Giá trị của mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD trong xuất huyết tiêu hóa trên cấp do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Chia sẻ: Kloi Roong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

88
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung của bài viết xác định tỉ lệ tái xuất huyết, tỉ lệ tử vong trong 6 tuần sau xuất huyết và xác định mối liên quan giữa mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD và nguy cơ tái xuất huyết, nguy cơ tử vong trong 6 tuần sau xuất huyết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giá trị của mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD trong xuất huyết tiêu hóa trên cấp do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học GIÁ TRỊ CỦA MÔ HÌNH TIÊN LƯỢNG DỰA TRÊN ĐIỂM SỐ MELD TRONG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN CẤP DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA Võ Phạm Phương Uyên*, Quách Trọng Đức* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành nhằm: (1) xác định tỉ lệ tái xuất huyết, tỉ lệ tử vong trong 6 tuần sau xuất huyết và (2) xác định mối liên quan giữa mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD và nguy cơ tái xuất huyết, nguy cơ tử vong trong 6 tuần sau xuất huyết. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên 68 bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hóa trên cấp do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Bệnh nhân được theo dõi mỗi 2 tuần và ghi nhận kết cục lâm sàng sau 6 tuần. Kết quả: Tỉ lệ tái xuất huyết do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và tử vong trong 6 tuần ở bệnh nhân xơ gan lần lượt là 13,2% và 25%. Điểm MELD với phương trình hồi quy logistic: logit = - 3,005 + 0,138 * MELD giúp tiên đoán nguy cơ tái xuất huyết và logit = - 3,98 + 0,184 * MELD giúp tiên đoán nguy cơ tử vong. 3 điểm cắt MELD là ≤ 10, ≤ 17, ≥ 24 tương ứng nguy cơ tái xuất huyết và tử vong lần lượt là ≤ 10%, ≤ 30% và ≥ 60%. Kết luận: Mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD tiên đoán được nguy cơ tái xuất huyết và tử vong ở bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hóa trên cấp do tăng áp lực tĩnh mạch cửa nên có thể áp dụng trên lâm sàng. Từ khóa: Mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD, xuất huyết tiêu hóa trên cấp do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tái xuất huyết, tử vong. ABSTRACT A MELD - BASED MODEL TO PREDICT RISK OF REBLEEDING AND MORTALITY AMONG PATIENTS WITH ACUTE UPPER VARICEAL BLEEDING Vo Pham Phuong Uyen, Quach Trong Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 3 - 8 Aims: Our goals are: (1) to determine the rebleeding and mortality rates, and (2) to assess the performance of a MELD - based model to predict risk of rebleeding and mortality up to 6 weeks after variceal bleeding. Methods: We conducted a prospective cohort study in 68 cirrhotic patients with acute upper variceal bleeding. These patients were directly followed - up every 2 weeks and evaluated outcome after 6 weeks. Results: Rebleeding and mortality rates are 13.2% and 25%, respectively. With logistic regression, MELD is calibrated to predict the six - week rebleeding rate (logit = - 3.005 + 0.138 * MELD) and the six - week mortality rate (logit = - 3.98 + 0.184 * MELD). 3 cut - offs of MELD score (≤ 10, ≤ 17 and 24 or greater) predict approximately 10%, 30% and 60% or greater possibility of rebleeding and mortality. Conclusions: In clinical application, a MELD - based model predicts rebleeding and mortality risk among cirrhotic patients with acute upper variceal bleeding. Keywords: MELD - based model, acute upper variceal bleeding, rebleeding, mortality. * Bộ Môn Nội - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Võ Phạm Phương Uyên, ĐT: 0938588652, Email: crystalba282@gmail.com Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 3 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên cấp do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan, gây tái xuất huyết và tử vong cao (20% và 16%)(1,8). Một số yếu tố nguy cơ tái xuất huyết và tử vong được y văn ghi nhận nhưng ít áp dụng trên thực tế vì mang tính chủ quan như biểu hiện nhiễm trùng, dấu hiệu XHTH đang diễn tiến trên nội soi(8). Mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD (gồm 3 biến số khách quan: bilirubin, creatinin và INR) ở bệnh nhân xơ gan có XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) của Reverter(8) gần đây được kiểm chứng tại Tây Ban Nha và Canada cho thấy nguy cơ tử vong trong 6 tuần ≥ 20% khi MELD ≥ 19 và ≤ 5% khi MELD ≤ 11. Tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu về giá trị của điểm MELD trong XHTH trên cấp do TALTMC. Nghiên cứu này được tiến hành với hai mục tiêu: (1) xác định tỉ lệ tái xuất huyết và tỉ lệ tử vong trong 6 tuần sau xuất huyết và (2) xác định mối liên quan giữa mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD và nguy cơ tái xuất huyết, nguy cơ tử vong trong 6 tuần sau xuất huyết. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Xơ gan: được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm máu và hình ảnh học. XHTH trên cấp do TALTMC: được chẩn đoán qua nội soi thực quản dạ dày tá tràng. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và thường trú tại thành phố Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) giai đoạn D theo tiêu chuẩn Barcelona vì ở nhóm này, tỉ lệ tử vong trên 60% và nguy cơ ngừng điều trị cao vì bệnh quá nặng. Bệnh nhân không được làm đầy đủ xét nghiệm. Mất liên lạc trước ngày thứ 42 (6 tuần). 4 Phương pháp tiến hành Chọn lọc bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhận bệnh và loại trừ. Ghi nhận các triệu chứng và nguyên nhân xơ gan, biểu hiện và nguyên nhân XHTH, HCC và huyết khối tĩnh mạch cửa (TMC), phân độ Child - Pugh, tính điểm MELD. Ghi nhận địa chỉ nhà, số điện thoại bệnh nhân, ít nhất hai số điện thoại của người thân chăm sóc trực tiếp bệnh nhân, cho thân nhân số điện thoại để hướng dẫn khi cần thiết. Nhóm nghiên cứu trực tiếp theo dõi quá trình chẩn đoán và điều trị bệnh nhân nghiên cứu. Sau khi xuất viện, hẹn bệnh nhân tái khám trực tiếp tại bệnh viện mỗi 2 tuần. Ghi nhận kết cục lâm sàng vào ngày thứ 42 của bệnh: Tử vong: do bất kỳ nguyên nhân nào trong 6 tuần sau xuất huyết. Tái xuất huyết thỏa 1 trong 3 tiêu chuẩn: Tử vong chưa bị tái xuất huyết: tử vong trước khi có đợt tái xuất huyết đầu tiên do TALTMC. Tái xuất huyết và tử vong: tái xuất huyết do TALTMC, sau đó tử vong vì bất kỳ nguyên nhân nào. Tái xuất huyết và còn sống: tái xuất huyết do TALTMC và còn sống. Còn sống và không tái xuất huyết. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu. Phương pháp nghiên cứu Quản lý dữ liệu và phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0. Sử dụng phép đếm tần số, tính trung bình để thực hiện các thống kê mô tả. Tìm mối liên quan giữa biến tái xuất huyết, tử vong với các biến liên quan bằng phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Đặc điểm Đặc điểm của XHTH trên cấp do TALTMC Huyết động không ổn định 19 (27,9) XHTH do vỡ giãn TMTQ Thiết lập mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD trong tiên lượng nguy cơ tái xuất huyết và tử vong bằng phân tích hồi quy logistic. 46 (67,6) Bóng chẹn TMTQ Blakemore 5 (7,4) Dấu hiệu XHTH đang diễn tiến trên nội soi 23 (33,8) KẾT QUẢ Từ tháng 8/2014 đến tháng 02/2015, có 72 bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực chống độc và khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện Nhân Dân Gia Định thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh. Chúng tôi loại trừ 1 bệnh nhân HCC giai đoạn D, 2 bệnh nhân không được làm đầy đủ xét nghiệm và 1 bệnh nhân bị mất theo dõi trước 6 tuần (1,4%). Dân số cuối cùng là 68 bệnh nhân. Tái xuất huyết do TALTMC trong 6 tuần Phân bố giới tính: nam / nữ = 3 / 1 Tuổi trung bình: 52,5 ± 1,5 Bảng 1: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Đặc điểm Đặc điểm của xơ gan Do rượu /HBV/ HCV, % 25/ 26,5/ 14,7 HCC, n (%) 17 (25) Huyết khối TMC, n (%) 8 (11,8) Bệnh não gan, n (%) 6 (8,8) Child – Pugh A/ B/ C, % 10,3/ 55,9/ 33,8 Điểm MELD trung bình 14,9 ± 6,4 Biểu đồ 1: Tỉ lệ tái xuất huyết do TALTMC Bảng 2: Đặc điểm của tái xuất huyết do TALTMC trong 6 tuần Đặc điểm của tái xuất huyết Tái xuất huyết trong 14 ngày đầu Số lần tái xuất huyết 1 lần ≥ 2 lần Tỉ lệ % 77,8 77,8 22,2 Bảng 3: Phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến giữa tái xuất huyết và yếu tố liên quan Đơn biến Yếu tố Huyết động không ổn định Bệnh não gan HCC Huyết khối TMC Số lượng bạch cầu Dấu hiệu XHTH đang diễn tiến trên nội soi Phân độ Child - Pugh MELD Không tái xuất huyết 13 (27,1%) 2 (4,2%) 8 (16,7%) 2 (4,2%) 7,6 ± 3,5 16 (33,3%) Child Pugh B 13,3 ± 3,6 Mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD: logit = - 3,005 + 0,138 * MELD, với xác suất tiên đoán tái xuất huyết: (Biểu đồ 1). p = 1 / (1 + e – logit). Kiểm định mức độ phù hợp mô hình Hosmer - Lemeshow p = 0,391. Tử vong trong 6 tuần sau xuất huyết Tỉ lệ tử vong là 17/68 = 25%. Nguyên nhân tử vong: XHTH không kiểm soát được, chiếm 52,9% tử vong chung, 100% tử Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Tái xuất huyết 6 (30%) 4 (20%) 9 (45%) 6 (30%) 9,7 ± 2,4 7 (35%) Child Pugh B, C 18,6 ± 9,6 Đa biến p 0,81 0,055 0,02 0,009 0,02 0,89 0,03 0,009 OR p 7,65 1,57 26,61 1,31 0,07 0,67 0,02 0,039 0,74 1,18 0,049 0,74 vong nội viện và 42,9% tử vong ngoại viện. Nguyên nhân không liên quan đến XHTH (47,1%) gồm nhiễm trùng, suy gan, suy hô hấp và suy kiệt. Mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD: logit = -3,98 + 0,184 * MELD, xác suất tiên đoán tử vong (Biểu đồ 4). p = 1 / (1 + e – logit). Kiểm định mức độ phù hợp mô hình Hosmer - Lemeshow p = 0,452. 5 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 o quan sát  đường thẳng hồi quy Biểu đồ 3: Thời điểm tử vong Biểu đồ 2: Mối liên quan giữa điểm MELD và tái xuất huyết Bảng 4: Phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến giữa tử vong và các yếu tố liên quan Yếu tố Huyết động không ổn định Bệnh não gan Số lượng bạch cầu HCC Huyết khối TMC Dấu hiệu XHTH đang diễn tiến trên nội soi Phân độ Child - Pugh MELD Sống sót (n = 51) 14 (27,5%) 2 (3,9%) 7,8 ± 3,5 10 (19,6%) 3 (5,9%) 17 (33,3%) Child - Pugh B 13,2 ± 3,6 o quan sát  đường thẳng hồi quy Đơn biến Tử vong (n = 17) 5 (29,4%) 4 (23,5%) 9,6 ± 2,5 7 (41,2%) 5 (29,4%) 6 (35,3%) Child - Pugh C 19,9 ± 9,8 Đa biến p 0,88 0,03 0,056 0,082 0,017 0,88 0,009 0,003 OR p 9,84 1,31 0,065 0,052 41,5 0,001 1,47 1,26 0,66 0,04 Bảng 5: Nguy cơ tái xuất huyết và tử vong tương ứng với 3 điểm cắt MELD Điểm MELD ≤ 10 ≤ 17 ≥ 24 Tỉ lệ tái xuất huyết (%) Tỉ lệ tử vong (%) ≤ 16,5 ≤ 10,5 ≤ 34,1 ≤ 29,9 ≥ 57,6 ≥ 60,7 BÀN LUẬN Tái xuất huyết do TALTMC trong 6 tuần Biểu đồ 4: Mối liên quan giữa điểm MELD và tử vong 6 Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị và dự phòng các thập kỷ qua nhưng tỉ lệ tái xuất huyết do TALTMC trong vòng 6 tuần đầu đến 13,2% là khá cao và đáng được quan tâm. Đặc biệt gần 1/4 trường hợp xuất huyết tái phát nhiều lần (có 1 trường hợp xuất huyết đến 3 lần trong 1 tháng và cuối cùng tử vong vì XHTH không kiểm soát được). Có lẽ do chọn những bệnh nhân tái xuất huyết do tất cả nguyên nhân Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 nên tỉ lệ tái xuất huyết trong nghiên cứu nước ngoài cao hơn nghiên cứu của chúng tôi(1,3,4,5). Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguy cơ tái xuất huyết tăng dần từ ngày thứ 4 và đạt cao nhất trong 2 tuần đầu (77,8%) (bảng 2). Số liệu trên rất quan trọng giúp cho bác sĩ chú ý theo dõi, phòng ngừa nguy cơ tái xuất huyết, đặc biệt trong 5 - 7 đầu lúc bệnh nhân nằm viện và 1 tuần sau xuất viện. Tái xuất huyết trong những ngày đầu được chứng minh có tiên lượng nặng và liên quan chặt với tử vong(6,9,10). Do đó, để kết quả không bị sai lệch, tiêu chuẩn tái xuất huyết của chúng tôi gồm những bệnh nhân tử vong (chưa bị tái xuất huyết) và những bệnh nhân tái xuất huyết do TALTMC. Phân tích đơn biến cho thấy HCC, huyết khối TMC, số lượng bạch cầu, phân độ Child - Pugh và điểm MELD liên quan có ý nghĩa thống kê với nguy cơ tái xuất huyết. Tuy nhiên, khi phân tích đa biến, chỉ có huyết khối TMC, điểm MELD và số lượng bạch cầu là những yếu tố độc lập với nguy cơ tái xuất huyết do TALTMC trong 6 tuần (bảng 3). Hiện chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu trong và ngoài nước nào về đề tài này để so sánh. Các nghiên cứu nước ngoài về tái xuất huyết do mọi nguyên nhân trong tuần lễ đầu cũng cho thấy điểm MELD là yếu tố nguy cơ độc lập cho tiên lượng tái xuất huyết(2,5,7). Theo phân tích hàm logistic đơn biến, mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD của chúng tôi là logit = - 3,005 + 0,138 * MELD. Dựa vào sự phân bố các điểm trên biểu đồ 2 về mối liên quan giữa điểm MELD và tái xuất huyết, mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD có thể tiên đoán được nguy cơ tái xuất huyết (phép kiểm định mức độ phù hợp của mô hình Hosmer - Lemeshow p = 0,391). Tử vong trong 6 tuần sau xuất huyết Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tử vong rất cao 25% là dấu hiệu báo động diễn tiến XHTH do TALTMC vẫn còn nặng và khó lường trước hậu quả. Khi đó sẽ thúc đẩy tình trạng mất bù của xơ gan và nhiều biến chứng khác như choáng giảm thể tích, suy gan, suy thận, bệnh Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Nghiên cứu Y học não gan, nhiễm trùng, rối loạn đông máu(9,10). Tỉ lệ này tương tự kết quả của các nghiên cứu tại Châu Âu và Châu Á, dao động từ 16 - 20%(2,8,10). Nguy cơ tử vong ở bệnh nhân có XHTH do TALTMC cao nhất trong tuần lễ đầu sau xuất huyết (52,9%). XHTH không kiểm soát được là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm 52,9% tử vong chung, 100% tử vong nội viện và 42,9% tử vong ngoại viện. Hai nguyên nhân không liên quan XHTH thường gặp nhất là nhiễm trùng và suy gan. Điều này cho thấy tầm quan trọng của công tác điều trị ban đầu như hồi sức, cầm máu bằng nội soi và thuốc, kháng sinh dự phòng nhiễm trùng để hạn chế tái xuất huyết và tử vong. Phân tích đơn biến cho thấy bệnh não gan, huyết khối TMC, natri máu, phân độ Child Pugh và điểm MELD liên quan có ý nghĩa thống kê với nguy cơ tử vong (p < 0,05). Khi phân tích đa biến, chỉ có huyết khối TMC và điểm MELD là các yếu tố nguy cơ độc lập có ý nghĩa tiên lượng tử vong trong 6 tuần (bảng 4). Trong đó, điểm MELD càng lớn, nguy cơ tử vong càng cao. Kết quả từ phân tích đa biến trong các nghiên cứu ngoài nước đều kết luận mối liên quan giữa điểm MELD và tử vong trong 6 tuần có ý nghĩa thống kê (p ≤ 0,001). Theo phân tích hàm logistic đơn biến, mô hình tiên lượng dựa trên điểm số MELD của chúng tôi là logit = - 3,98 + 0,184 * MELD. Dựa vào sự phân bố các điểm trên biểu đồ 4 về mối liên quan giữa điểm MELD và tử vong, mô hình tiên lượng dựa trên điểm MELD tiên đoán được nguy cơ tử vong (phép kiểm định mức độ phù hợp của mô hình Hosmer Lemeshow p = 0,452). Để đơn giản hóa trên lâm sàng, chúng tôi chọn 3 điểm cắt MELD là ≤ 10, ≤ 17 và ≥ 24 tương ứng với nguy cơ tái xuất huyết và tử vong lần lượt là ≤ 10%, ≤ 30% và ≥ 60% (bảng 5). Điều này giúp ích cho các bác sĩ tiên đoán nhanh nguy cơ tử vong trong 6 tuần ngay lúc nhập viện, từ đó có kế hoạch điều trị tích cực toàn diện và phòng ngừa hiệu quả nhằm hạn chế tử vong. 7