C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
----------------
BIÊN B N Y QUY NẢ Ủ Ề
Hôm nay, ngày ... tháng ... năm ..., t i ...ạ
Chúng tôi g m có:ồ
1. Bên y quy n:ủ ề G m các ông (bà) có tên sau đây:ồ
TT H và tênọN i c trúơ ư CMND/H chi uộ ế M i quan h v iố ệ ớ
ng i có côngườ
SốNgày c pấN i c pơ ấ
1
2
…
2. Bên đc y quy n:ượ ủ ề
H và tên: ………………………………………………………………………...……….. ọ
Sinh ngày ...... tháng …... năm ……………….. Nam/N : ………………….……………ữ
Trú quán: …………………………………………………………………………………..
CMND/H chi u s : ……………… Ngày c p: …….……N i c p: …………………….ộ ế ố ấ ơ ấ
3. N i dung y quy n (*):ộ ủ ề
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Xác nh n c a UBND xãậ ủ
(ph ng)…..ườ
Bên y quy nủ ề
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
Bên đc y quy nượ ủ ề
(Ký, ghi rõ h và tên)ọ
Ghi chú:
(*) Ghi rõ n i dung y quy n, ví d : y quy n th cúng li t sĩ, y quy n nh n tr c p m tộ ủ ề ụ ủ ề ờ ệ ủ ề ậ ợ ấ ộ
l n đi v i thân nhân c a ng i ho t đng cách m ng tr c ngày 01 tháng 01 năm 1945...ầ ố ớ ủ ườ ạ ộ ạ ướ
Tr ng h p y quy n nh n tr c p hàng tháng thì ph i ghi rõ th i h n y quy n t ngày ...ườ ợ ủ ề ậ ợ ấ ả ờ ạ ủ ề ừ
tháng ... năm ... đn ngày ... tháng ... năm ... nh ng không quá th i h n quy đnh t i Đi u 42ế ư ờ ạ ị ạ ề
c a Thông t này.ủ ư