C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
GI Y Y QUY N NH N B NG T T NGHI PẤ Ủ Ề Ậ Ằ Ố Ệ
Kính g i: Tr ng………………………………………………………………ử ườ
Em tên là …………...sinh ngày……..………t i........…………………………ạ
H c sinh l p…...........................................……………………………………ọ ớ
Khóa………….……….Năm t t nghi p…….....................................................ố ệ
CMND s ………….do CA t nh…………….c p ngày…………………………ố ỉ ấ
Vì lý do:…………………………………………………………………………
Do không tr c ti p t i nh n b ng t t nghi p đc, em g i CMND/CCCD và gi y y quy n ự ế ớ ậ ằ ố ệ ượ ử ấ ủ ề
cho:
Ông (bà)…………… ……..sinh ngày…………..t i…………………………..ạ
CMND s ………………..do CA t nh……….c p ngày……………………….ố ỉ ấ
đn làm th t c nh n thay em.ế ủ ụ ậ
Em xin ch u hoàn toàn trách nhi m v vi c này.ị ệ ề ệ
…….ngày….tháng….năm…
Ng i đc y quy nườ ượ ủ ề
(ký, vi t đ h tên)ế ủ ọ
Xác nh n c a c quan (ho c đaậ ủ ơ ặ ị
ph ng) ng i y quy nươ ườ ủ ề
Ng i y quy nườ ủ ề
(ký, vi t đ h tên)ế ủ ọ
Xét duy t c a Phòng Đào t oệ ủ ạ