M U S 41Ẫ Ố
(ban hành kèm theo Quy t đ nh s 1131/2008/QĐ-TTCP ngày 18 tháng 6 năm 2008 c a T ng thanh tra)ế ị ố ủ ổ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
--------------
………., ngày ……. tháng …….. năm ……………
GI Y Y QUY N KHI U N IẤ Ủ Ề Ế Ạ
H và tên ng i y quy n: ọ ườ ủ ề ...................................................................................................................... (1)
Đ a ch : ị ỉ ...................................................................................................................................................... (2)
S CMND: …………………………………………………… C p ngày ….. tháng ………. năm ố ấ .............
N i c p: ơ ấ .........................................................................................................................................................
H và tên ng i đ c y quy n ọ ườ ượ ủ ề ...................................................................................................................
Đ a ch : ị ỉ ...........................................................................................................................................................
S CMND: …………………………………………………… C p ngày ….. tháng ………. năm ố ấ .............
N i c p: ơ ấ .........................................................................................................................................................
N i dung y quy n: ộ ủ ề ................................................................................................................................. (3)
Trong quá trình gi i quy t khi u n i, ng i đ c y quy n có trách nhi m th c hi n đúng n i dung yả ế ế ạ ườ ượ ủ ề ệ ự ệ ộ ủ
quy n.ề
Xác nh n c a UBNDậ ủ
xã, ph ng, th tr n n iườ ị ấ ơ
ng i y quy n c trúườ ủ ề ư
(Ký, ghi rõ h tên và đóng d u)ọ ấ
NG I Y QUY NƯỜ Ủ Ề
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
(1) N u ng i y quy n là ng i đ i di n cho c quan, t ch c y quy n cho ng i khác đ khi u n i thìế ườ ủ ề ườ ạ ệ ơ ổ ứ ủ ề ườ ể ế ạ
ph i ghi rõ ch c v c a ng i y quy n.ả ứ ụ ủ ườ ủ ề
(2) N i ng i y quy n khi u n i c trú, tr ng h p là c quan, t ch c y quy n thì ph i ghi rõ đ a ch c aơ ườ ủ ề ế ạ ư ườ ợ ơ ổ ứ ủ ề ả ị ỉ ủ
c quan, t ch c đó.ơ ổ ứ
(3) y quy n toàn b đ khi u n i hay y quy n m t s n i dung (Tr ng h p y quy n m t s n i dung thìỦ ề ộ ể ế ạ ủ ề ộ ố ộ ườ ợ ủ ề ộ ố ộ
ph i ghi rõ n i dung y quy n).ả ộ ủ ề