tục lớp niêm
mạc và thâm nhiễm mỡ quanh túi mật là các dấu
hiệu thường gặp trong ung thư túi mật hơn so
với các bệnh lý lành tính của túi mật (p <0,05).
Trong khi dấu hiệu nang trong thành và sỏi túi
mật lại đại diện cho nhóm bệnh lý lành tính hơn
là ung thư túi mật (p <0,05). Các dấu hiệu còn lại
bao gồm phù dưới niêm, đóng vôi thành và tụ
dịch quanh túi mật không cho thấy sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nghiên cứu
(Bảng 1).
Tất cả các dấu hiệu gián tiếp nêu trên đều đại
diện cho tổn thương ác tính của túi mật (p <0,05).
Trong đó, phì đại hạch vùng là dấu hiệu thường
gặp nhất (85,71%), tiếp đến là xâm lấn cơ quan
Nghiên cứu Y họ
c
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 1 * 2021
Chuyên Đề Chẩn Đoán Hình Ảnh - Sinh Học Phân Tử
89
khác (64,29%), di căn xa (57,14%) và tắc mật do
tổn thương túi mật xâm lấn hoặc chèn ép
(32,14%). Như vậy hầu hết các bệnh nhân ung
thư túi mật được phát hiện ở giai đoạn tiến triển
(Bảng 2).
Bảng 2: So sánh các dấu hiệu gián tiếp của tổn thương túi mật trên CLVT giữa hai nhóm ung thư túi mật và
nhóm bệnh lý lành tính của túi mật.
Ung thư túi mật
(n=28)
Bệnh lý túi mật lành
tính (n=47) OR P
Xâm lấn cơ quan khác
18 (64,29) 1 (2,13) 82,8 (9,87-694,40) <0,001
Tắc mật do tổn thương
túi mật 9 (32,14) 0 <0,001
Hạch vùng 24 (85,71) 16 (34,04) 11,63 (3,44-39,31) <0,001
Di căn xa 16 (57,14) 0 <0,001
Bảng 3: Đặc điểm tăng quang của thành túi mật.
Ung thư túi mật
(n=28)
tính (n=47)
P
Type 1
Type 2
Type 3
Type 4
Type 5
20 (71,43)
6 (21,43)
1 (3,57)
0
1 (3,57)
2 (4,26)
1 (2,13)
22 (46,81)
17 (36,17)
5 (10,64)
<0,001
Trong nhóm ung thư túi mật, kiểu tăng
quang type 1 chiếm tỉ lệ cao nhất (71,43%), tiếp
đến là kiểu tăng quang type 2 (21,43%), các type
còn lại chiếm tỉ lệ thấp. Trong nhóm bệnh lý lành
tính của túi mật, kiểu tăng quang type 3, 4 và 5
chiếm đại đa số (>90%), trong khi type 1 và 2
chiếm tỉ lệ thấp (Bảng 3).
Nếu chọn kiểu tăng quang type 1 đại diện
cho chẩn đoán ung thư túi mật, ta có: độ nhạy
71,43%, độ đặc hiệu 95,74%, giá trị tiên đoán
dương 90,91%, giá trị tiên đoán âm 84,91%.
BÀN LUẬN
Đã có nhiều nghiên cứu so sánh các đặc
điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của hai nhóm ung
thư túi mật và các bệnh lý lành tính của túi mật
với mục đích tìm ra các dấu hiệu có giá trị giúp
phân biệt giữa hai nhóm bệnh, từ đó có hướng
điều trị thích hợp
(10,11,12)
.
Tương tự như các nghiên cứu trước đây của
các tác giả Yun EJ (2003)
(12)
và Tongdee R
(2011)
(11)
, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng
cho thấy có sự khác biệt về bề dày thành túi mật
giữa hai nhóm bệnh (p <0,05). Dựa vào đường
cong ROC, chúng tôi chọn giá trị bề dày thành
túi mật là 10 mm làm điểm cắt để chẩn đoán ung
thư túi mật, độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng
là 92,86% và 76,60%.
Trong loạt các dấu hiệu tại chỗ của thành
túi mật, kết quả của chúng tôi cho thấy dấu
hiệu dày thành túi mật không đều, dày dạng
khu trú và mất liên tục lớp niêm mạc là các
dấu hiệu đại diện cho tổn thương ác tính với tỷ
số chênh lần lượt là 22, 7 và 7. Kết quả này
tương đồng với kết quả của các tác giả
Tongdee R (2011), Kim SJ (2008) và Mathur M
(2017)
(4,11,13)
. Dấu hiệu nang trong thành túi mật
và sỏi túi mật lại đại diện cho tổn thương dạng
lành tính của túi mật. Trong nghiên cứu của
Tongdee R (2011), tất cả bệnh nhân (n = 15) với
tổn thương dày thành túi mật kèm nang trong
thành đều cho kết quả mô bệnh học lành tính,
bao gồm 4/5 bệnh nhân với bệnh cơ tuyến túi
mật, 3/45 bệnh nhân bị viêm túi mật phức tạp,
2/7 bệnh nhân viêm túi mật dạng u hạt vàng
và 6/50 bệnh nhân bị viêm túi mật mãn tính.
Không có trường hợp nào trong nhóm ung thư
túi mật có dấu hiệu này. Về sỏi túi mật, tác giả
Yun EJ (2003)
(12)
và Chang BJ (2010)
(14)
cũng ghi
nhận sỏi túi mật thường gặp trong các bệnh
lành tính như viêm túi mật mạn tính và viêm
túi mật do u hạt vàng hơn so với ung thư túi
mật (p <0,05). Chúng tôi và các tác giả
khác
(10,11)
, đều đồng thuận cho rằng các dấu
hiệu như đóng vôi thành túi mật, tụ dịch
quanh túi mật không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa hai nhóm nghiên cứu, do
đó các dấu hiệu này không được xem là các
dấu hiệu giúp chẩn đoán phân biệt giữa ung