47
Bốn là: Thường xuyên báo cáo tình hình thực hiện chính sách trên địa bàn, đồng
thời tham mưu đề xuất các biện pháp có tính khả thi giúp cấp ủy và chính quyền chỉ
đạo các sở, ban, ngành, các đơn vị sử dụng lao động thuộc địa bàn quản lý thực hiện
tốt chế độ, chính sách BHXH, BHYT của Đảng và Nhà nước.
Với các biện pháp cụ thể, sát thực tiễn, kết quả những năm qua số người tham gia
BHXH, BHYT ngày một tăng nhanh:
- Nếu năm 1995 BHXH Việt Nam mới được giao quản lý thực hiện chính sách
BHXH cho gần 2,9 triệu cán bộ, công nhân viên chức, quân nhân và cán bộ phường
xã, thì con số này ước tính đến 12/2005 là 8,15 triệu người (tăng gần gấp 3 lần so với
năm 1995). Trong số đó đã giải quyết cho khoảng 2 triệu người hưởng chế độ hưu và
trợ cấp BHXH một lần. Đặc biệt việc mở rộng đối tượng tham gia BHXH trong thời
gian qua chủ yếu thuộc khu vực kinh tế ngoài quốc doanh.
- Về số người tham gia BHYT: Những năm qua, ngoài số tham gia BHYT bắt
buộc theo quy định, BHXH Việt Nam đã triển khai nhiều biện pháp thực hiện BHYT
tự nguyện cho đông đảo các đối tượng như: Học sinh, sinh viên, hội viên hội đoàn thể,
thân nhân những người làm công hưởng lương và hộ gia đình ở nông thôn. Với sự cố
gắng, nỗ lực của toàn ngành, số người tham gia đã tăng nhanh qua các năm. Nếu năm
2002, năm BHYT chuyển sang BHXH Việt Nam mới có trên 12 triệu người tham gia
thì năm 2005 con số này là 21,5 triệu người, tăng 79,1%, trong đó có 7,5 triệu người là
đối tượng tham gia tự nguyện.
Với số lao động tham gia ngày càng tăng, nên số thu vào quỹ BHXH cũng tăng
lên nhanh chóng. Từ năm 1995 đến nay, quỹ BHXH đã thu được trên 74 nghìn tỷ
đồng. Riêng năm 2005 dự kiến thu đạt gần 17 nghìn tỷ đồng, tăng gấp 20,5 lần so với
năm 1995.
Nhìn chung, công tác thu, nộp BHXH, BHYT những năm qua đã dần đi vào nề
nếp, ý thức chấp hành của chủ sử dụng lao động và của người lao động đã có những
thay đổi đáng kể. Tuy nhiên cũng còn những khó khăn, hạn chế, trong đó chủ yếu tập
trung vào.
Việc mở rộng đối tượng tham gia BHXH theo Nghị định số 01/2003/NĐ-CP
ngày 9/1/2003 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung Nghị định 12/CP ngày 16/1/1995
ban hành Điều lệ BHXH vẫn gặp nhiều khó khăn vì phần lớn các doanh nghiệp sử
dụng dưới 10 lao động vẫn né tránh, chưa tham gia BHXH cho người lao động, trong
khi đó chế tài xử lý các vi phạm chính sách BHXH chưa cụ thể và chưa đủ mạnh để
ngăn chặn các vi phạm.
Trong công tác khám, chữa bệnh, ngoài việc ứng tiền trước hàng quý và đảm bảo
thanh toán đầy đủ, kịp thời cho các cơ sở y tế khám chữa bệnh cho người có thẻ
BHYT; BHXH Việt Nam còn chủ động đề xuất với Bộ Y tế ban hành một số văn bản
như: Tăng quỹ khám, chữa bệnh nội trú; bổ sung thêm danh mục các loại vật tư tiêu
48
hao y tế và một số dịch vụ kỹ thuật cao trong điều trị cho người bệnh vào danh mục
được quỹ BHXH thanh toán. Những cố gắng trên của cơ quan BHXH đã góp phần giải
quyết một phần khó khăn, vướng mắc trong công tác khám, chữa bệnh cho người tham
gia BHYT.
Trong 11 năm qua, BHXH Việt Nam đã thực hiện chi lương hưu và các chế độ
trợ cấp cho hàng triệu đối tượng hưởng BHXH, BHYT với tổng số tiền trên 101 nghìn
tỷ đồng; bảo đảm an toàn không để xảy ra mất mát, tham ô thâm hụt quỹ. Riêng năm
2005 ước chi 22.792 tỷ đồng, trong đó chi từ nguồn Ngân sách Nhà nước 11.181 tỷ
đồng, từ quỹ BHXH 11.611 tỷ đồng.
Tóm lại, việc thực hiện chế độ, chính sách BHXH, BHYT của Đảng và Nhà nước
thời gian qua, nhất là từ sau khi có Quyết định của Thủ tướng Chính phủ chuyển
BHYT sang BHXH Việt Nam đã đi vào nề nếp, ngày càng hiệu quả và mang một ý
nghĩa quan trọng:
Thứ nhất, việc thực hiện thống nhất chính sách BHXH, BHYT đối với cán bộ,
công chức, quân nhân và người lao động trong mọi thành phần kinh tế đã tạo lập sự
bình đẳng, công bằng giữa mọi loại hình lao động của Nhà nước Cộng hòa xã hội chủ
nghĩa Việt Nam về nghĩa vụ và quyền lợi BHXH, BHYT; góp phần xây dựng xã hội
công bằng, dân chủ, văn minh.
Thứ hai, đã tạo môi trường lành mạnh, thống nhất cho mọi loại hình lao động
trong xã hội có thể di chuyển nơi làm việc từ cơ quan, đơn vị này sang các doanh
nghiệp cơ sở khác trong mọi thành phần kinh tế mà không ảnh hưởng đến quyền được
bảo vệ của Nhà nước và xã hội về BHXH, BHYT; góp phần tích cực vào việc phát
triển nhiều thành phần kinh tế của đất nước.
Thứ ba, xóa bỏ được sự phân biệt về chế độ BHXH, BHYT trước đây; giữa
những người thuộc biên chế Nhà nước, tạo lập quyền tự do lựa chọn nơi làm việc theo
khả năng và nguyện vọng của công dân.
Thứ tư, đã chuyển đổi nhận thức về BHXH, BHYT từ chỗ là chính sách xã hội do
Ngân sách Nhà nước bao cấp sang thực hiện chính sách BHXH, BHYT tự hạch toán
do quỹ BHXH bảo đảm. BHXH, BHYT không chỉ thuần túy là chính sách xã hội mà
còn tham gia tích cực vào sự phát triển nền kinh tế của đất nước thông qua việc sử
dụng quỹ BHXH để đầu tư.
Thứ năm, những thành tích trong thời gian qua là cơ sở thực tiễn và lý luận vững
chắc để thực hiện xã hội hóa về BHXH và BHYT, tạo tiền đề quan trọng để đạt được
mục tiêu của Đảng và Nhà nước là tiến tới thực hiện BHXH cho mọi người lao động
và BHYT toàn dân.
Tuy nhiên cũng có một số ý kiến cho rằng đóng bao nhiêu phải được hưởng bấy
nhiêu; về lý thuyết ý kiến này không phải là không có cơ sở, tuy nhiên nếu xét về bản
chất của chính sách BHXH là đóng - hưởng, lấy số đông bù số ít chia sẻ rủi ro thì ta
49
phải hiểu rộng hơn.
Ví dụ: Hiện nay quỹ BHXH phải chi ra khoảng 60 triệu đồng/năm cho bệnh nhân
chạy thận nhân tạo; để có số tiền này phải có ít nhất 166 người với mức lương bình
quân 1 triệu đồng/tháng đóng đủ BHYT trong một năm (30.000 đồng/tháng/người x 12
tháng =360.000 đồng) mới đủ chi cho một bệnh nhân chạy thận nhân tạo; đấy là chưa
nói đến hiện nay quyền lợi của người tham gia BHYT đã được mở rộng đáng kể (trước
đây người đóng BHYT tự nguyện bình quân 50.000 đồng/người/năm chỉ được thanh
toán tối đa 20 triệu đồng/năm nếu chạy thận nhân tạo, nay cũng được thanh toán 100%
như các đối tượng đóng BHYT bắt buộc...).
Chiến lược phát triển của ngành BHXH, BHYT trong thời gian tới
Căn cứ vào các mục tiêu thuộc lĩnh vực BHXH, BHYT của Đảng và Nhà nước
trong thời kỳ đổi mới, vào kết quả hoạt động của BHXH Việt Nam trong thời gian qua
và ý kiến đóng góp của các Bộ liên quan, Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam đã có tờ
trình đề nghị Thủ tướng Chính phủ phê duyệt chiến lược phát triển ngành BHXH đến
năm 2010, trong đó tập trung vào nội dung chủ yếu sau:
Về mục tiêu:
Mọi hoạt động của ngành BHXH đều phải phấn đấu đạt được mục tiêu mà Đại
hội Đảng toàn quốc lần thứ IX đã đề ra là: "Từng bước mở rộng vững chắc hệ thống
bảo hiểm và an sinh xã hội. Tiến tới áp dụng chế độ bảo hiểm cho mọi người lao động,
mọi tầng lớp nhân dân" và: "Đổi mới cơ chế, chính sách viện phí, tiến tới BHYT toàn
dân".
Tăng nhanh nguồn thu của quỹ BHXH từ sự đóng góp của các bên tham gia
BHXH, BHYT, thực hiện chi đúng, chi đủ và kịp thời, giảm dần nguồn chi từ Ngân
sách Nhà nước, đảm bảo cân đối quỹ lâu dài, đồng thời góp phần phát triển kinh tế - xã
hội của đất nước.
Về những giải pháp chủ yếu:
Để đạt được các mục tiêu trên, BHXH Việt Nam triển khai các giải pháp chủ yêu
sau:
- Đẩy mạnh công tác thông tin tuyên truyền về chế độ chính sách BHXH, BHYT,
đây là giải pháp quan trọng nhằm làm cho mọi người dân hiểu được bản chất cũng như
nguyên tắc hoạt động của BHXH, BHYT là đóng - hưởng, cộng đồng chia sẻ rủi ro;
làm rõ bản chất của BHXH, BHYT, quyền và nghĩa vụ cụ thể của người tham gia,
cũng có nghĩa là làm cho mọi người hiểu và phân biệt được sự giống và khác nhau
giữa BHXH, BHYT với các hình thức Bảo hiểm thương mại khác.
- Hoàn thiện hệ thống pháp luật về BHXH, BHYT, đặc biệt là sớm thông qua
Luật BHXH. Hiện nay có quá nhiều văn bản quy phạm pháp luật điều chỉnh lĩnh vực
BHXH, BHYT, trong đó không ít vàn bản chưa sát thực tiễn, tính khả thi thấp, nội
50
dung chồng chéo lại thường xuyên sửa đổi bổ sung, gây khó khăn trong việc thực hiện
chế độ chính sách. Các chế độ chính sách đã ban hành, nhất là mức đóng và mức
hưởng, tuổi nghỉ hưu vẫn còn tiềm ẩn nhiều khả năng mất cân đối thu - chi quỹ BHXH
trong nhiều năm tới. Vì vậy luật BHXH được thông qua phải khắc phục được các hạn
chế trên.
- Sử dụng hệ thống công nghệ thông tin hiện đại để quản lý các hoạt động của
ngành. Với đặc thù là một ngành mà mọi hoạt động đều liên quan trực tiếp đến quyền
và nghĩa vụ tài chính đến hàng chục triệu người tham gia, vì vậy nếu không áp dụng
mạnh mẽ công nghệ thông tin vào quản lý thì khó có thể hoàn thành được chức năng,
nhiệm vụ ngày càng tăng của ngành trong tình hình mới. Với thực tế này, ngành
BHXH đã được Chính phủ phê duyệt Đề án công nghệ thông tin của ngành với 2 giai
đoạn: Giai đoạn một từ 2000 đến 2005 là giai đoạn xây dựng cơ sở vật chất kỹ thuật và
kho dữ liệu cho toàn ngành, về cơ bản ngành đã hoàn thành giai đoạn này; giai đoạn
hai từ 2006 - 2010 với nhiệm vụ chủ yếu là hoàn thiện, nâng cấp và vận hành có hiệu
quả hệ thống công nghệ thông tin của ngành trong việc thực hiện các chức năng,
nhiệm vụ được đảng và Nhà nước giao.
- Nâng cao năng lực quản lý và thực thi của toàn ngành; đẩy mạnh cải cách hành
chính, chuyển nhanh tác phong làm việc từ hành chính quan liêu sang tác phong phục
vụ. Tăng cường đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ để đảm bảo cán bộ, công chức của
ngành có trình độ chính trị vững vàng, nghiệp vụ chuyên sâu; có tinh thần thái độ tận
tụy, thương yêu đối tượng.
Hơn mười năm thực hiện chính sách BHXH, BHYT theo cơ chế mới, bằng hoạt
động thực tiễn và những kết quả đạt được trên tất cả các mặt công tác, hệ thống BHXH
Việt Nam đã góp phần khẳng định tính đúng đắn, hiệu quả của việc đổi mới chính sách
BHXH, BHYT của Đảng, Nhà nước trong nền kinh tế thị trường định hướng xã hội
chủ nghĩa và mô hình tổ chức thực hiện chính sách BHXH, BHYT như hiện nay là phù
hợp với tiến trình cải cách tổ chức bộ máy của Chính phủ.
4. Giới thiệu một số phương thức thanh toán BHYT
- Thanh toán bồi hoàn: Cơ quan BHYT sẽ thanh toán bồi hoàn lại chi phí đã chi
cho người có được bảo hiểm dựa theo yêu cầu thanh toán của người được bảo hiểm.
Người tham gia bảo hiểm phải tự thanh toán chi phí KCB, sau đó gửi yêu cầu bảo
hiểm cùng với các chứng từ thanh toán đến cho cơ quan BHYT.
- Khoán quĩ/khoán ngân sách theo đầu người: Cơ quan BHYT sẽ chuyển cho cơ
sở cung cấp dịch vụ KCB một lượng quĩ nhất định, được xác định dựa theo chi phí
trung bình cho một người tham gia BHYT một năm và số đầu thẻ đăng ký KCB tại cơ
sở dịch vụ đó.
- Thanh toán thực chi theo phí dịch vụ: Cơ quan BHYT thanh toán cho cơ sở
cung cấp dịch vụ dựa theo số lượng thực tế của những dịch vụ đã được cung cấp theo
51
mức giá đã thoả thuận trước.
- Thanh toán bình quân: Theo thoả thuận giữa người cung cấp và cơ quan BHYT,
người cung cấp được thanh toán một số lượng tiền cố định, bình quân cho một đợt
điều trị của bệnh nhân BHYT. Mức bình quân có thể được xác định cho mỗi đợt KCB.
- Trả lương cho thầy thuốc: Là phương thức thường được thanh toán trong điều
trị nội trú. BHYT trả lương hàng tháng hoặc hàng năm cho các thầy thuốc theo một
mức lương cố định, không liên quan đến khối lượng công việc hay dịch vụ đã cung
cấp.
- Thanh toán theo nhóm bệnh được chẩn đoán: BHYT thanh toán cho người cung
cấp dịch vụ số tiền không phụ thuộc vào chi phí thực tế của người bệnh được điều trị
mà dựa theo chẩn đoán bệnh của người đó. Cơ quan BHYT và người cung cấp dịch vụ
y tế phải thoả thuận với nhau một danh sách các bệnh theo chẩn đoán và tương ứng
mỗi loại bệnh là một mức chi phí được thoả thuận.
- Thanh toán ngân sách trọn gói: Tổng tối đa ngân sách hoạt động của cơ sở cung
cấp dịch vụ y tế được qui định trước nhằm hạn chế gia tăng chi tiêu nhưng vẫn cho
phép người quản lý được quyền linh hoạt trong sử dụng và phân bổ ngân sách trong
phạm vi đã định. Đầu mỗi kỳ ngân sách, người cung cấp dịch vụ đàm phán với cơ
quan quản lý ngân sách về mức ngân sách cho cả năm và phải chịu trách nhiệm phục
vụ cho một số lượng người đăng ký KCB nhất định tại cơ sở của họ.
5. Tỷ lệ bao phủ BHYT
Tỷ lệ bao phủ BHYT là tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm trên tổng số dân. Trong
điều kiện lý tưởng, BHYT có thể bao phủ toàn bộ dân số. Lựa chọn độ bao phủ và
nhóm đích phụ thuộc vào nhiều khía cạnh:
- Mục đích chính trị: BHYT đôi khi bỏ một số nhóm dân cư này và cho phép
nhóm khác tham gia. Ví dụ: Những người có thu nhập cao không được tham gia
BHXH về y tế mà phải tự mua BHYT tư nhân cho mình thông qua qui tiết kiệm y tế
hoặc mua BHYT tư nhân.
- Khía cạnh kỹ thuật: Nếu mục tiêu của BHYT là để tăng tiếp cận của nhóm
người dễ bị tổn thương (người già, trẻ em, người có thu nhập thấp) thì phải có cơ chế
để người có nguy cơ thấp (trẻ, khoẻ, có thu nhập cao) tham gia nhằm tăng tính chia sẻ
rủi ro và chi phí giữa các nhóm "nguy cơ cao" và nhóm "nguy cơ thấp".
- Ảnh hưởng của bao phủ đến công bằng.
- Tính khả thi.
- Tính chất tự nguyện hay bắt buộc.
TỰ LƯƠNG GIÁ