55
2. Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.
3. Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế.
4. Máu, dịch truyền.
5. Các thủ thuật, phẫu thuật.
6. Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh.
7. Chi phí khám thai, sinh con.
8. Chi phí vận chuyển trong trường hợp phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật
theo quy định của Bộ Y tế đối với một số đối tượng là người nghèo, người thuộc diện
chính sách xã hội, người sinh sống hay công tác ở vùng núi, vùng sâu, vùng xa.
Điều 8. Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT bắt buộc.
1. Chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT bắt buộc theo quy định tại
Điều 7 của Điều lệ này được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ theo giá viện phí hiện
hành của Nhà nước, trừ những trường hợp sử dụng những dịch vụ kỹ thuật cao có chi
phí lớn được thanh toán theo quy định tại khoản 2 Điều này.
2. Những trường hợp sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn được quỹ
BHYT thanh toán nhưng không vượt quá tỷ lệ và mức thanh toán tối đa theo quy định.
Bộ Y tế phối hợp với Bộ Tài chính quy định cụ thể danh mục các dịch vụ kỹ thuật cao
và mức tối đa được quỹ BHYT thanh toán đối với mỗi loại dịch vụ đó cho phù hợp.
3. Người bệnh BHYT tự thanh toán khoản chi phí vượt mức tối đa quy định tại
khoản 2 Điều này, trừ các đối tượng quy định tại các khoản 3,4,5,9,10 và khoản 11
Điều 3 của Điều lệ này được quỹ BHYT thanh toán theo hạn mức do Bộ Y tế và Bộ
Tài chính thống nhất quy định.
Điều 9. Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT.
1. Bộ Y tế quy định tiêu chuẩn chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế đủ điều kiện
khám, chữa bệnh BHYT để làm căn cứ cho tổ chức BHXH ký hợp đồng khám, chữa
bệnh cho người có thẻ BHYT.
2. Các cơ sở y tế tư nhân có hợp đồng với tổ chức BHXH tham gia khám, chữa
bệnh cho người có thẻ BHYT phải đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn về chuyên môn kỹ
thuật và chấp hành các quy định về chế độ thanh toán cho người bệnh BHYT như các
cơ sở y tế nhà nước.
Điều 10. Đăng ký khám, chữa bệnh BHYT.
1. Người có thẻ BHYT được lựa chọn cơ sở y tế để đăng ký khám, chữa bệnh
ban đầu và được khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế theo hệ thống tuyến chuyên môn kỹ
thuật phù hợp với tình trạng bệnh tật.
2. Người có thẻ BHYT bắt buộc được hưởng chế độ thanh toán BHYT theo quy
56
định tại Điều 8 của Điều lệ này khi:
a) Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh BHYT đã đăng ký trên thẻ để
quản lý và chăm sóc sức khỏe;
b) Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh BHYT khác theo giới thiệu
chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế,
c) Khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trong trường hợp cấp
cứu
d) Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh BHYT không đăng ký ban đầu,
không theo tuyến điều trị đối với một số trường hợp đặc biệt được quy định cụ thể
riêng theo thỏa thuận giữa tổ chức BHXH và người sử dụng lao động.
Điều 11. Thanh toán trong các trường hợp người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh
theo yêu cầu; khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế tư nhân.
1. Trong các trường hợp người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh theo yêu cầu riêng
của bản thân như: Tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám, chữa
bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế, khám, chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo
quy định của Bộ Y tế, khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với tổ
chức bảo hiểm xã hội (BHXH); khám, chữa bệnh ở nước ngoài thì quỹ BHYT chỉ
thanh toán cho người bệnh BHYT chi phí khám, chữa bệnh theo giá viện phí hiện hành
của cơ sở y tế nhà nước theo tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp với quy định của Bộ
Y tế và trong phạm vi quyền lợi quy định tại Điều 7 của Điều lệ này.
2. Trường hợp người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh theo đúng tuyến đã đăng ký
tại các cơ sở y tế tư nhân thì quỹ BHYT chỉ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của
người bệnh BHYT theo giá viện phí của cơ sở y tế nhà nước ở tuyến tương đương.
Người có thẻ BHYT chịu trách nhiệm chi trả khoản chênh lệch (nếu có) giữa chi
phí khám, chữa bệnh thực tế so với mức thanh toán của quỹ BHYT trong các trường
hợp quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều này.
Điều 12. Các trường hợp không được hưởng quyền lợi BHYT.
Quỹ BHYT không thanh toán chi phí trong các trường hợp sau:
1. Điều trị bệnh phong, thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: Lao, sốt rét, tâm thần
phân liệt, động kinh và các bệnh khác nếu đã được Ngân sách Nhà nước chi trả.
2. Chẩn đoán, điều trị nhiễm HIV/AIDS (trừ các xét nghiệm HIV theo chỉ định
chuyên môn và các đối tượng được quy định tại Quyết định số 265/2003/QĐ- TTg
ngày 16/12/2003 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ đối với người bị phơi nhiễm với
HIV, bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp); bệnh lậu, bệnh giang mai.
3. Tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, xét nghiệm và chẩn đoán thai
sớm, khám sức khỏe, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và điều trị vô sinh.
57
4. Chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt,
máy trợ thính.
5. Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn chiến tranh.
6. Chi phí điều trị trong các trường hợp tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện ma
túy hay do thực hiện các hành vi vi phạm pháp luật.
7. Giám định y khoa, giám định y pháp, giám định y pháp tâm thần.
8. Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và sinh đẻ tại nhà.
Điều 13. Hình thức thanh toán khám, chữa bệnh BHYT.
Chi phí khám, chữa bệnh BHYT được thanh toán dưới hai hình thức:
1. Tổ chức BHXH thanh toán với các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT theo hợp
đồng giữa hai bên.
2. Tổ chức BHXH thanh toán trực tiếp với người bệnh BHYT chi phí khám, chữa
bệnh trong các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 11 của Điều lệ này.
Điều 14. Thanh toán giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh.
1. Các hình thức thanh toán giữa tổ chức BHXH với cơ sở khám, chữa bệnh
a) Thanh toán theo phí dịch vụ;
b) Thanh toán theo định suất;
c) Thanh toán theo nhóm bệnh;
d) Hình thức thanh toán thích hợp khác.
2. Tổ chức BHXH thực hiện hình thức thanh toán cụ thể theo hướng dẫn của Liên
Bộ Y tế và Tài chính.
3. Trên cơ sở bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, của các cơ sở khám,
chữa bệnh BHYT và sự an toàn của quỹ BHYT, phù hợp với chính sách viện phí và
thuận tiện cho các bên, BHXH Việt Nam hướng dẫn việc thực hiện thí điểm hình thức
thanh toán mới sau khi thống nhất với Bộ Y tế và Bộ Tài chính.
Chương III. Trách nhiệm, phương thức và mức đóng BHYT bắt buộc.
Điều 15. Phí BHYT và trách nhiệm đóng BHYT bắt buộc.
1. Các đối tượng quy định tại các khoản 1 và khoản 2 Điều 3 của Điều lệ này;
mức phí BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương, tiền công, tiền sinh hoạt phí hàng
tháng và các khoản phụ cấp trách nhiệm chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề,
thâm niên vượt khung, phụ cấp khu vực và hệ chênh lệch bảo lưu (nếu có), trong đó
người sử dụng lao động đóng 2%, người lao động đóng 1%.
2. Các đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động; mức phí
BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương hưu, tiền trợ cấp BHXH, do cơ quan BHXH
58
trực tiếp đóng.
3. Đối tượng hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hàng tháng; công
nhân cao su nghỉ việc hưởng trợ cấp hàng tháng; người hưởng trợ cấp theo Quyết định
số 91/2000/QĐ-TTg ngày 04/8/2000 của Thủ tướng Chính phủ và các đối tượng quy
định tai các khoản 4, 5, 6, 7, 8, 9 và khoản 12 Điều 8 của Điều lệ này; mức phí đóng
BHYT hàng tháng bằng 3% mức tiền lương tối thiểu hiện hành 4. Các đối tượng quy
định tại khoản 10 và khoản 11 Điều 3 của Điều lệ này; mức đóng tạm thời là 50.000
đồng/người/năm.
5. Các đối tượng quy định tại khoản 13 Điều 3 của Điều lệ này (lưu học sinh
nước ngoài đang học tại Việt Nam được cấp học bổng); mức đóng BHYT hàng tháng
bằng 3% tiền suất học bổng hàng tháng, do cơ quan cấp học bổng có trách nhiệm
đóng.
6. Ngân sách Nhà nước bảo đảm nguồn đóng BHYT cho đối tượng hưởng
BHXH trước ngày 11/0/1995 và các đối tượng quy định tại các khoản 4, 5, 6, 7, 8, 9,
10, 11 và khoản 12 Điều 13 của Điều lệ này. Quỹ BHXH bảo đảm nguồn đóng BHYT
cho đối tượng nghỉ hưởng BHXH từ ngày 01/01/1995.
7. Chính phủ điều chỉnh mức đóng BHYT bắt buộc khi cần chiết.
8. Khuyến khích người sử dụng lao động trong các doanh nghiệp đóng toàn bộ
phí BHYT cho người lao động (trong trường hợp này, phí BHYT được hạch toán 2%
vào chi phí sản xuất và 1% từ quỹ của doanh nghiệp).
9. Các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc nếu tham gia các hình thức BHYT tự
nguyện khác thì ngoài mức đóng BHYT bắt buộc theo quy định trên phải tự đóng phí
BHYT tự nguyện theo quy định phù hợp với mức dịch vụ BHYT tự nguyện được
hưởng.
Điều 16. Phương thức đóng BHYT.
1. Cơ quan, doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân (sau đây gọi là người sử dụng lao
động) quản lý đối tượng quy định tại Điều 3 của Điều lệ này trích tiền đóng BHYT và
thu tiền đóng BHYT theo tỷ lệ hoặc mức đóng được quy định tại Điều 15 của Điều lệ
này nộp cho cơ quan BHXH định kỳ hàng tháng đối với những đối tượng vừa thực
hiện BHXH vừa thực hiện BHYT và ít nhất 3 tháng một lần đối với các đối tượng
khác:
2. Trường hợp đặc biệt, tổ chức BHXH và người sử dụng lao động có thể thỏa
thuận bằng hợp đồng về việc nộp phí BHYT và cấp thẻ BHYT dài hạn ngoài quy định
tại khoản 1 Điều này.
59
Chương IV. Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT.
Điều 17. Quyền và trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm y tế.
1. Người có thẻ BHYT có quyền:
- Được khám, chữa bệnh theo chế độ BHYT như quy định tại Chương II của
Điều lệ này.
- Chọn một trong các cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu thuận lợi tại nơi cư trú hoặc
nơi công tác theo hướng dẫn của tổ chức BHXH để được quản lý, chăm sóc sức khỏe
và khám, chữa bệnh.
- Được thay đổi nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu vào cuối mỗi quý.
- Yêu cầu cơ quan BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh đảm bảo quyền lợi theo quy
định của Điều lệ này.
- Khiếu nại, tố cáo khi phát hiện hành vi vi phạm Điều lệ BHYT.
2. Người có thẻ BHYT có trách nhiệm:
a) Đóng phí BHYT đầy đủ, đúng thời hạn.
b) Xuất trình thẻ BHYT khi đến khám, chữa bệnh.
c) Bảo quản và không cho người khác mượn thẻ BHYT.
d) Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức BHXH, của cơ sở y tế khi
đi khám, chữa bệnh.
Điều 18. Quyền và trách nhiệm của người sử dụng lao động.
1. Người sử dụng lao động có quyền:
a) Từ chối thực hiện những yêu cầu của tổ chức BHXH và các cơ sở khám, chữa
bệnh không đúng với quy định của điều lệ BHYT và các văn bản hướng dẫn của cơ
quan nhà nước có thẩm quyền.
b) Khiếu nại khi phát hiện hành vi vi phạm Điều lệ BHYT. Trong thời gian khiếu
nại vẫn phải thực hiện trách nhiệm đóng BHYT theo quy định.
2. Người sử dụng lao động có trách nhiệm:
a) Đóng phí BHYT đầy đủ, đúng thời hạn theo quy định của Điều lệ BHYT.
b) Cung cấp các tài liệu về lao động, tiền lương, tiền công, phụ cấp của người
tham gia đóng BHYT khi tổ chức BHYT yêu cầu và thực hiện chế độ đóng BHYT
theo quy định.
c) Chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về việc thực hiện chế độ đóng, thanh toán
BHYT cho người lao động của các cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
Điều 19. Quyền và trách nhiệm của tổ chức BHXH.
