63
Quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế Số 102/2002JQĐ-BYT ngày 14 tháng 1 năm
2002 về việc ban hành Danh mục các dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng và các
bệnh, nhóm bệnh điều trị tại các cơ có khám chữa bệnh, bệnh viện Điều dưỡng phục
hồi chức năng được Bảo hiểm y tế thanh toán.
- Quyết định của Thủ tướng Chính phủ về việc khám chữa bệnh cho người nghèo
ngày 15/10/2002 số 139/2002/QĐ-TTg.
- Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ.
TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Câu hỏi lượng giá
Phần 1. Câu hỏi trắc nghiệm khách quan
• Trả lời ngắn các câu từ 1 đến 5 bằng cách điền từ hoặc cụm từ thích hợp vào
khoảng trống:
1. Những trường hợp sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn được quỹ
BHYT thanh toán nhưng không vượt quá... (A)... và mức thanh toán tối đa theo quy
định. Bộ Y tế phối hợp với Bộ Tài chính quy định cụ thể danh mục các dịch vụ. (B)...
và mức tối đa được quỹ BHYT thanh toán đối với mỗi loại dịch vụ đó cho phù hợp.
A. ………………………………..
B. ………………………………...
2. Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế... (A)... để
làm căn cứ cho tổ chức BHXH ký hợp đồng... (B)... cho người có thẻ BHYT.
A. ………………………………..
B. ………………………………...
3. Người có thẻ BHYT được lựa chọn cơ sở y tế để đăng ký khám,...(A)... và
được khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế theo hệ thống tuyến. (B).... phù hợp với tình trạng
bệnh tật.
A. ………………………………..
B. ………………………………...
4. Quỹ BHYT không thanh toán chi phí trong các trường hợp sau:
A. Điều trị bệnh phong, thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao sốt rét, tâm thần
phân liệt, động kinh và các bệnh khác nếu đã được Ngân sách Nhà nước chi trả.
B. Chẩn đoán, điều trị nhiễm HIV/AIDS (trừ các xét nghiệm HIV theo chỉ định
chuyên môn và các đối tượng được quy định tại Quyết định số 265/2003/QĐ- TTg
ngày 16/12/2003 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ đối với người bị phơi nhiễm với
HIV, bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp); bệnh lậu, bệnh giang mai.
64
C.…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
D. Chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính
mắt, máy trợ thính.
E.…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
F. Chi phí điều trị trong các trường hợp tự tử, cây gây thương tích, nghiện ma túy
hay do thực hiện các hành vi vi phạm pháp luật.
G.…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
H. Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và sinh đẻ tại nhà.
5. Tổ chức BHXH thực hiện hình thức... (A)... cụ thể theo hướng dẫn của... (B)...
A. ………………………………..
B. ………………………………...
• Phân biệt đúng sai từ câu 6 đến câu 29 bằng cách đánh dấu vào cột A cho câu
đúng và cột B cho câu sai:
TT Câu hỏi A B
Người có thẻ bảo hiểm y tế bắt buộc được hưởng chế độ bảo hiểm y tế
khi khám, chữa bệnh ngoại trú và nội trú ở các cơ sở y tế có hợp đồng
với cơ quan bảo hiểm xã hội khám chữa bệnh cho người Bảo hiểm y
tế, gồm:
6 Khám bệnh. chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng trong thời gian
điều trị tại cơ sở khám, chữa bệnh.
7 Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng
8 Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ y tế
9 Máu, dịch truyền
10 Không thanh toán các loại phẫu thuật, thủ thuật
11 Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh
12 Chi phí khám thai, sinh con
13 Chi phí vận chuyển trong trường hợp phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ
thuật theo quy định của Bộ y tế đối với người nghèo, người thuộc diện
chính sách, xã hội, người sinh sống hay công tác ở vùng núi, vùng sâu.
vùng xa.
14 Người nghèo, người thuộc diện chính sách bị tai nạn giao thông gãy
xương phải nằm viện
15 Tự khám chữa bệnh, điều trị vượt tuyến theo nguyện vọng cá nhân và
người thân quen
Chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thanh toán dưới hình
thức:
16 Tổ chức bảo hiểm xã hội thanh toán với các cơ sở khám, chữa bệnh bảo
hiểm y tế theo hợp đồng giữa hai bên
17 Tổ chức bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp với người bệnh bảo hiểm y
tế chi phí khám, chữa bệnh trong các trường hợp quy định tại khoản 1
65
Điều 11 của Điều lệ bảo hiểm y tế
Người có thẻ bao hiểm y tế có quyền:
18 Được khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế như quy tính theo
Chương 2 của Điều lệ này
19 Chọn một trong các cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu thuận lợi tại tuyến
Trung ương hoặc nơi công tác theo hường dẫn của bảo hiểm xã hội để
được quản lý, chăm sóc sức khoẻ và khám chữa bệnh
20 Được thay đổi nơi khám, chữa bệnh ban đầu vào cuối mỗi quý
21 Được thay đổi nơi khám, chữa bệnh ban đấu vào giữa năm dương lịch (6
tháng/1 lần)
22 Yêu cầu cơ quan bảo hiểm y tế và cơ sở khám chữa bệnh đảm bảo quyền
lợi theo quy định của điều lệ này
23 Khiếu nại, tố cáo khi phát hiện hành vi vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế
Người có thẻ bảo hiểm y tế có trách nhiệm:
24 Đóng phí bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn
25 Nộp thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám, chữa bệnh
26 Bảo quản và không cho người khác mượn thè bảo hiểm y tế
27 Chấp hành các quy định và các hường dẫn của tổ chức bảo hiểm xã hội.
của cơ sở y tế khi đi khám, chữa bệnh
28 Giúp đỡ thầy thuốc khi được yêu cầu
29 Thanh toán đầy đủ kinh phí khám, chữa bệnh theo yêu cầu
Phần 2: Câu hỏi truyền thống
30. Người sử dụng lao động có quyền và trách nhiệm thế nào trong các bên tham
gia bảo hiểm?
31. Tổ chức bảo hiểm xã hội có những quyền gì trong nhiệm vụ thực hiện bảo
hiểm y tế
32. Tổ chức bảo hiểm xã hội có trách nhiệm như thế nào đối với người tham gia
bảo hiểm y tế
33. Cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm gì trong các bên tham gia bảo hiểm y
tế
34. Trình bày cấu trúc Điều lệ bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số
63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005.
2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá
Sau khi học xong nội dung của bài học này, sinh viên tự trả lời câu hỏi theo từng
phần đã hướng dẫn nhằm lượng giá lại những kiến thức cần đạt trong bài học theo mục
tiêu. Sau khi hoàn thành phần tự trả lời sinh viên có thể xem lại phần đáp án cuối sách.
Nếu có vấn đề thắc mắc, đề nghị trình bày với giáo viên để được giải đáp
66
HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ
1. Phương pháp học
Sinh viên xác định mục tiêu và nghiên cứu theo trình tự các bước trong bài giảng
để trả lời cho mục tiêu. Đánh dấu những điểm còn chưa rõ, trình bày với giáo viên để
được giải đáp.
Ngoài ra, sinh viên tìm hiểu các quy định bảo hiểm y tế hiện hành có liên quan
trực tiếp đến từng nhóm đối tượng cụ thể như cán bộ công nhân viên chức, cán bộ hưu
trí, người nghèo...áp dụng cụ thể ở địa phương nơi sinh viên thực tập.
2. Vận dụng thực tế
Vận dụng những kiến thức về BHYT hiện hành để giải thích và áp dụng các chế
độ về BHYT cho bệnh nhân khi đến sử dụng dịch vụ y tế tại cộng đồng sinh viên thực
tập cho phù hợp. áp dụng các quy định BHYT phù hợp với quyền lợi và nhiệm vụ của
các đối tượng.
3. Tài liệu tham khảo
1 Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 06 tháng 12 năm 2002 của Chính phủ qui
định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt
Nam.
2. Quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế số 102/2002/QĐ-BYT ngày 14 tháng 01
năm 2002 về việc ban hành Danh mục các dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng và các
bệnh, nhóm bệnh điều trị tại các cơ sở khám chữa bệnh, bệnh viện Điều dưỡng phục
hồi chức năng được Bảo hiểm y tế thanh toán.
3. Quyết định của Thủ tướng Chính phủ về việc khám chữa bệnh cho người
nghèo ngày 15/10/2002 số 139/2002/QĐ-TTg.
4. Thông tư liên tịch số 151/1998/TTLT-BTC-BYT ngày 20 - 11 - 1998 của Liên
Bộ Tài chính và Y tế hướng dẫn chế độ quản lý tài chính quỹ Bảo hiểm y tế.
5. Thông tư liên tịch số 07/2002/TTLT-BTC-BYT ngày 21 tháng 01 năm 2002
về việc Sửa đổi, bổ sung một số điểm của Thông tư liên tịch số 151/1998/TTLT-BTC-
BYT ngày 20-11-1998 của Liên Bộ Tài chính và Y tế hướng dẫn chế độ quản lý tài
chính quỹ Bảo hiểm y tế.
6. Thông tư liên tịch số 09/2002/TTLT-BTCCBCP-BLĐTBXH-BTC-BYT ngày
08/02/2002 hướng dẫn về việc chuyển bảo hiểm y tế sang bảo hiểm xã hội Việt Nam.
7. Nghị định số 63/2005NĐ-CP ngày 15/6/2005 của Chính phủ và Điều lệ bảo
hiểm y tế sửa đổi năm 2005.
67
HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU
VẬN DỤNG THỰC TẾ
Phần 1. Trong quá trình thực hiện môn học:
Sinh viên nghiên cứu theo trình tự các bước trong bài giảng. Tự đọc và trả lời các
câu hỏi lượng giá. Đánh dấu những chỗ khó hiểu hoặc các vấn đề liên quan cần được
giải đáp để thảo luận với giảng viên trong các giờ thảo luận của môn học.
Trong quá trình thực hành tại cộng đồng, cơ sở y tế sinh viên cần quan sát và tìm
hiểu các vấn đề có liên quan đến kinh tế và y tế, tìm kiếm và sử dụng kinh phí, các yếu
tố ảnh hưởng đến cung và cầu trong chăm sóc sức khoẻ, bảo hiểm y tế...để có hiểu biết
về thực tế việc quản lý và cung cấp các dịch vụ y tế trong những điều kiện hoàn cảnh
cụ thể.
Phần 2. Sau khi kết thúc môn học:
Kiến thức của môn học này sẽ được áp dụng khi thực hành cung cấp dịch vụ y tế
cho cộng đồng tại bệnh viện tuyến tỉnh, huyện và trạm y tế xã. Khi cung cấp các dịch
vụ y tế cần xem xét đến các yếu tố ảnh hưởng đến cung cấp và sử dụng dịch vụ nhằm
tăng cường sự tiếp cận của người dân với các dịch vụ y tế. Tính toán chi phí của các
dịch vụ y tế giúp cho người cán bộ y tế quản lý tốt hơn các dịch vụ mà họ cung cấp.
Vận dụng kiến thức về bảo hiểm y tế để thực hiện đúng việc cung cấp và định mức
thanh toán cho người có bảo hiểm y tế.
